1 Катедра по медицина, Катедра по ендокринология, Военномедицински център в Сан Антонио, 3551 Роджър Брук Драйв, JBSA Форт Сам Хюстън, Сан Антонио, Тексас 78234, САЩ

надбъбречната

2 Отделение по патология, Военномедицински център в Сан Антонио, 3551 Роджър Брук Драйв, JBSA Форт Сам Хюстън, Сан Антонио, Тексас 78234, САЩ

Резюме

1. Въведение

Феохромоцитомите са редки невроендокринни тумори, които възникват от симпатиковата адреномедуларна хромафинова тъкан. Презентациите са променливи в зависимост от количеството секреция на катехоламин. Класически пациентите имат неспецифична триада на сърцебиене, главоболие и/или изпотяване, въпреки че последните проучвания установяват, че само 17% от пациентите с диагноза феохромоцитом се представят класически [1]. Друго проучване на Gruber et al. съобщава, че 61% от феохромоцитомите са асимптоматични и диагностицирани при случайни образи. Поради неспецифичното му представяне е необходимо високо ниво на подозрение за диагностициране на феохромоцитом и редки фенохромоцитоми, произвеждащи АСТН, могат да бъдат диагностично предизвикателство. Пациентите могат да се представят с тежък синдром на Кушинг (CS), резистентна хипертония, захарен диабет и хипокалиемия. Поради голямото разпространение на затлъстяването, метаболитния синдром, захарния диабет и хипертонията и потенциално фините физически находки, свързани с излишъка на кортизол, само диагнозата CS може да бъде предизвикателна. Тук докладваме как секретиращият АСТН феохромоцитом, който е рядкост, може да причини забавяне на диагностиката и лечението.

2. Представяне на казус



Пациентът е диагностициран с АСТН-продуциращ феохромоцитом и поради липсата на адекватност на PET, има по-малко безпокойство за метастази на рак на дебелото черво. Доксазозин и диета с високо съдържание на сол са започнати преди да се подложи на неусложнена лапароскопска дясна адреналектомия през май 2019 г. Патологията потвърждава феохромоцитома с нисък митотичен индекс и положителен за синаптофизин и хромогранин. Имунохистохимичното оцветяване потвърждава извънматочна хиперсекреция на ACTH (Фигури 3 (а) и 3 (б)).

Нейните горещи вълни, хипертония и диабет значително се подобряват след операция и тя вече не се нуждае от доксазозин или инсулин. Повторните лабораторни тестове показват нормализиране на нейния кортизол върху DST (кортизол 0,4 mcg/dL, дексаметазон 240 ng/dL), нормален ACTH (42 pg/ml), нормални нива на метанефрин (35 pg/ml) и само леко повишени нива на норметанефрин ( 189 pg/ml), считана за нормална за нейната възраст и анамнеза за есенциална хипертония.

3. Дискусия

Феохромоцитомите, макар и редки, стават все по-чести поради случайно откриване на КТ. Gruber et al. установи, че случайни феохромоцитоми обикновено се откриват при по-възрастни пациенти, с по-малко симптоми и с по-малка степен на повишаване на урината и серумните метанефрини в сравнение с тези, диагностицирани въз основа на симптомите. Установено е също така, че откритите феохромоцитоми изискват по-малко кумулативен феноксибензамин в сравнение с тези със симптоми [2].

Феохромоцитомът на тази пациентка първоначално беше идентифициран като инциденталом при множество CT сканирания за наблюдение на нейния рак на дебелото черво. Нейните симптоми на влошаване на хипертонията и нощно изпотяване не са класическото представяне на триадата за феохромоцитом, което може да се дължи на наличието само на умерена секреция на катехоламин. Имаше и загриженост за субклиничния синдром на Кушинг, основан на нейния непотиснат кортизол на DST и повишените нива на слюнчения кортизол късно през нощта.

Феохромоцитомите, продуциращи ACTH, рядко се диагностицират, обхващайки приблизително 5% от случаите на синдром на извънматочна ACTH, с по-малко от 100 докладвани случая [3]. По-често се среща при жени и едностранно. Пациентите обикновено се представят с тежък CS със захарен диабет и значителна хипокалиемия и по-малко вероятно са с излишък от катехоламин [4]. Понякога диагнозата може да бъде предизвикателна, тъй като симптомите са неспецифични, въпреки че обикновено се проявяват по-малко коварно от класическия синдром на Кушинг. Представянето на нашата пациентка беше по-коварно, без клинични симптоми или признаци на синдром на Cushing или хипокалиемия, което би предполагало вторична причина за нейната хипертония и захарен диабет. Хипертонията и периодичното изпотяване или горещи вълни бяха единствените й симптоми за излишък на катехоламин.

Пациентите с ектопичен ACTH синдром могат да се представят и с променлив ACTH, вариращи от нормални нива, както се наблюдава при нашия пациент, до над 200 pg/ml [3, 5]. Въпреки че нейният предоперативен ACTH беше в нормални граници, това беше неподходящо в условията на нейния хиперкортизолизъм. Повторението на ACTH следоперативно е леко подобрено и подходящо за запазена ос хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза. Тъй като вече има диагноза за десен феохромоцитом, решението за подлагане на адреналектомия е взето преди по-нататъшна обработка за хиперкортизолизъм. Нормалното следоперативно потискане на кортизола и положителното ACTH оцветяване на тумора потвърждават, че нейният феохромоцитом е извънматочният източник. Ако се наложи по-нататъшна обработка, например, ако оцветяването с АСТН е отрицателно, туморът можеше да бъде оцветен за CRH, за да се оцени извънматочната секреция. Освен това тест за стимулиране на DST или CRH с висока доза може да помогне за разграничаването на хипофизата от извънматочния източник. Отчита се, че DST с висока доза има точност само 76,5%, тъй като 20–30% от ектопичните ACTH-продуциращи тумори имат функциониращи глюкокортикоидни рецептори, които все още могат да потискат производството на ACTH [4].

Важно е да се лекува излишъкът от катехоламини и кортизол преди операцията при феохромоцитоми, продуциращи АСТН. Пациентите обикновено се лекуват с алфа блокер в допълнение към други антихипертензивни средства за контрол на хипертонията. В случай на хиперкортизолизъм, лечението зависи от тежестта и може да включва метирапон и/или кетоконазол за директно предотвратяване на по-нататъшното производство на кортизол, добавки с калий за коригиране на хипокалиемия и инсулин за контрол на хипергликемия. Медицинските терапии обикновено се съкращават и се прекратяват след адреналектомия. Пациентите с едностранна адреналектомия обикновено все още се нуждаят от кратък курс на стероиди [3]. Тъй като нашият пациент не е имал явен синдром на Кушинг, предоперативният кетоконазол не се счита за необходим.

За разлика от други ектопични ACTH-продуциращи тумори, феохромоцитомите обикновено са доброкачествени и се излекуват след едностранна адреналектомия. Много други тумори, които са свързани с извънматочна продукция на АСТН, обикновено са метастатични по време на диагнозата и може да се наложи палиативна двустранна адреналектомия [5, 6].

Съкращения

АКТХ:Адренокортикотрофен хормон
CS:Синдром на Кушинг
DST:Тест за потискане на дексаметазон
CRH:Кортикотропин-освобождаващ хормон.

Разкриване

Възгледите, изразени тук, са на авторите и не отразяват официалната политика или позиция на Медицинския център на армията Брук, медицинския отдел на армията на САЩ, кабинета на генералния хирург на американската армия, департамента на армията, отдела на ВВС, или Министерството на отбраната или правителството на САЩ.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Препратки

  1. H. Falhammar, M. Kjellman и J. Calissendorff, „Първоначално клинично представяне и спектър на феохромоцитома: проучване на 94 случая от един център“, Ендокринни връзки, об. 7, бр. 1, стр. 186–192, 2018. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. L. M. Gruber, R. P. Hartman, G. B. Thompson et al., „Характеристиките и поведението на феохромоцитома се различават в зависимост от метода на откриване“ Списанието за клинична ендокринология и метаболизъм, об. 104, бр. 5, стр. 1386–1393, 2019. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  3. J. N. Gabi, M. M. Milhem, Y. E. Tovar, E. S. Karem, A. Y. Gabi и R. A. Khthir, „Синдром на силен кушинг поради феохромоцитом, продуциращ ACTH: представяне на случай и преглед на литературата“, Вестник на ендокринното общество, об. 2, бр. 7, стр. 621–630, 2018. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  4. M. F. Nijhoff, O. M. Dekkers, L. J. Vleming, J. W. A. ​​Smit, J. A. Romijn и A. M. Pereira, „ACTH-продуциращ феохромоцитом: клинични съображения и кратък преглед на литературата“ Европейско списание по вътрешни болести, об. 20, бр. 7, стр. 682–685, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. L. R. Salgado, M. C. B. V. Fragoso, M. Knoepfelmacher et al., „Ектопичен ACTH синдром: нашият опит с 25 случая“, Европейско списание за ендокринология, об. 155, бр. 5, стр. 725–733, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. H. Chen, J. L. Doppman, G. P. Chrousos, J. A. Norton, L. K. Nieman и R. Udelsman, “Адренокортикотропни хормон-секретиращи феохромоцитоми: изключение от правилото,” Хирургия, об. 118, бр. 6, стр. 988–995, 1995. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar