Представен е нов алгоритъм, който може да се използва от здравните специалисти при оценката и лечението на затлъстяването.

алгоритъм

Източник на данни и избор: След търсене по MEDLINE бяха оценени пет приети алгоритми за затлъстяване.
Резултати: Нов алгоритъм, който предоставя насоки за диагностика и лечение на затлъстяването, включително индикациите за фармацевтично и хирургично лечение.
Заключения: Този алгоритъм може да помогне при планирането на индивидуална грижа за пациента и при установяване на изискванията за лечение на затлъстяването в Британска Колумбия.

Когато търсенето на литература разкри липсата на задълбочен и полезен алгоритъм за диагностика и лечение на затлъстяването, авторите създадоха свой собствен и го представиха тук.

Затлъстяването се отнася до излишък от обща телесна мазнина. Затлъстяването, особено излишната мастна тъкан в корема, увеличава риска от развитие на множество съпътстващи заболявания, включително атеросклероза, захарен диабет тип II, хипертония, хиперлипидемия и много други животозастрашаващи и скъпи разстройства. Въпреки разпространението на затлъстяването в световен мащаб обаче няма международно признат алгоритъм за лечението му. Липсата на общ алгоритъм за лечение на затлъстяване води до индивидуализирана терапия, която може да се основава повече на конкретните мнения на лекар, клиницист или клиника за затлъстяване, отколкото на доказателства. Използвайки основните шаблони в литературата като шаблон, ние изведохме изчерпателен алгоритъм за затлъстяване за Британска Колумбия, който описва предложен диагноза и протокол за лечение на затлъстяването.

Проведено е търсене MEDLINE в алгоритми за затлъстяване; петте, които бяха открити, бяха оценени по следните критерии: дали включват дискусии за лечение, диагноза, рискови фактори, диета, упражнения, поведенческо лечение, фармацевтично лечение и хирургия.

Въз основа на тези алгоритми и данни от литературата е разработен нов, по-изчерпателен алгоритъм.

Резултати от търсенето на литература

Търсенето на литература MEDLINE разкри следните алгоритми за затлъстяване:

• Мрежата на шотландските междууниверситетски насоки (SIGN) е създадена, за да идентифицира степента на епидемията от затлъстяване в Шотландия. [1] Той подчертава, че хората трябва да носят отговорност за определянето на затлъстяването като проблем и да търсят лечение от общопрактикуващ лекар. Тези насоки обаче нямат специфичност по отношение на последващи процедури и поддържане на загуба на тегло.

• Шведското проучване на затлъстяването (SOS) е продължаващо интервенционно проучване с цел набиране на 7 000 до 10 000 субекта. [2] Основната цел на проучването е да се сравнят конвенционалните методи на лечение на затлъстяване спрямо хирургическа намеса.

• Националният здравен институт в САЩ (NIH) публикува първите американски насоки за идентифициране, оценка и лечение на затлъстяването и съпътстващите заболявания при възрастни през септември 1998 г. [3] Консервативните методи за постигане на загуба на тегло се наблягат на по-агресивните методи като операцията. Този алгоритъм не разглежда въпросите за медицинските състояния или лекарствата, които предразполагат към напълняване.

• „Shape Up America“ е насоката на САЩ за лечение на затлъстяването. [4] Насоките са написани за общопрактикуващия лекар като инструмент за диагностика на пациенти с наднормено тегло и затлъстяване и за предоставяне на възможности за лечение за тях. Предоставената информация е много обща. Тъй като предписаните протоколи за насоки и подкрепа са минимални, пациентът поема по-голямата част от отговорността за загубата на тегло.

• През 1998 г. Американската асоциация на клиничните ендокринолози публикува статия за превенцията, диагностиката и лечението на затлъстяването. [5] Модификацията на поведението е подчертана като ключов компонент за програма за отслабване, предоставена от редица специалисти, но ръководена от един лекар.

Алгоритъм за диагностика и лечение

Нашият алгоритъм за затлъстяване е представен на фигурата. Известно е, че затлъстяването е важен рисков фактор за различни заболявания. [6,7] Клиничното измерване, което най-често се използва за определяне на степента на затлъстяване, е индексът на телесна маса (ИТМ). [8] ИТМ се изчислява чрез разделяне на теглото на пациента в килограми на квадрата на височината на пациента в метри, като по този начин се нормализира теглото по височина. Важното е, че ИТМ не измерва каква част от теглото се дължи на мастната тъкан. Следователно клиницистът трябва да прегледа пациента, за да установи, че високият ИТМ не се дължи например на излишък от мускули или течности. ИТМ надеждно оценява риска от развитие на заболявания, причинени от затлъстяване. [9] Поради тази причина се появява като първата точка за вземане на решение в нашия алгоритъм. Алгоритъмът използва трите интервала на ИТМ, които съответстват на общоприетите стойности за нормално тегло, наднормено тегло и затлъстяване. [8] След това решението за разследване или лечение се преразглежда въз основа на други рискови фактори за заболеваемост и смъртност.

ИТМ от 20 до 24,9 се счита за нормално, така че не се предприемат действия, освен ако обиколката на талията не е над нормалната [10] (т.е. по-голяма от 88 cm при жените и по-голяма от 102 cm при мъжете). Ако ИТМ е между 25 и 29,9 и има два или повече рискови фактора (хипертония, диабет и дислипидемия), трябва да се предприемат допълнителни действия. Ако обиколката на талията им е повишена, пациентите с ИТМ от 25 до 29,9 може да се нуждаят от лечение, дори ако нямат рискови фактори. [11] Повишената обиколка на талията е независим рисков фактор за диабет тип II, дислипидемия, хипертония и сърдечно-съдови заболявания. [12-15]

Ако ИТМ е между 25 и 29,9 без рискови фактори и нормална обиколка на талията, практикуващият трябва да определи дали има анамнеза за ИТМ, по-голям или равен на 30. Ако наддаването на тегло е скоро, пациентът е по-вероятно да отговарят на общи насоки за диета, упражнения и управление на поведението. Ако проблемът е дългогодишен, препоръките за лечение зависят от степента на мотивация за отслабване. Дори ако ИТМ е по-голям от 30, при вземането на решения за лечение трябва да се има предвид мотивацията.

Ако пациентът очевидно не е готов за отслабване, трябва да се дадат общи консултации с цел поддържане на теглото. Съпътстващите заболявания, като хипертония или хиперлипидемия, трябва да бъдат лекувани, дори ако няма мотивация за отслабване. Ако пациентът е мотивиран да отслабне, екип, който може да се състои от лекар, диетолог, физиотерапевт и поведенчески терапевт, работи с пациента, за да изгради и изпълни план за отслабване и управление на рисковите фактори.

Първата цел в повечето случаи е 10% загуба на тегло спрямо изходното ниво за 6 месеца, което съответства на намаляване на ИТМ с 2 единици. [16] Ако целите за отслабване са постигнати за 6 месеца, трябва да се определят допълнителни цели. Ако се желае допълнителна загуба на тегло, работата с екипа продължава. Ако се отхвърлят платата за отслабване и всички други причини за наддаване на тегло, фармакологията може да помогне в плана за лечение. [17] Ако лекарствата помагат за отслабване през следващите 6 месеца и целите се постигнат, се започва поддържаща терапия и лечението продължава.

Ако целта за загуба на тегло не бъде постигната през първите 6 месеца, несъответствието и други фактори, които предразполагат към напълняване, трябва да бъдат изключени, преди фармакотерапията да бъде добавена към плана за лечение. Сред тези причини са медицинските състояния, описани в таблица 1, и някои лекарства, описани в таблица 2. Сред причините за рефрактерност към загуба на тегло, недиагностицирана или неадекватно лекувана депресия, прием на алкохол, хронична болка и лекарства (включително без рецепта лекарства като антихистамини) са най-честите лечими причини.

Ако фармакотерапията е неуспешна и ИТМ е по-голям от 40, трябва да се обмисли операция. [26] Таблица 3 показва критериите за хирургическа интервенция, използвани от Бариатричната хирургична клиника в болница Сейнт Пол. [26,27] Тези критерии са същите като тези, използвани в международен план, с изключение на това, че ограничаването на нашата възраст е 40 години, а не 50 години. Тази граница подобрява резултата и намалява степента на усложнения при бариатричната хирургия. Дългосрочното проследяване след операцията е от съществено значение.

Поддържащата терапия след успешна загуба на тегло и за тези, които не са били готови за отслабване, е решаващ процес през целия живот. В повечето случаи загубата на тегло е постигната многократно, но поддържането на теглото е неуспешно. Първата стъпка за поддържане на загуба на тегло е приемането от лекаря и пациента, че затлъстяването обикновено е хронично състояние, като хипертония и астма. Вероятността за поддържане на теглото се увеличава чрез периодична проверка на теглото с подсилване и насърчаване на необходимостта от постоянна промяна в диетата и упражненията.

Този алгоритъм за диагностика и лечение на затлъстяването може да помогне на лекаря при диагностицирането и лечението на затлъстяването и свързаните с него съпътстващи заболявания. Дори ако не се опитва или постига загуба на тегло, е показано поддържане на тегло и лечение на заболявания, дължащи се на затлъстяване. И накрая, дългосрочната терапия за насърчаване поддържането на теглото е необходима, защото затлъстяването е почти винаги хронично състояние.

Таблица 1. Медицински състояния, свързани с наддаване на тегло