Хроничният панкреатит има годишна честота от около един човек на 100 000 в Обединеното кралство и преобладаване 3/100 000. В умерените райони злоупотребата с алкохол представлява повечето случаи и засяга предимно мъже на възраст между 40-50 години. Няма еднакъв праг за алкохолна токсичност, но количеството и продължителността на консумацията на алкохол корелират с развитието на хроничен панкреатит. Съществуват обаче малко доказателства, че или видът алкохол, или начинът на консумация са важни. Интересното е, че въпреки общата етиология, съпътстващата цироза и хроничният панкреатит са редки.

черния

Етиология на хроничния панкреатит

Хранителни (тропическа Африка и Азия)

Обструкция на панкреатичния канал (обструктивен панкреатит) Остър панкреатит Панкреас дивизум

В някои тропически райони, най-вече Керала в Южна Индия, недохранването и поглъщането на големи количества корен от маниока са замесени в етиологията. Болестта засяга еднакво мъжете и жените, с честота до 50/1000 население.

Естествен курс

Хроничният панкреатит, предизвикан от алкохол, обикновено следва предвидим курс. В повечето случаи пациентът пие силно (150-200 mg алкохол/ден) повече от 10 години, преди да се развият симптомите. Първият остър пристъп обикновено следва епизод на преяждане и с течение на времето тези пристъпи могат да станат по-чести, докато болката стане по-упорита и силна. Калцификацията на панкреаса настъпва около 8-10 години след първото клинично представяне. Ендокринна и екзокринна дисфункция също могат да се развият през това време, което води до диабет и стеаторея. Има значителна заболеваемост и смъртност поради продължаващия алкохолизъм и други заболявания, свързани с лош жизнен стандарт (карцином на бронха, туберкулоза и самоубийство), а пациентите имат повишен риск от развитие на панкреатичен карцином. Като цяло, продължителността на живота на пациенти с напреднало заболяване обикновено се съкращава с 10-20 години.

Симптоми и признаци

Преобладаващият симптом е силна тъпа болка в епигастриума, излъчваща се към гърба, която може да бъде частично облекчена чрез накланяне напред. Болката често се свързва с гадене и повръщане, а епигастралната чувствителност е често срещана. Пациентите често избягват да се хранят, защото това предизвиква болка. Това води до тежка загуба на тегло, особено ако пациентите имат стеаторея.

Стеаторея се представя като бледи, хлабави, обидни изпражнения, които е трудно да се отмият и, когато са тежки, могат да причинят инконтиненция. Това се случва, когато над 90% от функциониращата екзокринна тъкан е унищожена, което води до ниска активност на панкреатичната липаза, малабсорбция на мазнини и прекомерни липиди в изпражненията.

Една трета от пациентите ще развият явен захарен диабет, който обикновено е лек. Кетоацидозата е рядка, но диабетът често е „чуплив“, като пациентите са склонни да развият хипогликемия поради липса на глюкагон. Хипогликемичната кома е често срещана причина за смърт при пациенти, които продължават да пият или са имали резекция на панкреаса.

Диагноза

Ранната диагностика на хроничния панкреатит обикновено е трудна. Няма надеждни биохимични маркери и ранните паренхимни и дуктални морфологични промени може да са трудни за откриване. Най-ранните признаци (копринени промени на страничните канали) обикновено се наблюдават при ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, но нормалният външен вид не изключва диагнозата. Тестовете за функцията на панкреаса са тромави и рядко се използват за потвърждаване на диагнозата. По този начин ранната диагноза често се прави чрез изключване въз основа на типични симптоми и анамнеза за злоупотреба с алкохол.

При пациенти с по-напреднало заболяване компютърната томография показва увеличен и неправилен панкреас, разширен главен панкреатичен канал, интрапанкреатични кисти и калцификация. Калцификацията може да бъде видима и при обикновени рентгенографии на корема. Класическите промени, наблюдавани при ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, са неправилна дилатация на панкреатичния канал със или без стриктури, интрапанкреатични камъни, пълнене на кисти и гладка стриктура на общия жлъчен канал.

Лечение

Лечението е фокусирано върху лечението на остри пристъпи на болка и в дългосрочен план контрол на болката и метаболитните усложнения на захарния диабет и малабсорбцията на мазнините. Важно е да убедите пациента да се въздържа напълно от алкохол. Екипният подход е от съществено значение за успешното дългосрочно управление на сложни случаи.

Екип за управление на сложни казуси

Лекар или хирург с интерес към хроничен панкреатит

Екип за хронична болка

Постоянната или практически постоянна болка е най-трудният аспект на управлението и често е неразрешима. Причината за болката е неизвестна. Като причина се препоръчва увреждане на свободните радикали и лечението с микроелементи антиоксиданти (селен, β каротин, метионин и витамини С и Е) води до ремисия при някои пациенти. Необходими са обаче допълнителни рандомизирани проучвания, за да се потвърди ефикасността на този подход. В по-късните етапи на болестта болката може да бъде причинена от повишено налягане на панкреаса в дуктала поради запушване или от фиброза, улавяща или увреждаща нервите, снабдяващи панкреаса.

Основата на лечението остава въздържането от алкохол, но това не винаги гарантира облекчение за пациенти с напреднало заболяване. Аналгетиците трябва да се предписват с повишено внимание, за да се предотврати наркотична зависимост, тъй като много пациенти имат пристрастяване. Нестероидните аналгетици са предпочитаното лечение, но повечето пациенти с продължаваща и неумолима болка в крайна сметка ще се нуждаят от орални наркотични аналгетици като тилидин, трамадол, морфин или меперидин. Все по-често се използват опиоидни пластири с бавно освобождаване (като фентанил). След достигане на този етап пациентите трябва да бъдат насочени към специализирана болнична клиника.

Използването на големи дози екстракт от панкреаса за инхибиране на панкреатичната секреция и намаляване на болката за съжаление не е оправдало очакванията. По същия начин блоковете на целиакия са разочароващи и остава да се види дали трансторакалната спланхницектомия с минимален достъп ще бъде ефективна.

Стеаторея

Steatorrhoea се лекува с заместители на панкреаса с цел контролиране на разхлабените изпражнения и увеличаване на теглото на пациента. Ензимните добавки на панкреаса бързо се инактивират под pH5, а най-полезните добавки са микросфери с ентерично покритие с висока концентрация, които предотвратяват дезактивирането в стомаха - например Креон или Панкреаза. Няколко пациенти също се нуждаят от антагонисти на Н2 рецептора или диетично ограничаване на мазнините.

Пациентите, които не наддават на тегло въпреки адекватната заместителна терапия на панкреаса и контрола на диабета, трябва да бъдат изследвани за съпътстващо злокачествено заболяване или туберкулоза.

Захарен диабет

Лечението на диабет се влияе от относителната рядкост на кетозата и ангиопатията и от опасностите от потенциално смъртоносна хипогликемия, предизвикана от инсулин при пациенти, които продължават да пият алкохол или са имали голяма резекция на панкреаса. Поради това е важно при тези пациенти да се лекува по-скоро, отколкото да се прекалява с диабет и те трябва да бъдат насочени към диабетолог, когато се развият ранните симптоми. Пероралните хипогликемични лекарства трябва да се използват възможно най-дълго. Основната резекция на панкреаса неизменно води до развитие на инсулинозависим диабет.

Ендоскопски процедури

Ендоскопските процедури за отстраняване на камъни в панкреатичния канал, със или без екстракорпорална литотрипсия и стентиране на стриктури, са полезни както като форма на лечение, така и за подпомагане на избора на пациенти, подходящи за хирургично дрениране на панкреатичния канал. Малко пациенти обаче са подходящи за тези процедури и те са достъпни само във високоспециализирани центрове.

Хирургия

Операцията трябва да се обмисля само след изчерпване на всички форми на консервативно лечение и когато е ясно, че пациентът е изложен на риск от пристрастяване към наркотици. Освен ако не са налице усложнения, решението за операция рядко е лесно, особено при пациенти, които вече са станали зависими от наркотични аналгетици.

Хирургичната стратегия се управлява до голяма степен от морфологичните промени в паренхимната и панкреатичната дуктална тъкан. Доколкото е възможно, трябва да се запази нормалната анатомия на горната част на стомашно-чревния тракт и панкреаса на панкреаса, за да се избегнат проблеми със захарен диабет и малабсорбция на мазнини. В момента предпочитаните операции са дуоденална запазване на резекция на главата на панкреаса (процедура на Бегер) и разширена странична панкреатикоеюностомия (процедура на Фрей). Понякога се изискват по-обширни резекции като панкреатодуоденектомия на Уипъл и тотална панкреатектомия. Резултатите от операцията са променливи; повечето серии отчитат благоприятен резултат в 60-70% от случаите на пет години, но ползите често не са устойчиви в дългосрочен план. Често е трудно да се определи дали неуспехите са свързани по хирургичен път или поради наркотична зависимост.

Усложнения на хроничния панкреатит

Псевдокисти

Панкреатичните псевдокисти са локализирани колекции от панкреатична течност в резултат на нарушаване на канала или ацинуса. Около 25% от пациентите с хроничен панкреатит ще развият псевдокиста. Псевдокистите при пациенти с хроничен панкреатит са по-малко спонтанни от тези, които се развиват след остър пристъп и пациентите ще се нуждаят от някаква форма на дренажна процедура. Обикновената аспирация, ръководена от ултразвук, рядко е успешна в дългосрочен план и повечето пациенти се нуждаят от вътрешен дренаж. Тънкостенните псевдокисти, изпъкнали в стомаха или дванадесетопръстника, могат да се дренират ендоскопски, като хирургичният дренаж е запазен за дебелостенни кисти и тези, които не са изпъкнали в червата при ендоскопия. Понякога разкъсването в перитонеалната кухина причинява тежък груб асцит или, чрез плевроперитонеални връзки, плеврален излив.

Повишената активност на амилазата в асцитната или плевралната течност (обикновено> 20 000 iu/l) потвърждава диагнозата. Пациентите трябва да получават интравенозно или йеюнално ентерално хранене за почивка на червата и свеждане до минимум на панкреатична стимулация, инфузия на соматостатин и многократна аспирация. Кистата се решава в 70% от случаите след две до три седмици. Постоянните течове изискват ендоскопско стентиране на панкреатичния канал или операция за дрениране на мястото на изтичане, ако е проксимално, или резекция, ако е дистално.

Билиарна стриктура

Стенозата на жлъчния канал, водеща до персистираща жълтеница (повече от няколко седмици), е необичайна и обикновено вторична за панкреатичната фиброза. Каналът трябва да се източи хирургично и това често се прави като част от операцията за свързана болка или дуоденална обструкция. Ендоскопското стентиране не е дългосрочно решение и е показано само за облекчаване на симптомите при високорискови случаи.

Гастродуоденална обструкция

Гастродуоденалната обструкция е рядка (1%) и обикновено се дължи на фиброза на панкреаса във втората част на дванадесетопръстника. Най-добре се лекува чрез гастроеюностомия.

Обобщаващи точки

В повечето области на света алкохолът е основната причина за хроничен панкреатит

Ранната диагноза често е трудна и разчита на подходяща клинична история и изображения

Спирането на приема на алкохол е от съществено значение за намаляване на пристъпите на болка, запазване на функцията на панкреаса и подпомагане на управлението на усложненията

Пациентите често се нуждаят от опиатни аналгетици и болката се управлява най-добре в мултидисциплинарна обстановка

Операцията трябва да бъде запазена за пациенти с неразрешима болка или с усложнения на хроничен панкреатит

Тромбоза на слезката вена

Венозна обструкция поради тромбоза на далачна вена (сегментарна или синистрална хипертония) може да причини спленомегалия и стомашни варици. Повечето тромби са асимптоматични, но представляват сериозен риск, ако се планира операция. Спленектомията е най-доброто лечение за симптоматични случаи.

Стомашно-чревно кървене

Стомашно-чревно кървене може да се дължи на стомашни варици, съпътстващо гастродуоденално заболяване или псевдоаневризми на далачната артерия, които се появяват заедно с псевдокисти. Ендоскопията е задължителна при тези пациенти. Псевдоаневризмите се лекуват най-добре чрез артериална емболизация или хирургично лигиране.

Допълнителна информация

Beckingham IJ, Krige JEJ, Bornman PC, Terblanche J. Ендоскопски дренаж на псевдокисти на панкреаса. Br J Surg 1997; 84: 1638-45

Eckhauser FE, Colletti LM, Elta GH, Knol JA. Хроничен панкреатит. В: Pitt HA, Carr-Locke DL, Ferrucci JT, eds. Хепатобилиарни и панкреатични заболявания. Екипният подход към управлението. Бостън: Литъл, Браун, 1995: 395-412

Misiewicz JJ, Pounder RE, Venables CW, eds. Хроничен панкреатит. В: Болести на червата и панкреаса. Oxford: Blackwell Science, 1994: 441-54