Свързани данни

Резюме

Бъбречните заболявания често се срещат от лекарите по първична помощ по време на ежедневните им посещения с пациенти. Честите бъбречни нарушения включват хипертония, протеинурия, камъни в бъбреците и хронично бъбречно заболяване. Въпреки разпространението им, много лекари може да не са запознати с диагнозата и първоначалното лечение на тези често срещани бъбречни нарушения. Ранното разпознаване и намеса са важни за забавянето на прогресията на хроничното бъбречно заболяване и предотвратяването на усложненията му. Основаните на доказателства перли в тази статия ще помогнат на лекарите от първичната медицинска помощ да избегнат често срещаните клопки при разпознаването и лечението на такива нарушения и ще насочат решението си да насочат своите пациенти към специалист.

ACEI = инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим; ARB = ангиотензин II рецепторен блокер; BUN = азот в урея в кръвта; ХБН = хронично бъбречно заболяване; GFR = скорост на гломерулна филтрация; LDL-C = липопротеинов холестерол с ниска плътност; НСПВС = нестероидно противовъзпалително лекарство

Хроничната бъбречна болест (ХБН) е широко разпространен проблем за общественото здраве със значителна заболеваемост и смъртност. Резултатите, свързани с ХБН, са прогресия до бъбречна недостатъчност, сърдечно-съдови заболявания и преждевременна смърт. Да се ​​научим да разпознаваме ХБН в най-ранния етап и да разбираме какви мерки да предприемем, за да предотвратим прогресията му и свързаните с него усложнения, са важни цели, разработени от инициативата „Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати“ (KDIGO). 1 Оценката на трудно лечимата хипертония и камъни в бъбреците са допълнителни умения, които лекарите от първичната помощ трябва да придобият. Основаните на доказателства перли в тази статия ще помогнат на лекарите от първичната медицинска помощ да разберат тези концепции и да избегнат често срещаните клопки при разпознаването и лечението на такива разстройства и да насочат решението си да насочат своите пациенти към специалист.

„Нормално“ ниво на серумен креатинин може да не е нормално.

Познайте лекарствата, които фалшиво повишават нивото на серумен креатинин.

В редица сценарии нивото на серумния креатинин може да се увеличи, без да отразява промяна в действителната GFR. Антибиотикът триметоприм-сулфаметоксазол и Н2-блокерът циметидин са 2 често използвани лекарства, които намаляват секрецията на креатинин. Това може да доведе до самоограничено и обратимо повишаване на нивото на серумния креатинин с около 0,4 до 0,5 mg/dL (в зависимост от изходното ниво на серумен креатинин). Фамотидинът и ранитидинът също могат да причинят увеличение, но в по-малка степен. Антибиотикът цефокситин може фалшиво да повиши нивото на серумния креатинин, като се намесва в колориметричния анализ, използван за измерване на серумните нива на креатинин. 3 И в двата случая азотът в уреята в кръвта (BUN) обикновено не се променя. Като такова, повишаването на нивото на креатинин предполага истинско намаляване на GFR само ако е придружено от съответно увеличение на нивата на BUN.

Пациентите с намалена GFR или протеинурия трябва да бъдат оценени, за да се определи причината; Положителните резултати от теста на урината с тест за протеин трябва да се проследяват с точково съотношение протеин към урина към креатинин.

Хроничното бъбречно заболяване се определя като бъбречна аномалия, която продължава повече от 3 месеца. Хората с нормален GFR могат да имат ХБН, ако имат постоянна протеинурия или хематурия от бъбречен произход. Въпреки трудността, свързана с точната оценка на почти нормалния GFR, повечето биха се съгласили, че постоянният GFR под 60 ml/min на 1,73 m 2 би означавал ХБН. Протеинурията първоначално се открива чрез изследване на урината, която отразява концентрацията на албумин в урината. Тъй като вариациите в потока и концентрацията на урина могат да повлияят на определянето на полуколичествената пръчка, се изисква количествена оценка на протеинурията.

ТАБЛИЦА.

Причини за ниско протеинурична ХБН a

нефролозите

При пациенти с ранна стадия на ХБН периодичната оценка и интервенция са подходящи, за да забавят прогресията на бъбречната болест и да избегнат нейните усложнения.

При пациенти с ХБН е наложително да се забави скоростта на прогресиране на заболяването. Нефротоксичните лекарства, като НСПВС, аминогликозидни антибиотици и радиоконтрастни средства, трябва да се използват с повишено внимание или да се избягват напълно. Системното кръвно налягане трябва да се следи често и да се контролира с целево кръвно налягане под 130/80 mm Hg. По-ниско кръвно налягане може да е желателно при пациенти с протеинурична ХБН. Периодично трябва да се получава съотношение на петна в урината към креатинин, като съотношението 1 или повече предполага по-висок риск от прогресия на ХБН.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) и блокерите на рецепторите на ангиотензин II (ARB) могат да забавят прогресията на ХБН, особено при пациенти с протеинурия. В допълнение към понижаването на системното кръвно налягане, ACEI и ARB намаляват и гломерулното капилярно кръвно налягане и филтрирането на протеини, което може да допринесе за техния благоприятен ефект при забавяне на прогресията. Те могат също да помогнат за намаляване на ангиотензин II-медиираната клетъчна пролиферация и фиброза. 11 Комбинираната терапия с ACEI и ARB може да има по-голям антипротеинуричен ефект, отколкото самостоятелно лекарството, но пациентите трябва да бъдат наблюдавани внимателно за повишаване на серумните нива на креатинин и калий. 11,12 Пациенти с прогресивна ХБН са изложени на риск от бъбречна остеодистрофия. Нивата на фосфор, калций и паратиреоиден хормон трябва да се наблюдават внимателно при всички пациенти с ХБН в стадии 3 до 4. Аномалиите в тези стойности могат да показват необходимостта от диетично ограничаване на фосфатите, приложение на перорални фосфатни свързващи вещества и/или прилагане на витамин D.

Пациентите с ХБН също имат повишен риск от сърдечно-съдови усложнения, включително миокарден инфаркт. 13 Трябва да се използват аспирин (напр. 81 mg/ден) и агресивни стратегии за понижаване на липидите, включително 3-хидрокси-3-метилглутарил (HMG) коензим А редуктазни инхибитори или статини, с цел липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL-C ) ниво от 100 mg/dL или по-малко (за да се превърне в mmol/L, умножете по 0,0259). При пациенти с ХБН и установена коронарна артериална болест някои лекари препоръчват целево ниво на LDL-C от 70 mg/dL или по-малко. Наскоро няколко проучвания предполагат, че статините могат да имат допълнителната полза от намаляването на протеинурията. Необходими са още проучвания, за да се определи дали по-строгият контрол на нивата на LDL-C води до намаляване на сърдечно-съдовите събития или прогресия до краен стадий на бъбречно заболяване.

Трябва да се обмисли ранно насочване към нефролог, ако ХБН прогресира или ако пациентът има неконтролирани усложнения, включително протеинурия от нефритен диапазон, неконтролирано кръвно налягане, неконтролиран вторичен хиперпаратиреоидизъм или активна утайка на урината. Консултация и/или управление с екип за грижи за бъбречни заболявания е препоръчително за пациенти с ХБН в стадий 3 (GFR, 30-59 ml/min/1,73 m 2). Всички пациенти със GFR по-малко от 30 ml/min на 1,73 m 2 (етапи 4-5) трябва да бъдат насочени към нефролог. 9

Не прекъсвайте автоматично ACEI или ARB само поради малко увеличение на нивото на серумен креатинин или калий.

Анемията при пациенти с ХБН трябва да се лекува със стимулиращи еритроцитите агенти като рекомбинантен човешки еритропоетин, но не трябва да се преодолява.

Препаратите, съдържащи фосфати в червата, трябва да се използват с повишено внимание.

Пациентите с тежка ХБН трябва да избягват съдържащите магнезий или алуминий перорални препарати. Едновременната употреба на цитрат-съдържащи препарати и съдържащи алуминий перорални препарати е потенциално опасна, тъй като може да доведе до остра алуминиева токсичност.

Въпреки че повечето пациенти с хипертония не трябва да бъдат подлагани на скрининг за вторична хипертония, някои клинични улики могат да предполагат наличието на основна причина, която, когато се обърне внимание, може да разреши или подобри хипертонията на пациента.

Всяко от тези открития или вече описаните исторически характеристики може да предполага вторична причина за хипертонията. Лечението на основното заболяване може да подобри кръвното налягане на пациента и в някои случаи може да разреши хипертонията на пациента. Клиницистите трябва да определят дали лекарствата на пациента (напр. НСПВС, противозачатъчни хапчета или някои деконгестанти) или липсата на спазване на диетичните ограничения (напр. Поглъщане на натрий и храни, съдържащи натрий) допринасят за неговия или нейния неоптимален контрол и трябва да преразгледат антихипертензивния режим на пациента за целесъобразност. Оценката за увреждане на целевите органи също е подходяща за определяне на сърдечно-съдовия риск. Определянето кога да се оценява за вторична причина за хипертония се основава на вероятността за предварително тестване или вероятността да са налице 1 или повече от горните исторически характеристики или физически находки. Трябва да се използва поетапен подход.

При пациенти с повтаряща се каменна болест е необходима задълбочена метаболитна оценка за идентифициране и лечение на модифицируеми рискови фактори, като по този начин се предотвратяват по-нататъшни епизоди и/или се насърчава разтварянето на камъни.

Една допълнителна точка: циклоспорин и такролимус, лекарства, често използвани при пациенти с бъбречни алографти, имат много лекарствени взаимодействия.

Включване

Бъбречните заболявания често се срещат от лекарите в първичната медицинска помощ. Ранното разпознаване, оценка и подходящо лечение и/или насочване са необходими, за да се смекчи значителната заболеваемост и смъртност, които често са свързани с бъбречни заболявания.