В. Джерод Гриър

1 Катедра по акушерство и гинекология, Университет на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, Алабама

затълване

Холи Е. Рихтер

1 Катедра по акушерство и гинекология, Университет на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, Алабама

Алфред А. Бартолучи

2 Училище за обществено здраве, Университет на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, Алабама

Катрин Л. Бурио

1 Катедра по акушерство и гинекология, Университет на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, Алабама

3 Бирмингам/Атланта Гериатрични изследвания, образование и клиничен център (GRECC), Медицински център на Министерството на ветераните, Бирмингам, Алабама

4 Катедра по медицина, Отдел по геронтология, гериатрия и палиативни грижи, Университет на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, Алабама

Резюме

ОБЕКТИВЕН

Да се ​​направи преглед на настоящата литература и да се обобщи ефектът от затлъстяването върху резултатите от хирургичното лечение на нарушения на тазовото дъно (PFD), както и ефекта от загубата на тегло върху симптомите на PFD .

ИЗТОЧНИЦИ НА ДАННИ

Съответните източници бяха идентифицирани чрез търсене в MEDLINE от 1966 до 2007 г. (ключови думи: затлъстяване, нарушения на тазовото дъно, уринарна инконтиненция, фекална инконтиненция, пролапс на тазовите органи). Препратките на съответните проучвания бяха търсени на ръка.

МЕТОДИ НА ИЗБОР НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Включени бяха съответните проучвания за наблюдение при хора, рандомизирани проучвания и статии за преглед. Идентифицирани са 246 статии; 20 бяха използвани за докладване и анализ на данните. Бяха извършени мета-анализи за теми, отговарящи на подходящите критерии.

ТАБУЛИРАНЕ, ИНТЕГРАЦИЯ И РЕЗУЛТАТИ

Съществуват добри доказателства, че хирургичната намеса при уринарна инконтиненция при затлъстели жени е също толкова безопасна, колкото и при техните затлъстели колеги, но честотата на излекуване може да бъде по-ниска при затлъстели пациенти. Мета-анализът разкрива проценти на излекуване съответно от 81% и 85% за групите със затлъстяване и затлъстяване [Необходими са още P проучвания, за да се оцени дългосрочната му ефективност, както и лечения както за FI, така и за POP. Загубата на тегло, както хирургическа, така и нехирургична, трябва да се има предвид при лечението на PFD при затлъстела жена.

ВЪВЕДЕНИЕ

Настоящите данни на Центровете за контрол на заболяванията и Световната здравна организация изчисляват, че по света има 300 милиона възрастни със затлъстяване, докато в САЩ 31% от възрастните са с наднормено тегло и други 33% са с наднормено тегло (1- 3). Този дял е нараснал най-бързо при по-младото население (от 18 до 29 години) и особено при жените. Въздействието на затлъстяването върху качеството на живот е широко и многостранно, засягащо социални, поведенчески, емоционални и здравни области. Известно е, че затлъстяването допринася за редица хронични заболявания. Всъщност над 280 000 смъртни случая годишно се дължат на затлъстяването и повече от 6% от щатските долари за здравеопазване се харчат за проблеми, свързани със затлъстяването. Затлъстяването е на второ място след заболяването, свързано с тютюна, както по отношение на разходите за здравеопазване, така и при предотвратими смъртни случаи (4-6).

Сред медицинските състояния, засегнати от затлъстяването, са нарушения на тазовото дъно (PFD), включително: уринарна инконтиненция (UI), фекална инконтиненция (FI) и пролапс на тазовите органи (POP). Известно е, че нарушенията на тазовото дъно засягат между 2% и 42% от възрастните жени, в зависимост от дефиницията на състоянието и изследваната популация (7-12). Многобройни епидемиологични проучвания показват връзка между затлъстяването и UI (7-9, 13-18) със съотношения на шансове за наличие на UI до 1,6 на 5 единици увеличение на BMI (7). В едно клинично проучване на болестно затлъстели жени, представени за консултация за операция за отслабване, разпространението на симптомите на UI е 67% (13).

Ролята на затлъстяването при FI е по-слабо дефинирана. Съобщава се, че разпространението на FI в общата популация е от 2 до 9% (10, 11). Въпреки това, при пациенти със затлъстяване, подложени на оценка за операция за отслабване, разпространението на аналната инконтиненция е забележимо при 32%, докато инконтиненцията на течните изпражнения е 21,1% и твърдите изпражнения са 8,8% (13).

Съществуват оскъдни доказателства за връзката между затлъстяването и разпространението на POP, но малкото съществуващи данни показват положителна връзка (19, 20). Едно проучване с единадесетгодишно проследяване след хистеректомия показва степен на пролапс на вагиналния свод и затлъстяване от 4,4% като най-силния рисков фактор за появата му (21).

Като се има предвид нарастващата епидемия от затлъстяване, целта на този преглед беше да обобщи настоящата литература относно ефекта на затлъстяването върху резултатите от хирургичното лечение на ПФД и ефекта на загуба на тегло върху симптомите на ПФД.

ИЗТОЧНИЦИ И ИЗБОР НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Съответните източници бяха идентифицирани чрез търсене в MEDLINE от януари 1966 г. до септември 2007 г. (ключови думи: затлъстяване, нарушения на тазовото дъно, UI, FI, POP). Препратките на съответните проучвания също бяха търсени на ръка. Включени бяха всички основни рандомизирани и наблюдателни проучвания на английски език. От идентифицираните 246 проучвания, 226 бяха изключени въз основа на заглавие или резюме или поради липса на сравнителен дизайн на изследването. Останалите статии включват 7 за използване на процедурата за вагинална лента без напрежение (TVT®, Gynecare, Ethicon) за лечение на стрес UI, 4 за нехирургично отслабване и 5 статии за хирургично отслабване. Освен това бяха включени резултатите от 2 статии за хирургично лечение на FI, както и 2 статии за лечение на POP.

Следваха се насоките на MOOSE за мета-анализи. Ние анализирахме данни от проучвания, отчитащи резултатите от TVT® за лечение на стрес UI, извършвайки мета-анализи за честота на излекуване и усложнения (перфорация на пикочния мехур) между групите със затлъстяване и затлъстяване Използвахме модела на случайните ефекти, за да оценим и сравним коефициентите на шансове чрез z-статистиката и оценихме хетерогенността сред проучванията, използващи статистиката на Cochran Q, което не беше важно както за степента на излекуване на TVT®, така и за перфорациите на пикочния мехур. Графиките на фуниите бяха изпълнени и за двата мета анализа и нямаше пристрастност на публикацията от теста на Егер (p> 0,05 и за двата мета анализа). Анализите на чувствителността не бяха проведени, тъй като нашите проби бяха твърде малки. Всички анализи са извършени с помощта на цялостен мета анализ версия 2.2.027.

РЕЗУЛТАТИ

Затлъстяване и хирургично лечение на уринарна инконтиненция

Ролята на UI хирургията в затлъстелата популация е обсъждана поради опасения относно по-високите нива на неуспех и хирургични усложнения (22-25). Въпреки това, опасенията относно безопасността и осъществимостта на операцията на UI при затлъстял пациент не са подкрепени от литературата. Комбинираните данни от 7 проучвания, сравняващи усложненията на TVT®, включват общо 251 пациенти със затлъстяване и 700 пациенти със затлъстяване. По отношение на хирургичните и периоперативни усложнения, увреждането на пикочния мехур по време на процедурата е единственото усложнение, докладвано достатъчно последователно в 6 от 7-те проучвания, за да оправдае мета-анализ. Mukherjee et al не съобщават за перфорации на пикочния мехур (26). Общият процент на перфорация е 1,2% при затлъстелите и 6,6% при затлъстелите [P = 0,015; ИЛИ: 0,277 (95% CI: 0,098 - 0,782)].

В единственото проучване, което е установило разлика в усложненията на TVT®, Skriapas и съавт. Сравняват заболелите със затлъстяване жени (ИТМ ≥ 40) с контролите без затлъстяване (BMI Таблица 1); техният брой обаче е малък и единствените усложнения, настъпили при пациенти със затлъстяване, които не са наблюдавани при не-затлъстели, са: DVT (n = 2), лек хематом на раната (n = 2), аритмия с ново начало (n = 1) и пневмония (n = 1). Не са забелязани разлики при други периоперативни усложнения, включително хирургично време, загуба на кръв, продължителност на престоя в болница, продължителна катетеризация или de novo подтикващи симптоми (27).

маса 1

Резултати от процедурата TVT® при затлъстяване

StudyN (Затлъстяване /
Nonobese) Последващи действия
(месеци)% Излекуване (Затлъстяване
/ Nonobese) P стойност Усложнения
Mukherjee et al
(26), 2001		87/156Не се дава90/91.2NSНяма разлика в урината
задържане, оперативно
усложнения
Chung и сътр
(32), 2002 г.		60/31(12 -24)100/100NSНяма разлика в дължината на
престой в болница, анулиране
дисфункция
Рафи и др. (31),
2003 г.		39/14927 (6 - 38)82/91.20,1По-постоянен потребителски интерфейс за подтик
затлъстяване (17,9% срещу 4,6%)
Lovatsis и сътр
(28), 2003		35/35(6 - 24)88,6/91,4NS- Повече перфорации на пикочния мехур
при нонобези (14 срещу 0%, P =
0,03)
- По-дълго оперативно време в
затлъстяване (49 срещу 35 минути, P 35 = 52,1%
(P = 0,0005)

Докато процедурите за инконтиненция при пациенти със затлъстяване могат да бъдат по-трудни поради телесния хабитус, няколко проучвания отбелязват безопасността на тези процедури по отношение на прогнозната загуба на кръв, оперативното време, честотата на висцерални наранявания и продължителността на болничния престой, в сравнение със същия процедури при пациенти със затлъстяване (28-34). В неотдавнашно проучване на 79 затлъстели жени (ИТМ ≥ 30) и 171 не-затлъстели контроли, подложени на TVT®, Роджърс и сътр. Отбелязват по-дълго оперативно време с 15 минути и по-висока прогнозна загуба на кръв в групата със затлъстяване. Въпреки това, пациентите със затлъстяване са имали по-малък спад в следоперативния хематокрит и не е имало разлика в продължителността на болничния престой или големи оперативни усложнения (34).

Развитието на de novo urge UI е признат проблем след операция на инконтиненция. Rafii et al съобщават за по-висок процент на персистиращ потребителски интервал на постоянни нужди от 18% при тяхната затлъстела популация, в сравнение с 6,4% при пациенти с наднормено тегло и 3,4% при пациенти с нормално тегло (P = 0,02) (31). Въпреки това, разликата в де ново желание UI не се наблюдава в това или други проучвания (26-28, 32, 33). Предвид съществуващите данни и минимално инвазивния характер на настоящите техники, хирургическата намеса изглежда възможна и безопасна възможност за лечение на стрес UI при затлъстела жена.

В допълнение към определянето на безопасността на операцията с UI при затлъстели жени, ние изследвахме дали има подобна ефективност. Ранните проучвания за оценка на колпосуспензия на Burch и иглени суспензии на шийката на пикочния мехур показват смесени резултати. Докато някои от тези проучвания разкриват връзка между затлъстяването и по-лошите хирургични резултати (25, 35, 36), други не показват разлика в процентите на континенция сред подгрупите на ИТМ (37).

Съвсем наскоро бяха проведени многобройни проучвания, оценяващи ефикасността на новите минимално инвазивни процедури за стрес UI при затлъстели в сравнение с жени без затлъстяване (26-28, 30-33) (Таблица 1). Hellberg et al съобщават за значително по-нисък процент на излекуване след TVT® при пациенти с ИТМ> 35 (52%; дефиниран като отговор на „почти напълно излекуван“ или „излекуван“ чрез въпросник) в сравнение с този, установен при пациенти с нормално тегло (81 %) (30). Интересното е, че когато се използва индекс на ИТМ от 30 за сравняване на пациенти със затлъстяване и пациенти със затлъстяване в това проучване, процентите на излекуване са съответно 66% и 77%. Това е по-скоро в съответствие с процентите на излекуване, установени в други проучвания, по-голямата част от които не са открили значителна разлика в общия процент на излекуване, които се доближават до 90%, с проследяване до 24 месеца (26-28, 31-33).

Въпреки констатациите от тези отделни проучвания, мета-анализът разкрива значителна разлика в степента на излекуване между двете групи. Комбинираните данни за резултатите от TVT® от тези 7 проучвания включват 453 пациенти със затлъстяване и 1186 пациенти със затлъстяване, като процентите на излекуване са съответно 81% и 85% [P 50 години или наличието на перинеално спускане, 64% от хирургичните неуспехи са имали две от тези фактори в сравнение със само 7% от пациентите с успешни операции (P = 0,003) (48). По този начин ролята на операцията за пациенти със затлъстяване с FI остава неясна.

Затлъстяване и хирургично лечение на пролапса на тазовите органи

Въпреки че има няколко проучвания, показващи връзка между затлъстяването и POP (19-21, 49-51), както и ефектите от PFD върху симптомите на пролапс и качеството на живот (52), данните са оскъдни за резултатите от операцията за POP при затлъстела жена. Едно от малкото проспективни проучвания за изследване на ефекта на затлъстяването върху резултатите е наблюдателно проучване на Clark et al, което проследява 376 жени след операция за POP и/или UI. За 5-годишен период на проследяване 36 жени са претърпели 40 повторни операции. Не е установена връзка с ИТМ при тези хирургически неуспехи (53). Освен това, проучване на Auwad et al оценява проспективно развитието на POP при 77 пациенти, претърпели колпосуспензия на Burch. След 8 години проследяване, 38% са развили симптоматичен пролапс, а други 38% са имали асимптоматичен пролапс. Отново, не е установено, че ИТМ има значителна връзка с хирургическа недостатъчност (54).

Ефекти от отслабването върху нарушения на тазовото дъно

Тъй като нарушенията на тазовото дъно са свързани със затлъстяването, проучванията за отслабване са изследвали неговите ефекти и са изследвали патофизиологичните механизми за подобряване на PFD. Повечето клинични проучвания са фокусирани върху хипотезата, че хронично повишеното коремно налягане (Pabd) е механизъм, чрез който затлъстяването увеличава развитието на PFD (57-62). Теоретично, повишената Pabd „стресира“ тазовото дъно, което води до явно структурно увреждане или неврологична дисфункция, предразполагаща към пролапс и инконтиненция.

Кучешки проучвания, които оценяват некомпетентността на уретралния сфинктер, отбелязват връзка между затлъстяването и UI, в допълнение към други анатомични находки, включително по-къси уретри и намален тонус на уретрата (63-65). Проучванията при хора както от Sugerman, така и от Noblett отбелязват повишено налягане Pabd и интравезикално налягане (Pves) при пациенти с увеличен сагитален коремен диаметър и повишен ИТМ (57, 58). Проучванията на пациенти, подложени на значителна загуба на тегло, показват подобрения в стрес UI, с намаляване на Pves, предаване на налягане при кашлица и подвижност на уретрата, подкрепящи теорията за повишеното коремно налягане (66, 67).

Докато връзката между сагитален коремен диаметър, висок ИТМ, Pabd и Pves и PFD е силна, могат да съществуват и други патофизиологични обяснения. Например, проучване на 429 работници установи, че затлъстяването е рисков фактор за закъснения в средната нервна проводимост; рискът от анормална средна нервна проводимост е 3,5 пъти по-голям при затлъстели работници (68). Освен това, Heliovaara съобщава за по-висока честота на херния на лумбалния диск при затлъстели мъже в сравнение с контрола с нормално тегло (69). Тези проучвания предполагат, че неврогенното заболяване, причинено от затлъстяване, може да доведе до дисфункция на тазовото дъно и уретрата, потенциално излагайки затлъстелите жени на по-голям риск от пролапс и инконтиненция (63).

Няколко проучвания са изследвали ефектите от загубата на тегло, постигната чрез диета и промени в начина на живот върху UI (Таблица 2). Едно проспективно кохортно проучване демонстрира 50% намаляване на честотата на инконтиненция в дневниците на пикочния мехур на 10 пациенти, загубили 5% или повече от телесното си тегло чрез програми, включващи нискокалорични диети, упражнения и поведенческа модификация (70). В допълнение, рандомизираните контролирани проучвания на Браун и Субак показват по-ниско разпространение на стрес UI във връзка с намеса в начина на живот, както и значително намаляване на епизодите на седмична инконтиненция при пациенти, губещи повече от 5% от телесното си тегло чрез участие в програми за отслабване ( 71-73) (Таблица2).