1 Катедра по гинекология и акушерство, Университет Гьоте, Франкфурт, Германия

през

2 Клиника по гинекология, акушерство и гинекологична онкология, болница Пиус, Университетска болница за гинекология, Университетско медицинско училище Карл фон Осиецки, Олденбург, Германия

Резюме

Миомите, известни също като миома, са специфична характеристика на човешкия вид. Никой друг примат не развива миома. На клетъчно ниво миомите са доброкачествени хиперпластични лезии на гладкомускулни клетки на матката. Има интересни теоретични концепции, които свързват развитието на миомните възли при хората със силно специфичния процес на раждане от изправено положение и произтичащата от това нужда от силно увеличени „изгонващи“ сили по време на раждането. Миомите може да са цената, която нашият вид плаща за нашето двукрако и силно интелигентно съществуване. Миомите засягат, с известна променливост, всички етнически групи и приблизително 50% от всички жени през живота си. Докато някои остават безсимптомни, миомите могат да причинят значителни и понякога животозастрашаващи маточни кръвоизливи, болка, безплодие и в краен случай обструкция на уретера и смърт. Традиционно над 50% от всички хистеректомии се извършват за миома, което води до значителна тежест за здравеопазването. В тази статия правим преглед на развитието през последните 20 години по отношение на множество нови стратегии за лечение, които са се развили през това време.

1. Въведение

Миомите или миомите са най-често срещаният доброкачествен тумор на женската репродуктивна система и въпреки че много от тях остават безсимптомни, тяхното въздействие върху индивидуалното благосъстояние може да бъде значително [1, 2]. Традиционно миомите са водещата причина за хистеректомия, което прави тази операция третата по честота хирургическа интервенция в света [3, 4]. Премахването на матката, макар да предлага окончателно решение на проблема с миомите, е неприемливо за жени, желаещи (по-нататъшно) раждане, или за някои жени само поради психологически причини. В резултат хирургичната миомектомия е алтернативна възможност за лечение в продължение на повече от 100 години, първоначално чрез лапаротомия и напоследък чрез минимални инвазивни техники като лапароскопия или хистероскопия [5].

Всяка хирургична интервенция носи малък, но реален риск от усложнения: кървене, възможна нужда от трансфузия, свързана с HIV и/или HCV-инфекция, нараняване на пикочния мехур, червата или уретерите, последващо образуване на адхезия, усложнения на анестезията и хоспитализацията като цяло. Освен това хирургията изисква значителна инфраструктура, включително анестезия, и остава разходоемка.

Поради това през годините бяха въведени, тествани, прегледани, частично изхвърлени и частично приети консервативни подходи, които избягват операцията, което води до наличните в момента възможности за лечение, както е обобщено в таблица 1.

В този преглед ние даваме актуална информация за най-новата литература, за да предоставим съвременни консултации на пациентите, желаещи за задълбочено обсъждане на всички налични възможности за лечение.

Тъй като увеличаването на възрастта през репродуктивните години, намаляването на броя на бременностите и увеличаването на възрастта на първата бременност водят до абсолютно увеличение на честотата на миома, като същевременно увеличават броя на жените, при които хистеректомията не е опция; дискусиите за интервенции за опазване на матката набират скорост през последните 20 години [6].

Това впоследствие доведе до увеличаване на наличните възможности за запазване на матката.

2. Материали и методи

Извършено е търсене на литература с използване на Medline като основен ресурс. Първо, първоначално бяха използвани ключови думи, свързани с диагностиката, като „миома“, „миома“, „лейомиом“ и „доброкачествени тумори на матката“, които дадоха между 5000 и 22000 посещения (Таблици 2 и 3). За сравнение, „ракът на гърдата“ води до 337149 посещения.

Първата документирана и все още достъпна статия е публикувана през 1887 г. от д-р Томас Кийт в British Medical Journal: „Резултати от суправагиналната хистеректомия, с бележки за стария и новия начин на лечение на маточните миоми“ [7]. Това е завладяваща статия и може да бъде препоръчано само като унизително преживяване по отношение на това колко бавен медицински напредък наистина може да бъде. Също така, във второто изречение на статията се посочва смъртност от 7,1% без много коментари. Следователно, от друга страна, има много подобрения.

Особен интерес представлява втората статия по въпроса, също от British Medical Journal - немската литература все още не е сканирана. Това е от 1888 г. от д-р W. J. Tivy за „Бележки за три случая на маточни миоми при лечение по електрически метод на Апостоли“ [8]. Вече втората налична статия в английската литература изследва алтернативни възможности за лечение.

Ентусиазмът, с който се предлага тази нова и вече до голяма степен забравена техника, поставя въвеждането на нови подходи за лечение в историческа перспектива и подчертава необходимостта от някаква форма или научна оценка. Важно е да се помни, че проспективното рандомизирано проучване се превърна в стандарт на медицински изследвания след Втората световна война.

Във втора стъпка диагнозата и терапевтичните ключови думи бяха комбинирани: „лечение на миома“, „лечение на миома“. Тези термини бяха допълнително уточнени, използвайки термини като „рандомизирано проучване“, „консервативно“, „хормонално“ и „хирургично“. Голяма част от наличните статии всъщност не са свързани с предмета ни или са включени доклади за случаи. Нашата окончателна селекция включваше не само рандомизирани проучвания, но също така и рецензионни статии, наблюдателни изследвания и ретроспективни проучвания.

Наличната - и както винаги ограничена - литература, която конкретно предлага потенциални рандомизирани данни, е била прегледана преди това от Cochrane Collaboration. Целта ни беше да представим балансиран, но клинично ориентиран преглед, който се фокусира върху данните от реалния живот и се отнася до ежедневния опит и процеса на вземане на решения, пред които са изправени хирургичните гинеколози в своята рутинна практика.

3. Резултати

3.1. Медицинско лечение

Докато хапчетата за орална контрацепция са използвани за лечение на симптоми, свързани с миома като кървене и дисменорея, ефектът им обикновено се основава на тяхното потискане/регулиране на менструалния цикъл. Ефектът на хапчета, съдържащи етинил-естроген/прогестерон, върху растежа на миома е по-малко ясен. Малко автори споменават ефект върху размера на миома. Все по-често се изследват нови прозрения за молекулярно-биологичните ефекти на хормоните върху клетките на лейомиома; досега обаче не са се появили преки терапевтични последици. [9, 10].

Същото важи и за широко използваните вътрематочни устройства с левоноргестрел, като най-често използваните са Mirena®. Отново се лекуват предимно симптоми, свързани с кървене и дисменорея, докато действителният размер на миома остава до голяма степен непроменен [11].

По този начин, доскоро консервативното медицинско лечение се фокусираше върху контрола на симптомите, което е подходящо за заболяване, което рядко става животозастрашаващо и има тенденция да намалява след менопаузата. Този подход, разбира се, не разглежда проблема с наблюдението на потенциално голяма миома на матката за още 40 години продължителност на живота след 50 години, когато тя все повече се превръща в недиагностициран сложен солиден тазов таз, което разбира се има последици при 70-годишен жени, различни от тези при 45-годишни жени - особено когато нов лекар поема грижите и отговорността да наблюдава патологичен растеж, който никога не е бил изследван хистологично.

Наскоро селективните прогестерон-рецепторни модулатори (SPRM) като асоприснил, улипристал и телапристон са оценени като терапевтични средства за маточни миоми. [12]. Изпитванията PEARL I и PEARL II показаха способността на улипристал ацетат не само да контролира свързаното с миома кървене, но и значително да намали размера на миома, въпреки че има основателна дискусия за това колко клинично значимо е наистина това намаляване на размера [13].

Въпреки че улипристал ацетат все още не се предлага в Съединените щати, той постигна значителен търговски успех в Европа, където се продава под търговското наименование Esmya®. Успехът на това изключително иновативно лекарство се дължи не толкова на способността му да намалява размера на миома, колкото на способността му да контролира симптомите на кървене, без да има много странични ефекти. След въвеждането на улипристал ацетат, употребата на Gn-RH-аналози за лечение на симптоматична миома, особено за контрол на значително кървене поради миома, почти напълно изчезна. Ясно е, че известните недостатъци на Gn-RH-аналозите, тоест тежките постменопаузални странични ефекти, както и известният отрицателен ефект върху последваща операция, са довели до бърза промяна в реалната медицинска практика [14].

3.2. Хирургично лечение

Хистеректомията и миомектомията са предпочитано лечение в продължение на повече от 100 години; откакто операцията стана безопасна и осъществима. Историческите статии, споменати в Материал и метод, подчертават този факт. През последните 20 години минимално инвазивните техники до голяма степен изместиха отворените лапаротомични процедури. Голяма част от публикувана литература придружава този технически процес, предоставяйки научни доказателства за безопасност и превъзходство на минимално инвазивния подход. Днес лапаротомията се практикува при специални клинични случаи и на места, където необходимата технология на лапароскопия не е лесно достъпна.

В този контекст е важно да се спомене дискусията за саркома-морцелация в Съединените щати, която има потенциал да върне години на минимално инвазивен напредък и да доведе до повторение на повишената смъртност и заболеваемост поради завръщането на лапаротомията. Докато се появяват противоречиви доказателства, основният въпрос остава без отговор и спорен: влияе ли механичната морцелация на биологичната еволюция на основното онкологично заболяване [15-17]? В Съединените щати по правни причини се въвеждат техники за морцелация в торбички без подходяща научна оценка на степента на тяхното усложнение и разливане. Като цяло цялата дискусия за морцелацията е очевидно законово обусловена и има много прилики с предложената връзка между силиконовите импланти и автоимунните заболявания през 90-те години. За хирурзите и пациентите се е развила трудна ситуация и заключението на настоящата дискусия не се вижда. Интересно е да се отбележи, че възможността за окултен сарком рядко се появява във връзка с консервативните възможности за лечение, които по дефиниция оставят след себе си маточния тумор без никаква диагноза [18].

Трябва да се отговори на ключови въпроси по време на операция за миома и хистеректомия. Те са обобщени в таблица 4 и са дадени отговори в раздела за дискусии.