Нарастващото разпространение на затлъстяването създава опасности за здравето на пациентите и нови предизвикателства при диагностичните тестове за болничните лекари.

Нарастващото разпространение на затлъстяването създава не само здравни опасности за пациентите, но и нови предизвикателства в диагностичните тестове за болнични лекари.

Пациентите със затлъстяване със затлъстяване често не се вписват в таблици за магнитно-резонансна томография (ЯМР) или компютърна томография (КТ), а слоевете мазнини могат да намалят качеството на ултразвуковите и рентгенови изображения. Високият индекс на телесна маса също влияе върху B-типа натриуретичен пептид (BNP) при диагностицирането на сърдечна недостатъчност.

диагнозата
Снимка от Thinkstock.

Има обаче начини за заобикаляне на подобни препятствия, казаха експертите. Хоспиталистите могат да се научат как да отчитат затлъстяването при интерпретиране на резултатите от теста на BNP и да научат за алтернативни образни съоръжения в техните райони, които разполагат с оборудване за настаняване на пациенти със затлъстяване.

„Производителите сега реагират“, каза Мартин Гън, MBChB, асистент по радиология в Университета на Вашингтон в Сиатъл и автор на статия от май-юни 2011 г. в „Рентгенографика“ за образни предизвикателства, представени от пациенти със затлъстяване при спешни случаи. „Те излязоха с CT скенери с по-големи портални отвори и увеличени граници на теглото на масата, а скенерите са по-мощни, за да виждат повече пациенти със затлъстяване.“

Опции за изображения

CT и MRI скенерите предоставят изображения с най-добро качество, но нито един от тях не може да се използва с пациенти, които не се побират на сканиращи маси, каза д-р Раул Н. Упот, асистент в Медицинското училище в Харвард и рентгенолог в Масачузетската болница, който е автор през февруари. Статия от 2007 г. в American Journal of Roentgenology, която изследва въздействието на затлъстяването върху медицинските образи. В тези случаи ултразвукът и обикновените рентгенови лъчи или рентгенографии стават най-добрите възможности, но често за сметка на качеството на изображението.

„С CT и MRI, ако можете да преминете теста за вграждане в машините, можете да получите доста добро качество на изображението“, каза д-р Ъппот. „Ултразвукът и рентгеновите лъчи нямат ограничение на теглото - можете дори да занесете машината в къщата на човек, но има връзка между ултразвука [качеството на изображението] и разстоянието, през което лъчите трябва да изминат.“

Ултразвуковите лъчи се отслабват от мазнини със скорост 0,63 децибела на сантиметър (dB/cm), според статията на д-р Ъппот. Следователно, „сигналът, който се връща към вас, е много по-малко от това, което изпращате“, каза той, което доведе до лошо качество на изображението.

От всички методи за изобразяване, CT сканирането обикновено е най-добрият вариант, ако човек може да се побере на сканиращата маса, каза той. Масите за CT сканиране обикновено имат по-висока граница на теглото от MRI таблиците (450 lb срещу 350 lb). Амбулаторните отворени MRI скенери обикновено отговарят на по-големи ограничения на теглото, но създават изображения с по-ниско качество. Сега обаче производителите са разработили висококачествени ЯМР скенери, които могат да приберат пациенти до 550 паунда, каза д-р Аппот.

Въпреки че все още не се предлагат в много болници, производителите вече предлагат медицински образни устройства за настаняване на пациенти със затлъстяване, каза д-р Гън. Например, някои скенери на пазара днес имат диаметър на отвора - който определя дали пациентът може да се побере в порталната част на скенера - до 90 cm (в сравнение с 60-70 cm при по-старите модели) и максимално натоварване на масата до 650 lb.

Въпроси за разглеждане

Когато решавате кои образни тестове да поръчате за затлъстел пациент, първата стъпка е измерването на неговото тегло и обиколка, каза д-р Ъппот. Някои пациенти може да отговарят на ограничението на теглото на сканиращата маса, но обиколката или диаметърът им могат да надвишават диаметъра на отвора на машината, което им пречи да се монтират в машината.

В допълнение, „разпределението на мазнините е много важно“, добави той. Подкожната мастна тъкан, която обикновено се среща при жените, е по-трудна за проникване на ултразвуков лъч в сравнение с интраперитонеалната или висцералната мазнина, обясни той.

Хоспиталистите трябва да получат списък с ограниченията за теглото на машините за изображения в болницата и да го публикуват на видно място, препоръчва д-р Аппот. Те също така трябва да поддържат списък на амбулаторни заведения, които имат MRI скенери с по-ниска якост с по-високи ограничения на теглото.

„Хоспиталист, който знае, че в тяхната болница има скенер, който може да побере 500-килограмов пациент, е по-добре подготвен от някой, който не знае тази информация и изпраща пациент на рентгенология“, каза той, „което може да доведе до отмяна на процедурата и пациентът се ядосва. "

Помага и разговорът с рентгенолог в случаите, когато не сте сигурни в най-добрия вариант за конкретен пациент, добави той. Например, преди да насочите пациент, който надвишава ограничението за тегло за магнитен резонанс, за да получи CT сканиране, консултирайте се с рентгенолог, за да обсъдите дали CT сканирането може да предостави необходимата информация. Ако има някакво съмнение, може да е за предпочитане да изпратите пациента в амбулаторно заведение, което разполага с ЯМР скенер с по-висока граница на теглото.

В някои случаи болниците поемат изчислен риск и пренебрегват базираните на застраховки ограничения за теглото си за сканиране, казват експерти. Въпреки че превишаването на ограниченията за тегло рискува да счупи масата или мотора на скенера, разходите за поправяне или подмяна на оборудването обикновено са много по-ниски от разходите за потенциален иск за погрешна диагноза, отбелязват те.

Въпреки че е вярно, че сканиращата таблица може да се огъне или да се счупи, ако изброеното ограничение на теглото е надвишено, таблиците обикновено се тестват за якост при тегла, много по-големи от ограниченията, според статията на Radiographics, съавтор на д-р Гън. Следователно болниците може да са склонни да надхвърлят лимитите, тъй като смятат, че рискът от счупване или нараняване на пациента е малко вероятен.

Постоянният мит в медицинската общност е, че пациенти със затлъстяване със затлъстяване могат да бъдат насочени към зоологически градини, тъй като те имат скенери, предназначени за големи животни, казаха д-р. Uppot и Gunn. В тази теория обаче няма истина. Д-р Ъппот се свърза с много зоопаркове в цялата страна и установи, че техните скенери са идентични с човешки скенери, току-що модифицирани за настаняване на животни.

Намаляване на граничните точки на BNP

Затлъстяването също намалява качеството на изображението на ехокардиограмите и рентгеновите лъчи на гръдния кош, което затруднява диагностицирането на застойна сърдечна недостатъчност (CHF), каза д-р Лори Даниелс, асоцииран директор на отделението за сърдечни грижи в Калифорнийския университет в Сан Диего. В резултат на това BNP е потенциално ценен инструмент за определяне или изключване на диагноза CHF при пациенти, които се представят в ЕД с задух.

Установено е обаче, че нормалните гранични стойности, при които се подозира CHF при пациенти със затлъстяване, не се отнасят за пациенти със затлъстяване, каза тя. Възможните причини включват, че скоростта на изчистване на BNP от тялото се увеличава с прекомерна мастна тъкан и че хората със затлъстяване произвеждат по-малко BNP от хората, които не са със затлъстяване.

„Ако един болничен лекар не е сигурен за CHF, те трябва да използват тестове като BNP“, посъветва д-р Даниелс. „Преди беше, че хората се подиграваха с използването на BNP за клинична диагноза, но сега тя е по-приета. Не изключвайте сърдечна недостатъчност само защото BNP е 60, например. “

В статия от American Heart Journal от май 2006 г. д-р Даниелс заключава, че за пациенти с най-висок ИТМ (35 или повече) трябва да се използва по-ниска граница на BNP от ≥54 пикограма на милилитър (pg/ml) за поддържане същото ниво на диагностична чувствителност като при пациенти със затлъстяване, за които се препоръчва граница ≥100 pg/ml.

Лекар, който не се придържа към долните гранични стойности, рискува погрешно да диагностицира повече от всеки пети пациенти със силно затлъстяване, които имат задух и имат ниво на BNP по-малко от 100 pg/ml, се казва в статията.

„Основното въздействие [от неспазването на долните гранични точки] е погрешната диагноза“, каза д-р Даниелс. „Ако получите BNP с ниска стойност и решите, че това не е сърдечна недостатъчност, пациентът може да продължи да се лекува за други неща. Може да им бъдат дадени стероиди, мислейки, че това е обостряне на ХОББ или антибиотици. Ако това всъщност е сърдечна недостатъчност, тези неща няма да помогнат и дори могат да навредят. Погрешната диагноза също води до продължителен престой в болница и повишена заболеваемост и смъртност. "

По същия начин, ако не се насочат пациенти със затлъстяване до подходящи алтернативи за образна диагностика, това може да има отрицателни последици, каза д-р Ъппот. Преди четири години той проведе неформално проучване, разглеждайки какво се е случило с 14 пациенти, които са дошли в ЕД с остро състояние и не могат да се поберат в скенерите на болницата.

"Оказа се, че около една трета трябва да отиде на операция, за да постави диагноза", каза той. „Предполага, че пациентите, които не могат да получат образни изображения, тъй като не могат да се поберат на маса, в крайна сметка ще отидат направо на операция.“

Джанет Колуел е писател на свободна практика в Маями.