Резюме

Честотата и разпространението на затлъстяването бързо се увеличават в световен мащаб. За измерване и оценка на затлъстяването са използвани различни индекси. Индексът на телесна маса (ИТМ) е най-често срещаният и практичен от тези индекси. Наднорменото тегло и затлъстяването оказват значително неблагоприятно въздействие върху сърдечно-съдовата система. Тези ефекти се медиират чрез различни неврохормонални и цитокинови пътища, повечето от които са възпалителни медиатори. Систоличната и/или диастоличната сърдечна недостатъчност е по-разпространена сред хората със затлъстяване и с наднормено тегло, отколкото сред хората с нормално тегло. Концепцията за „парадокса на затлъстяването“ е предложена от някои публикувани преди това проучвания, при които прогнозата на пациентите със затлъстяване с установени сърдечно-съдови заболявания, особено сърдечна недостатъчност, е по-добра от тази на по-слабите им колеги. В този преглед обсъждаме парадокса на затлъстяването и възможните му патофизиологични механизми.

сърдечна

Въведение

Затлъстяването и наднорменото тегло са глобални проблеми със здравето, като около половин милиард възрастни и близо 40 милиона деца се считат за затлъстели или с наднормено тегло по света. 1, 2 Съвременните статистически данни показват, че честотата и разпространението на затлъстяването бързо нараства, като през последните 50 години се увеличава двукратно наднорменото тегло и трикратно се увеличава при затлъстелите индивиди. 3, 4 Съобщава се също така, че заболеваемото затлъстяване се е увеличило по-бързо от наднорменото тегло и лекото затлъстяване. 5, 6

Затлъстяването се измерва с помощта на различни показатели като индекс на телесна маса (BMI), телесна повърхност (BSA), обиколка на талията (WC), съотношение талия-ханш (WHR) и съотношение талия-височина. Традиционният критерий е ИТМ, защото това е достъпен и лесен начин за оценка на телесните мазнини; фактори като мускулна маса и етническа принадлежност обаче могат да променят връзката му с телесната дебелина. Въпреки че доказано, че методи, различни от ИТМ, са по-информативни за разпределението на телесните мазнини, те са по-малко прагматични, по-скъпи и се използват главно за изследователски цели. 7, 8

Според антропометричния инструмент за ИТМ хората с ИТМ 2 се определят като поднормено тегло, ИТМ в диапазона от 18,5 до 24,9 kg/m 2 нормално, ИТМ между 25 и 29,9 kg/m 2 наднормено тегло и ИТМ> 30 kg/m 2 затлъстяване. Американската сърдечна асоциация класифицира лица с ИТМ между 30 и 34,9 kg/m 2 като затлъстяване от клас I, BMI между 35 и 39,9 kg/m 2 като клас II, BMI> 40 kg/m 2 като тежко или екстремно затлъстяване (клас III ), ИТМ = 50 kg/m 2 като степен на затлъстяване и BMI = 60 kg/m 2 като степен на затлъстяване. 9

ИТМ, като обща мярка за метаболитна маса, обикновено се използва за оценка на физиологичните параметри. WC измерва главно разпределението на мастната тъкан в тялото и е маркер на метаболитните промени, предизвикани от затлъстяването, но връзката между WC и сърдечно-съдови събития е противоречива. 10, 11 Изглежда разумно да се комбинира ИТМ като общ параметър на затлъстяването с WC като дискриминатор на разпределение на мастната тъкан, за да се оцени по-точно сърдечно-съдовия риск. 12 Въпреки това, независимо от индекса, използван за определяне на затлъстяването, проучванията показват по-голям риск от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) при затлъстели лица.

Затлъстяването има големи неблагоприятни ефекти и е свързано с големи съпътстващи заболявания като ССЗ, хипертония и метаболитни аномалии. Предполага се също, че затлъстяването може да причини по-голяма вреда от пушенето на цигари, алкохолизма и бедността. Проучванията също така показват, че затлъстяването може да замени пушенето на цигари като водеща причина за предотвратима смърт в Северна Америка. 13, 14

В настоящия преглед се опитваме да обсъдим затлъстяването, парадокса на затлъстяването и неговото въздействие върху прогнозата на пациентите със затлъстяване със ССЗ.

Молекулярна и клетъчна основа на затлъстяването

Адипоцитите са основните съставки на мастната тъкан и са може би най-важният елемент в метаболитната хомеостаза на тялото. 15 Те действат като ендокринен, както и имунен орган, като секретират хормона „лептин“, протеин, наречен „адипонектин“, С-реактивен протеин (CRP) и много различни противовъзпалителни и противовъзпалителни цитокини.

Лептинът влияе върху енергийния метаболизъм и адипогенезата. 16 Нивата на лептин се увеличават при затлъстяване и намаляват след загуба на тегло. Предполага се, че действието на лептин може да контролира затлъстяването чрез модулиране на приема на храна, инхибиране на адипогенезата и задействане на липолиза. 7, 17

Въпреки че CRP се произвежда главно от черния дроб в отговор на възпаление, мастната тъкан също може да секретира CRP. Смята се, че самото възпаление и последващото освобождаване на цитокини като CRP имат роля в промяната на сърдечно-съдовото рисково състояние. 18 Проучванията показват, че нивата на CRP и други възпалителни цитокини могат да повлияят на лептиновата резистентност и хиперлептинемията. 19.

Адипонектинът, произвеждан предимно от адипоцити, намалява с увеличаване на затлъстяването и е значително нисък при пациенти с метаболитен синдром и ССЗ в сравнение със здрави индивиди, съчетани с ИТМ. Предполага се, че хроничното възпаление и последващите повишени нива на цитокини, корелирани със затлъстяването и ССЗ, инхибират производството на адипонектин и водят до продължаване на възпалението. Нивата на адипонектин обаче не са непременно повишени при възпалителен статус, който не е свързан със заболяванията, свързани със затлъстяването. 20.

Адипоцитите играят решаваща роля и като такива могат ефективно да се разглеждат като източник на гориво или неефективно като място за съхранение на енергия, но ефективно при възпалителни процеси. 7

Влияние на затлъстяването върху сърдечната недостатъчност

Изглежда, че научната общност е постигнала консенсус по въпроса за затлъстяването: той със сигурност е основен рисков фактор за ССЗ. Затлъстяването е свързано със структурни и функционални промени в сърцето и има неблагоприятни ефекти върху хемодинамиката и структурата и функцията на лявата камера (LV). Логично се приема, че затлъстяването води до увеличаване на честотата и разпространението на сърдечна недостатъчност (СН). 21.

Затлъстяването води до увеличаване на общия кръвен обем, ударния обем и сърдечния дебит; въпреки това, тя е свързана с намаляване на системното съдово съпротивление. Те се считат за адаптационни механизми за поддържане на хомеостазата. Увеличаването на ударния обем и произтичащото от това увеличение на сърдечния обем се дължи най-вече на увеличаването на обема на циркулиращата кръв. Въпреки че по-рядко увеличаването на симпатиковата активация може леко да увеличи сърдечната честота, сърдечната честота обикновено не се променя значително. 22, 23

Изместване вляво в кривата на Франк-Старлинг при затлъстели лица се дължи на повишаване на обема на кръвта и предварително натоварване, което води до последващо ремоделиране на LV, включително дилатация на LV и хипертрофия на LV. Освен това уголемяването на лявото предсърдие често се наблюдава в резултат не само на увеличаване на обема на кръвта, но и на промени в диастоличното пълнене на ЛН. Всички те допринасят за диастолни и систолни дисфункции и в крайна сметка СН. 22 - 25

Проучването на сърцето на Framingham предполага, че има 5% увеличение при мъжете и 7% увеличение при жените поради риска от развитие на СН на единица ИТМ. 26 Продължителността на болестното затлъстяване е оказала влияние върху разпространението на СН, като разпространението е съответно 70% и 90% след 20 и 30 години. 27

Метаболитните редувания, както и хемодинамичните промени, причинени от затлъстяване, могат да повлияят на честотата на СН при пациенти със затлъстяване. 28

Парадокс на затлъстяването

Както беше отбелязано по-рано, затлъстяването се счита за независим рисков фактор за развитие на хронично сърдечно заболяване, което в крайна сметка може да доведе до СН. Въпреки че повишеният ИТМ и затлъстяването излагат пациентите на риск от ССЗ, скорошни проучвания предполагат, че може да има обратна връзка между затлъстяването и прогнозата на установените ССЗ - феномен, известен като „парадокс на затлъстяването“. Има много проучвания, които предполагат, че пациентите със СН с наднормено тегло имат по-добър резултат от по-слабите си колеги.

Horwich и колеги 29 първо показаха, че най-добрата прогноза при СН е при наднормено тегло, последвано от пациенти със затлъстяване, а прогнозата е най-лоша при пациенти с поднормено тегло, последвано от пациенти с нормален ИТМ. В кохортно проучване на 7767 амбулаторни пациенти с СН, категоризирани по скалата на ИТМ, тези с по-висок ИТМ (пациенти с наднормено тегло и затлъстяване) са имали ниски сурови и коригирани рискове от смъртност и смърт от всички причини поради СН, в сравнение с тези с по-нисък ИТМ . 30 Ретроспективен преглед на 2707 пациенти с СН показва парадоксално подобрена 3-годишна преживяемост за пациенти с по-висок ИТМ. 31 Друго проучване върху над 100000 пациенти с декомпенсирана СН показва, че на всеки 5 единици увеличение на ИТМ е свързано с 10% по-ниска смъртност. 32 Рандомизирано контролирано проучване на 7599 симптоматични пациенти с СН, заедно със запазена или намалена систолна функция, показва, че пациентите с поднормено тегло и нормален ИТМ имат висока смъртност в сравнение с участниците с наднормено тегло и затлъстяване. 33 Мета-анализ на 9 наблюдателни проучвания с 28209 пациенти с СН, показва, че пациентите с наднормено тегло и затлъстяване имат намаление на сърдечно-съдовата смъртност и смъртността от всички причини в сравнение с нормалните пациенти с ИТМ. 34

Систематичен преглед на 6 проучвания демонстрира, че рискът от хоспитализация и общата смъртност и смъртността от ССЗ са високи при пациенти с поднормено тегло с хронична СН, в сравнение с риска от смъртност от ССЗ и хоспитализация при лица с наднормено тегло. 35

Напоследък въздействието на нивата на кардиореспираторна фитнес (CRF) върху прогнозата при СН е доказано от няколко проучвания. Тези открития предполагат, че по-високите нива на CRF значително модифицират връзката между затлъстяването и по-добрите резултати при СН, като отслабват парадокса на затлъстяването. Важно е да се отбележи, че оценяването на по-високи нива на CRF за пациенти със затлъстяване може да бъде предизвикателство. Въпреки това се очаква пациентите с по-високи нива на ХНН да имат по-добри резултати от същата категория ИТМ. 23, 36 - 41

Механизми на парадокса на затлъстяването

Точният механизъм за констатации в полза на парадокса на затлъстяването е неясен. Има хипотези, които се опитват да обяснят някои проблеми в тази област, повечето от които се занимават с СН като последен общ път в повечето ССЗ. Синдромът на недохранване/възпалителен комплекс (MICS) и хипотезата за ендотоксин/липополизахарид могат да обяснят парадокса на затлъстяването и обратната връзка.

В обяснението на MICS се смята, че сърдечната кахексия е независим рисков фактор за смъртност при пациенти с СН. 42 Хипоалбуминемия и увеличаване на фактора на туморна некроза се наблюдават и при сърдечна кахексия. 43 Последващото възпаление се счита за връзката между кахексия и застойна СН. Активирането на цитокини или допринася за протеиново/енергийно недохранване (PEM) в условията на хипоалбуминемия или може независимо да доведе до кахексия и PEM и следователно да увеличи смъртността на пациентите със застойна СН. 44

Ендотоксин/липидна хипотеза предполага, че липидите в кръвоносната кръв се свързват с ендотоксините и инхибират техните вредни ефекти. Повишените нива на холестерол и липиди или хиперлипидемия осигуряват повече молекули за свързване с ендотоксини и ги отстраняват от циркулацията и предотвратяват последващия възпалителен отговор. 44 Тази теория може да обясни ролята на липидите за неутрализиране на вредните ефекти на ендотоксините при пациенти със затлъстяване с високи нива на липидите.

Друга теория обяснява, че познаването на СН е катаболно състояние, пациентите със затлъстяване имат по-голям метаболитен резерв и следователно по-благоприятна прогноза, но загубата на мускулна маса при по-слаби пациенти води до по-лоши резултати. 45, 46

Изследванията върху неврохормоналните дейности са в процес на прогресия и могат частично да обяснят обратната връзка между затлъстяването и смъртността при пациенти с СН. Експресията на циркулиращи натриуретични пептиди е намалена при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. 47, 48 Накара пациентите със затлъстяване да станат симптоматични и да присъстват на по-ранните етапи на СН. 21.

Въпреки че има засилено активиране на симпатиковата и ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) при хронична СН, 49, 50 отговорът на RAAS системата може да бъде отслабен при пациенти със затлъстяване, което води до по-добра прогноза. Поради по-високите нива на кръвното налягане при пациенти със затлъстяване със СН, тези пациенти имат по-добра поносимост към лекарства като бета-блокери, инхибитори на RAAS и антагонисти на алдостерон при по-високи дози, което теоретично ще доведе до подобрен резултат при тази група пациенти. 50

Неотдавнашно проучване показа по-ниска симпатикова активация и по-ниски нива на норепинефрин при пациенти със затлъстяване с хронична СН, отколкото при пациенти със затлъстяване със СН. Като се има предвид, че повишената симпатикова активност е свързана с по-лоши клинични резултати при пациенти с СН, тези данни могат частично да обяснят механизма на парадокса на затлъстяването при СН. Рационалното използване на бета-адренергичните блокери при пациенти с СН за подобряване на прогнозата и прогресирането на заболяването също се подкрепя от това откритие. 51 Повече изследвания за ролята на норепинефрин и симпатиковата активация при пациенти със затлъстяване със СН ще хвърлят повече светлина по този въпрос.

Концепцията за парадокса на затлъстяването при СН е обсъждана от няколко проучвания. Предполага се, че проучванията, показващи парадокса на затлъстяването, игнорират значителните разновидности в демографските и клиничните характеристики на пациентите със затлъстяване и затлъстяване със затлъстяване. Не е изненадващо, че пациентите със затлъстяване със СН са по-млади, което прави възрастта най-важното в някои проучвания. Други объркващи фактори като съпътстващи заболявания също трябва да бъдат взети под внимание. Използването на ИТМ като обичайна мярка за затлъстяване и пренебрегването на по-точните инструменти е друг дефект в изследванията, предложени от някои власти. 10, 52 - 55

Ефект от намаляване на теглото

Въпреки че се смята, че умишлената загуба на тегло оказва голямо влияние върху сърдечните структурни и физиологични промени, причинени от затлъстяването, има различни препоръки по отношение на загубата на тегло за пациенти с СН. 21 Проучванията върху загуба на тегло при различни степени на затлъстяване при пациенти с СН са дали променливи резултати. Като се вземат предвид тези резултати и парадоксът на затлъстяването, големите СН страни имат различни препоръки за отслабване при тази група пациенти. Някои от тези общества препоръчват загуба на тегло за пациенти със СН с ИТМ> 40 kg/m 2, някои с BMI> 35 kg/m 2, а някои с BMI> 30 kg/m 2. Нито едно от тези големи общества не препоръчва намаляване на теглото при пациенти с наднормено тегло с СН. 56

Остава обаче неясно дали загубата на тегло има положителен или отрицателен ефект върху прогнозата на пациенти със затлъстяване със СН. Проучванията показват, че дългосрочната загуба на тегло може да има неблагоприятен ефект върху прогнозата на пациенти с СН, докато пациентите със ССЗ, които губят телесни мазнини, а не чиста телесна маса, могат да имат по-добра прогноза. 29, 57, 58

Заключение

Разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването нараства в световен мащаб. Има убедителни доказателства в подкрепа на неблагоприятното въздействие на затлъстяването върху сърдечните показатели и морфологията, водещо до СН. Независимо от това, има и доказателства в подкрепа на съществуването на парадокса на затлъстяването, според който пациентите със затлъстяване със СН имат по-добра прогноза от по-слабите си колеги. Тепърва ще се постигне консенсус дали парадоксът на затлъстяването е истински феномен. Много теории се опитват да обяснят механизма на парадокса на затлъстяването, но те са успели частично. Ролята на намаляването на теглото при прогнозата не е напълно обяснена и няма ясни препоръки за насоки. По-нататъшни изследвания са задължени в тази област, особено по отношение на ролята на автономната нервна система, за да се обяснят възможните механизми на парадокса на затлъстяването при СН.

Бележки:

Този документ трябва да бъде цитиран като: Hamzeh N, Ghadimi F, Farzaneh R, Hosseini SK. Затлъстяване, сърдечна недостатъчност и парадокс на затлъстяването. J Teh Univ Heart Ctr 2017; 12 (1): 1-5.