Резюме

Въведение

Подходящото управление на пациенти със затлъстяване се нуждае от цялостна оценка и лечение на всяко свързано сърдечно-съдово, метаболитно и ендокринно нарушение (1, 2). Въпреки тяхното широко разпространение, аномалиите на репродуктивната функция често се подценяват при затлъстела популация в сравнение с кардио-метаболитните съпътстващи заболявания.

Що се отнася до другите добре известни усложнения на затлъстяването, бариатричната хирургия изглежда е най-ефективното лечение за репродуктивни аномалии при затлъстели мъже, като често осигурява пълното нормализиране на нивата на тестостерон, заедно с дългосрочно поддържане на теглото, въпреки че доказателствата за ефектите относно плодовитостта и сексуалната активност все още е оскъдна. Механизмите, свързващи оста хипоталамус-хипофиза-гонада, ос, затлъстяване и метаболитна хирургия далеч не са напълно разбрани и хирургичната загуба на тегло понякога не е достатъчна за подобряване на сексуалната функция и следователно качеството на живот. В тази връзка направихме изчерпателен преглед на наличната литература, за да обобщим действителните доказателства относно взаимодействието между затлъстяването и репродуктивните аномалии и ролята на бариатричната хирургия за лечението на тези усложнения, анализирайки възможните основни механизми, но също така излагайки нейните ограничения.

Затлъстяване и репродуктивна функция при мъжете

Затлъстяването е свързано със съзвездие от ендокринни нарушения и сред тях аномалиите на репродуктивната функция сега се признават като релевантни клинични проблеми при лица със затлъстяване. Добре известно е, че при жените затлъстяването е свързано с менструална нередност, намалена плодовитост, по-голямо разпространение на синдрома на поликистозните яйчници (СПКЯ) (3), но също и с гестационен диабет, свързана с бременността хипертония и повишен риск от затлъстяване при потомството. При мъже със затлъстяване хипогонадизмът, еректилната дисфункция (ЕД) и намалената плодовитост представляват усложнения, които сериозно засягат качеството на живот и здравето на пациентите (4-8). По този начин техният контрол може да представлява друга терапевтична цел при тези субекти.

Полови хормони при затлъстяване

Анормални нива на половите хормони често се наблюдават при мъже със затлъстяване. Вторичният хипогонадизъм при мъжкото затлъстяване (MOSH) представлява ендокринна дисфункция с отчетено разпространение от около 45% при умерено-тежко затлъстяване (9). Освен това се съобщава, че разпространението на хипогонадизма при затлъстелите мъже е по-високо при наличие на диабет тип 2 (T2D) (10, 11).

MOSH се характеризира с различни признаци и симптоми, като сексуална дисфункция, депресия, умора, намалена чиста телесна маса и също така намалена минерална костна плътност, което допълнително влияе върху здравето на пациентите. Хормоналните аномалии, характеризиращи MOSH, са представени от намалени нива на свободен и общ тестостерон в плазмата, заедно с намален глобулин, свързващ половите хормони (SHBG) и повишени плазмени нива на естрадиол. Обикновено в тази ситуация гонадотропините са неподходящо ниски или нормални, наподобяващи хипогонадотропен хипогонадизъм, но при по-малък процент от пациентите с метаболитен синдром могат да се наблюдават по-високи нива на гонадотропин (12).

Също така е важно да се отбележи, че метаболитните усложнения, свързани със затлъстяването, по-специално T2D, допълнително влияят върху функцията на половите жлези и нивата на тестостерон. Различни проучвания съобщават, че ниските нива на тестостерон предсказват развитието на T2D при мъжете и са обратно корелирани с дислипидемия и нива на кръвното налягане (24–27). В съгласие с това наблюдение се съобщава, че по-високите нива на тестостерон са свързани с по-нисък риск от T2D (28). И накрая, лечението с лишаване от андроген при пациенти с рак на простатата също е свързано с повишен риск от развитие на T2D (29). От друга страна, доказано е, че заместителната терапия с тестостерон е ефективна при загуба на тегло и хомеостаза на глюкозата при пациенти с хипогонадизъм и метаболитен синдром.

Предложени са различни механизми, за да се обясни как инсулиновата резистентност, T2D и хипогонадизмът са взаимосвързани при мъжете. Ефектът на хиперинсулинемията върху понижаването на концентрациите на тестостерон е бил оценяван преди много години (30, 31), показвайки, че инсулинът действа както на централно ниво, нарушавайки активността на секретиращите гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) неврони, така и периферно, където той може да потисне Синтез на SHBG (32), LH сигнализиране (33) или модулиране на клетъчната активност на Leydig (34). Асоциацията става още по-сложна, когато се развият свързани усложнения. Обструктивната сънна апнея е състояние, характеризиращо се с ниски нива на циркулиращ тестостерон, но заместването на тестостерон при тези пациенти е свързано с влошаване на клиничните симптоми (35). Освен това се съобщава, че връзката между плазмените нива на тестостерон и неалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) показва полова разлика: ниските нива на тестостерон са независимо свързани с NAFLD при мъжете и жените в постменопауза (36), докато нивата на тестостерон са обратно свързани с NAFLD при жени (37), а повишени нива на тестостерон при пациенти с PCOS се наблюдават във връзка с NAFLD (38, 39).

По този начин, лечението на хипогонадизъм при пациенти със затлъстяване, T2D или метаболитен синдром трябва да обмисли и лечението на свързаните метаболитни усложнения. В това отношение по-рано се препоръчва заместителна терапия с тестостерон при мъже с хипогонадно затлъстяване. Различни проучвания потвърждават, че заместителната терапия с тестостерон при затлъстели мъже води не само до подобряване на сексуалната активност, но и до намаляване на телесното тегло, подобрена инсулинова чувствителност и намаляване на други добре известни сърдечно-съдови рискови фактори, като нивата на холестерола в плазмата и възпалителни маркери (40–43).

Взети заедно, тези доказателства показват двупосочна взаимовръзка между дефицита на тестостерон и метаболитните заболявания, което става още по-интригуващо, като се има предвид, че ниските плазмени нива на тестостерон са признати като допълнителен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания (44, 45), и по този начин хипогонадизмът може да се счита за друго клинично усложнение на затлъстяването (Фигура (Фигура 1). 1). Така че, идентифицирането на MOSH при затлъстели субекти се препоръчва силно за пълна стратификация на риска.

мъжете

Сложните взаимовръзки между затлъстяването, метаболитните заболявания и функцията на мъжките полови жлези.

Сексуална активност, еректилна функция и плодовитост при затлъстяване

Напротив, противоречиви резултати са наблюдавани в проучвания, оценяващи корелацията между ИТМ и параметрите на спермата, като концентрация на сперматозоиди и общ брой на сперматозоидите, въпреки че е общоприето, че мъжете със затлъстяване изглежда имат по-висок риск от азооспермия или олигозооспермия (49 –51). Механизмите, чрез които затлъстяването може да повлияе на плодовитостта, са сложни и разнородни. Хиперинсулинемията и хиперлептинемията, класически характеристики на затлъстяването, могат да имат пряк ефект върху сперматогенезата поради оксидативен стрес и възпалително състояние, със загуба на целостта на ДНК на сперматозоидите (52, 53). Затлъстяването може да действа централно, както при хипогонадизма, като влияе върху оста хипоталамус-хипофиза-тестис. Освен това е възможно увеличеният ДДС да е отговорен за повишената скротална температура, която може да наруши функцията на тестисите.

Роля на хирургичното отслабване върху репродуктивната функция при мъжкото затлъстяване

Като се има предвид тяхното разпространение, свързаните със затлъстяването дисфункции на половите жлези могат да представляват важна цел за бариатричната хирургия. Неотдавнашен мета-анализ показа, че при пациенти, подложени на бариатрична хирургия, PCOS е налице при 36% от жените, независимо дали MOSH присъства при 64% от мъжете, с висок процент на ремисия след операция (96% за СПКЯ, 87% за МОШ) (59). По-долу представяме кратко описание на ефектите от бариатричната хирургия върху плазмените нива на мъжките полови хормони, ЕД и качеството на спермата.

Бариатрична хирургия и плазмени нива на половите хормони

От друга страна, бариатричната хирургия е свързана с по-големи ефекти върху аномалиите на репродуктивните хормони при мъжете. Обширна литература показва положителния ефект на бариатричната хирургия върху MOSH и този ефект е независимо от вида на операцията. Calderón et al демонстрират, че значителните следоперативни резултати при загуба на тегло, HOMA индекс, глюкоза на гладно, обиколка на талията, но също така и общите и свободните плазмени нива на тестостерон не се различават при различните бариатрични хирургични процедури като стомашен байпас, регулируема стомашна лента или гастректомия на ръкавите (64, 65). Ограничението на тези проучвания е представено от хетерогенността на хирургичните процедури, като понякога се вземат предвид ефектите както на рестриктивната, така и на малабсорбционната хирургия, които може да са отговорни за съответната пристрастност. Въпреки това, след хирургично намаляване на теглото, много различни проучвания показват, че увеличаването на общите плазмени нива на тестостерон е пряко свързано с подобряване на метаболитните параметри, независимо от използваната хирургическа техника, като билиопанкреатична диверсия, гастропластика с вертикална лента и стомашен Roux-en-Y байпас (RYGB) (66–68), потвърждаващ съществуването на сложна ос хипоталамус-гонади-адипоцити.

Съществуват обаче и други клинични обстоятелства, които могат да повлияят на амплитудата на ефектите от метаболитната хирургия върху възстановяването на половите хормони извън загубата на тегло само по себе си. Възрастта представлява релевантна детерминанта за подобряване на MOSH, вероятно защото по-младите индивиди могат да имат по-голяма реакция на тестикуларната функция към хипоталамо-хипофизните хормони (по-специално към повишаването на нивата на LH) (74) или обратно поради ненормална реакция на хипоталамуса към циркулацията полови хормони (75). В това отношение друго ограничение на проучванията, оценяващи следхирургичното възстановяване на хипогонадизма, е представено от възрастта на изследваните субекти, които обикновено са млади мъже по време на бариатричната хирургия.

Подобряването на плазмените нива на тестостерон може да благоприятства състояние, при което възстановяването на мускулната сила и устойчивост води до повишена физическа активност, подобряване на свързаната със затлъстяването саркопения и положителни ефекти също върху остеопенията и ставната функция, допринасяйки в световен мащаб за поддържане на загуба на тегло (76) . Имайки предвид експерименталните доказателства относно влиянието на костите върху функцията на тестисите (77), метаболитната хирургия може да доведе до тези интригуващи допълнителни ефекти. Във връзка с това Samavat и сътр. Отбелязват, че остеокалцинът, костен хормон, произведен от остеобласти, който изглежда играе роля за регулирането на функцията на тестисите, се е увеличил след бариатрична хирургия и това увеличение е паралелно с покачването на нивата на свободен тестостерон (78 ).

Бариатрична хирургия и еректилна функция

Здравословният начин на живот може да запази или възстанови еректилната функция при мъжете, особено при мъжете със затлъстяване, които са изложени на по-висок риск от ЕД поради свързани метаболитни и невро-съдови аномалии. Esposito et al показаха благоприятните ефекти от промените в начина на живот (намален калориен прием и повишена физическа активност) върху ЕД при лица със затлъстяване в рандомизирано контролирано проучване, в което интервенционната група, получавайки подробни съвети как да се постигне загуба от 10% или повече от, получи значително подобрение в оценката на Международния индекс за еректилна функция (IIEF) (79). Благоприятните ефекти на умерената (10%) загуба на тегло върху сексуалната функция са потвърдени от други (80).

Както се демонстрира от неотдавнашен мета-анализ, бариатричната хирургия води до значително подобрение на ED, оценено от IIEF (81). ED се съобщава често от пациенти с тежко затлъстяване в предоперативния период, но може да се подобри чрез индуцирана от хирургия загуба на тегло. Dallal et al. показа, че стомашният байпас може да върне и тежка сексуална дисфункция (оценена в това проучване с Кратката инвентаризация на мъжките сексуални функции), като излишъкът от загуба на тегло независимо предсказва същността на подобрението (82). Що се отнася до повишаването на общите плазмени нива на тестостерон, изглежда, че бариатричната хирургия гарантира ранно подобряване на еректилната функция на шест, но също така и 1 месец след операцията (83–85).

Хирургичната загуба на тегло може да подобри еректилната дисфункция, както се оценява от въпросника за IIEF, вероятно чрез модифициране на плазмените нива на половите хормони, по-специално увеличаване на фоликулостимулиращия хормон (FSH), общия и свободния тестостерон (86). Въпреки това е възможно също бариатричната хирургия да действа с по-сложен механизъм. В ретроспективно проучване, проведено върху китайски пациенти със затлъстяване с ЕД, Kun et al демонстрират благоприятните ефекти на RYGB върху еректилната функция и показват корелацията между оценката на IIEF и артериалната цялост (както кавернозна, така и каротидна артерия, оценена с доплер ултразвук), независимо от изходното ниво ИТМ (87). Всъщност амплитудата на подобряване на сексуалната функция на IIEF изглежда независима от повишаването на плазмените нива на половите хормони, потвърждавайки по-дълбоко изменение на сексуалната функция при пациенти със затлъстяване, което не е свързано само с активността на тестостерона. В проспективно проучване на серия от случаи, Мора и сътр. Наблюдават, използвайки мултивариатен регресионен анализ, че вариациите на ИТМ, а не хормоналните и метаболитни фактори са независими предиктори за подобряване на резултата на IIEF след 1 година от бариатричната хирургия (88).

Няма обаче еднозначни данни за дългосрочните ефекти от хирургичната загуба на тегло и бариатричната хирургия не винаги гарантира пълно нормализиране на еректилната функция. Това наблюдение вероятно е свързано с възстановяването на теглото или с постоянството на метаболитни аномалии (89, 90) или също с психологически проблеми. Ретроспективно проучване от Ranasinghe et al, оценяващо мъжка затлъстела популация, подложена на лапароскопска стомашна лента, показва подобрение на резултата от IIEF без цялостно подобряване на сексуалната функция: по-специално, еректилният индекс и оргазмичната функция се влошават, когато се коригират за времето (91). Напротив, други проучвания, оценяващи преди и след хирургичната сексуалност при мъже със затлъстяване, описват положителни ефекти от хирургичната загуба на тегло, посочвайки също ролята на психологическите проблеми върху цялостната сексуална активност (92, 93).

Бариатрична хирургия и качество на спермата

Заключение

Принос на автора

DVA и RM са написали еднакво статията. VR и BL преразгледаха документа.

Изявление за конфликт на интереси

Авторите декларират, че изследването е проведено при липса на каквито и да било търговски или финансови отношения, които биха могли да се тълкуват като потенциален конфликт на интереси.