Затлъстяване, хранене и чернодробни заболявания при деца

ibg.waykun.com - Диета и загуба на тегло, днес

Ариел Е. Фелдщайн

1 Катедра по детска гастроентерология, Детска болница Rady, Калифорнийски университет, Сан Диего, Сан Диего, Калифорния 92123

Дана Патън-Ку

Кери Н. Бутел

2 Катедра по педиатрия, Калифорнийски университет, Сан Диего, La Jolla, CA 92093

3 Катедра по психиатрия, Калифорнийски университет, Сан Диего, Ла Хола, Калифорния 92093

Синопсис

Разпространението на детското затлъстяване е достигнало епидемични размери в САЩ и много други части на света. Със затлъстяването идват различни неблагоприятни последици за здравето и метаболитни усложнения. По-специално черният дроб изглежда значително повлиян от отлагането на мазнини в присъствието на затлъстяване. В тази статия ние обсъждаме няколко аспекта на детското затлъстяване от епидемиология и свързаните с това метаболитни усложнения, до стратегии за управление и терапия с особено внимание към въздействието на затлъстяването върху черния дроб, водещо до неалкохолно или метаболитно мастно чернодробно заболяване. Вредните ефекти на затлъстяването върху черния дроб и здравето като цяло могат да бъдат значително повлияни от култура, която насърчава устойчивото хранително подобрение и редовната физическа активност. Тук обобщаваме настоящите доказателства, подкрепящи фармакологични, поведенчески и диетични интервенции за управление на затлъстяването и мастните чернодробни заболявания при деца.

Обхват на проблема

Епидемиология на затлъстяването

Децата имат естествени колебания в теглото, докато растат и затова определянето на наднорменото тегло при младите хора изисква стандартизирани диаграми за растеж, които отчитат пола и възрастта. Понастоящем за деца на възраст 2–18 години наднорменото тегло се определя като ИТМ> 85-и персентил, а затлъстяването е ИТМ> 95-и персентил, коригирано спрямо пола и възрастта. 1 При деца на възраст под 2 години стойността на теглото за дължина, по-голяма от 95-ия процентил за възрастта и пола, се категоризира като наднормено тегло. Няма нормативни данни за ИТМ в тази възрастова група. Последните данни от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) за периода 2009–2010 г. разкриват, че 31,8% от децата на възраст 2–19 години са с наднормено тегло или затлъстяване, а 16,9% от децата са със затлъстяване. 2 Разпространението на затлъстяването при децата се е увеличило три пъти от 60-те и 70-те години. 3

Съпътстващи състояния

С нарастващото разпространение на затлъстяването при деца се наблюдава едновременно нарастване на медицинските последици от затлъстяването при деца. Наднорменото тегло и затлъстяването се свързват с ортопедични усложнения (епифиза на бедрена кост и болест на Blount), астма, сънна апнея, захарен диабет тип 2, дислипидемия, чернодробни заболявания и хипертония. 4 Освен това децата със затлъстяване често стават възрастни със затлъстяване. 5 Децата с наднормено тегло и затлъстяване също имат по-големи медицински разходи от по-честите лабораторни изследвания 6 по-голям брой посещения на болни и по-голямо използване на услугите за психично здраве. 7 Що се отнася до психосоциалните съпътстващи заболявания, затлъстелите деца съобщават за по-ниско качество на живот, свързано със здравето 8, и имат по-ниско самочувствие в сравнение с децата с нормално тегло. 9 Изследванията върху депресията при затлъстели деца се смесват с някои проучвания, свързващи затлъстяването с депресията, а някои не показват разлика в сравнение с връстниците с нормално тегло. 10 Хранителните разстройства може да са по-чести сред затлъстелите младежи, като едно изследване в напречно сечение разкрива, че 30% от тежко затлъстелите юноши проявяват „недвусмислено преяждане“. 11 Може да има и по-високи нива на използване на хапчета за отслабване, лаксативи и повръщане за контрол на теглото. 12

Безалкохолна или метаболитна мастна чернодробна болест (NAFLD)

NAFLD се е развила като ключова съпътстваща болест, свързана със затлъстяването. 13 Представянето и тежестта на NAFLD може да варира значително, от изолирана чернодробна стеатоза (която представлява мастно отлагане без възпаление) до неалкохолен стеатохепатит или NASH (който включва стеатоза, възпаление и балонна дегенерация на хепатоцити) до чернодробна фиброза и краен стадий на черния дроб болест. Поради нарастващите нива през последните няколко десетилетия, NAFLD сега се счита за най-честата форма на хронично чернодробно заболяване в по-голямата част от Западния свят, като разпространението варира от 20 до 35% от възрастните и от 5 до 17% при децата. 14 Децата с NAFLD обикновено са с наднормено тегло и имат свързани характеристики на метаболитен синдром; инсулинова резистентност, нарушен глюкозен толеранс и диабет тип 2 също могат да присъстват при диагностициране. 15

Оценка на затлъстяването при деца

Медицинските причини за затлъстяване в детска възраст са редки, но много педиатри се оказват нужда да се справят с тези причини поради загрижеността на родителите. Хипотиреоидизмът е сред най-честите причини за наддаване на тегло (придобитият хипотиреоидизъм има разпространение от около 1,2% от децата в САЩ). 21 Въпреки това децата с това разстройство обикновено имат спад в линейния си растеж и спад в академичните постижения. Първичният синдром на Кушинг е друга рядка причина за затлъстяване в детска възраст. Тези деца обаче обикновено имат и нисък ръст. И накрая, има някои генетични синдроми, свързани със затлъстяването, като синдром на Prader-Willi. Тези деца обикновено имат забавяне в развитието и други медицински състояния, предшестващи затлъстяването.

Оценка на NAFLD при деца

Диагнозата на детската NAFLD обикновено се поставя след установяване на повишени серумни аминотрансферази по време на рутинен преглед. Много центрове са приели скринингова програма за NAFLD при високорискови субекти, особено при тези, които имат характеристики на метаболитния синдром. Чернодробната биопсия, настоящият златен стандарт за диагностика на NAFLD, е единственият начин да се направи разлика между NASH и изолирана чернодробна стеатоза, да се определи тежестта на увреждането на черния дроб и наличието и степента на фиброза, както и да се изключат други диагнози като напр. автоимунен хепатит. Въпреки това рутинната неинвазивна оценка (биохимични параметри, образни тестове и серумни биомаркери) се използва като първата стъпка за потвърждаване на диагнозата мастно чернодробно заболяване, особено при типичния пациент с характеристики, характерни за метаболитния синдром.

Серумни биомаркери

Установено е, че апоптозата на хепатоцитите е видна характеристика при пациенти с NASH, което го прави интересен фокус за разработването на биомаркери и за терапевтична намеса. 28 Голяма част от доказателства демонстрира ползата от измерването на плазмените нива на генерирани от каспаза фрагменти от цитокератин-18 (CK-18, специфичен страничен продукт на апоптоза в чернодробните клетки) при диагностицирането на NASH при възрастни пациенти. 29 Наскоро Fitzpatrick et al демонстрираха, че деца с доказана биопсия NAFLD също показват значително повишени нива на фрагментите CK-18 в сравнение със здравите контроли. 30 В допълнение, тези с установен NASH показват значително по-висок брой в сравнение с тези с чернодробна стеатоза или гранично заболяване. Тези открития бяха допълнително потвърдени в голямо проучване, включващо повече от 200 деца с доказана биопсия NAFLD. 31 Много други биомаркери на възпаление, оксидативен стрес, апоптоза и фиброза са разследвани. 32 Необходими са обаче повече проучвания за валидиране на съществуващите маркери и техники и разработване на други точни неинвазивни предиктори за тежестта на заболяването.

Техники за изобразяване

Няколко автори демонстрират, че преходната еластография осигурява високо ниво на точност за откриване на значителна чернодробна фиброза, напреднала фиброза и цироза, наблюдавани при NAFLD при възрастни. 36 Преходната еластография също е валидирана за оценка на чернодробната фиброза чрез еластичност на тъканите, измерена чрез ултразвукова технология при няколко чернодробни заболявания и може да бъде полезна при детска NAFLD. 37

Чернодробна биопсия

Лечение

Цели

За затлъстелите деца със или без NAFLD, целта е начинът на живот и промените в диетата с произтичаща загуба на тегло. 41 И при двете състояния не е необходима бърза загуба на тегло и в случая на NAFLD този подход всъщност може да бъде вреден. Следователно фокусът трябва да бъде върху създаването на по-здравословно поведение, което с течение на времето ще доведе до загуба на тегло. Доказано е, че намаляването на ИТМ с 5% е свързано с клинично значими промени в обиколката на талията и намаляване на нивата на холестерол, триглицериди и инсулинова резистентност при деца 42 и значително подобрение на чернодробните ензими при възрастни. 43 За деца с NAFLD има допълнителен фокус върху лечението на чернодробното заболяване, както и свързаните с него метаболитни нарушения. Фармакологичната терапия е ограничена до деца с NASH, като се има предвид, че тези с изолирана чернодробна стеатоза обикновено имат отлична прогноза от чернодробна гледна точка.

Интервенции за затлъстяване

Семейно поведенческо лечение (FBT)

Компоненти на поведенческата терапия, базирана на семейството

Една важна разлика в поведенческата терапия при затлъстели деца в сравнение с възрастните е необходимостта от участие на родителите. Едно проучване сравнява ефекта от насочване на поведенческата терапия към детето, детето и родителя или неспецифична цел. Докато всички групи са имали подобно намаляване на теглото след лечението и на 2-годишно проследяване, групата родител-дете е подобрила резултатите от теглото на 10-годишно проследяване в сравнение с останалите групи. 49 Отивайки една стъпка по-напред, някои проучвания показват по-голямо намаляване на процента на наднормено тегло при деца при родителски фокусирани интервенции в сравнение с фокусираните върху деца. 50, 51 Съвсем наскоро програми, насочени към родителите, които изискват от родителя да овладее стратегии за контрол на теглото и след това да преподава тези стратегии на детето си, без детето да посещава самите лечебни сесии, се оказаха еднакво ефективни като тези, включващи детето в лечението. 52, 53

В обобщение, няколко проучвания са доказали, че FBT е ефективно средство за отслабване при деца и FBT се счита за златен стандарт за лечение на детското затлъстяване. Дългосрочните данни показват, че 30% от децата, участващи във ФБТ, са с нормално тегло след 10 години. 49 Уникална за лечението на детското затлъстяване е необходимостта от участие на родителите за успех на лечението.

Диетични

Има много малко изследвания на специфични диетични подходи за постигане на загуба на тегло при деца. Много изследвания за поведенческа терапия при деца са използвали диетата на светофара. Тази диета категоризира храните в зелени, жълти или червени въз основа на енергийната плътност. Зелените храни са с ниска енергийна плътност и са разрешени в неограничени количества. Жълтите храни са с умерена енергийна плътност и към тях трябва да се „подхожда внимателно“. Червените храни са богати на мазнини и проста захар и трябва да се консумират в много ограничени количества. Семействата са инструктирани да ядат много малко червени храни и да ядат колкото се може повече зелена храна, но да останат в рамките на предписания калориен диапазон. 54 Доказано е, че тази диета намалява ИТМ в няколко проучвания на поведенческа терапия. 46, 52, 55

Има много малко изследвания за промяна на съдържанието на въглехидрати при деца. В едно от малкото проучвания диетата с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на протеини е също толкова ефективна, колкото стандартната диета с контролиран порционен прием при 102 деца на възраст 7–12 години; т.е. двете групи са имали по-ниски BMI z резултати при 12-месечно проследяване. Диетата с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на протеини обаче има по-ниски нива на придържане. 56 Други по-малки проучвания, сравняващи диети с нисък гликемичен индекс и стандартна диета с намалено съдържание на мазнини при юноши, показват по-голямо намаляване на ИТМ сред групите с нисък гликемичен индекс. 57, 58

Фармакологични

За да може дадено лекарство да бъде одобрено от Федералната агенция по лекарствата (FDA) за лечение на загуба на тегло, то трябва да доведе до намаляване с най-малко 5% в клиничните изпитвания. Понастоящем при възрастни има одобрени две лекарства, потискащи апетита, лоркасерин HCl (Belviq®) и фентермин/топирамат (Qsymia®). Въпреки това, единственото одобрено от FDA лекарство за отслабване при възрастни и деца е орлистат. Орлистат причинява загуба на тегло чрез намаляване на абсорбцията на мазнини чрез инхибиране на панкреатичната липаза. 59 Има малко опити с това лекарство при деца. Малко, краткосрочно проучване при юноши със затлъстяване показва умерено намаляване на теглото (-3,8 ± 4,1% от изходното ниво), когато се прилага Orlistat заедно с поведенческа програма за лечение на загуба на тегло. 60 В по-голямо, рандомизирано контролирано проучване, сравняващо добавянето на орлистат или плацебо към диета, упражнения и програма за поведенческа терапия при юноши, групата с орлистат е имала средно намаление на ИТМ с 0,55, докато групата на плацебо се е увеличила с 0,31. Групата с орлистат е имала повече стомашно-чревни странични ефекти от плацебо групата (9% до 50% в сравнение с 1% до 13%). 61

Интервенции за NAFLD

Нефармакологично

Фармакологични

Няколко лекарства, които подобряват инсулиновата чувствителност като метформин или глитазони (розиглитазон, пиоглитазон), понижаващи липидите средства като клофибрат или гемфиброзил, хепатопротективни агенти като урсодезоксихолова киселина (UDCA) и антиоксиданти като витамин Е, бетаин или N -ацетилцистеин, са предложени като потенциални агенти за лечение на NASH както при възрастни, така и при деца (Таблица 1).

маса 1

Различни стратегии за фармакологични интервенции за NAFLD при деца

СтратегияЛечение

Инсулин-сенсибилизиращи агенти	Активирани с пероксизомен пролифератор рецептор-гама агонисти (тиазолидиндион, розиглитазон, пиоглитазон); Метформин
Антиоксиданти, хепатопротективни	витамин Е, цистеамин с ентерично покритие, N-ацетилцистеин, пентоксифилин, инхибитори на каспаза
Други	Омега-3-мастни киселини, карнитин, понижаващи липидите средства

Инсулин-сенсибилизиращи агенти

Пациентите с NASH с диабет са изложени на по-висок риск от развитие на по-агресивно заболяване. 64 Инсулин-сенсибилизиращи агенти като активирани с пероксизомен пролифератор рецептор-гама агонисти (глитазони) са тествани при възрастни с NASH със смесени резултати. 65 Опитът с глитазони при деца и юношество е ограничен и няма проучвания за оценка на този клас лекарства при деца с NAFLD. Доказано е, че метформин е безопасен и ефективен при лечението на диабет при деца и е единственият досега оценен сенсибилизиращ агент при лечението на NAFLD при деца. Първоначалните малки пилотни проучвания в детска NAFLD предполагат подобряване на серумните нива на ALT и намаляване на чернодробната стеатоза, както се оценява чрез радиологични средства. 66 Въпреки това, наскоро публикувано голямо многоцентрово двойно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване на метформин или витамин Е при деца (проучването TONIC) показа пълна липса на ефект на метформин както върху серумните аминотрансферази, така и върху чернодробната хистология. 67 Понастоящем рутинната употреба на тези средства при пациенти без диабет с NAFLD трябва да бъде обезсърчена извън клиничните изпитвания.

Хепатопротективна, антиоксидантна терапия

Обобщение и заключения

Детското затлъстяване е сериозен и широко разпространен проблем с една трета от децата в САЩ с наднормено тегло или затлъстяване. Всички тези деца са изложени на риск от множество медицински усложнения от тяхното състояние, включително NAFLD. Скринингът за детско затлъстяване е изключително важен и състоянието на теглото трябва да се оценява чрез ИТМ поне веднъж годишно за всички деца. За деца с наднормено тегло има насоки за скрининг за диабет тип 2, но няма налични доказателствени препоръки за скрининг за NAFLD и други съпътстващи заболявания. Освен това, диагностиката на NAFLD остава трудна, предвид липсата на надеждни биомаркери и непрактичността на чернодробната биопсия. Златният стандарт за отслабване в детска възраст е поведенческото лечение на базата на семейството. Фармакологичната терапия за отслабване при затлъстели деца е изключително ограничена, а при чернодробни заболявания е ограничена до тези деца с NASH. За щастие дори умерената загуба на тегло при деца може да окаже значително влияние върху цялостното им здраве.

Ключови точки

Една трета от децата в САЩ са с наднормено тегло или затлъстяване

Децата с наднормено тегло могат да страдат от множество съпътстващи заболявания и трябва да бъдат изследвани по подходящ начин

Поставянето на диагнозата NAFLD при деца остава трудно поради непрактичността на чернодробната биопсия и липсата на надеждни биомаркери

Златният стандарт за отслабване в детска възраст е поведенческа терапия на базата на семейството с 30% от децата, които вече нямат наднормено тегло при 10-годишно проследяване

Фармакологичната интервенция за отслабване е изключително ограничена при деца, а чернодробните заболявания са ограничени до тези деца с NASH

Благодарности

Бележки под линия

Това е PDF файл на нередактиран ръкопис, който е приет за публикуване. Като услуга за нашите клиенти ние предоставяме тази ранна версия на ръкописа. Ръкописът ще бъде подложен на редактиране, набиране и преглед на полученото доказателство, преди да бъде публикуван в окончателния си вид. Моля, обърнете внимание, че по време на производствения процес могат да бъдат открити грешки, които биха могли да повлияят на съдържанието, и всички правни откази от отговорност, които се отнасят до списанието, се отнасят до.

Разкриване на финансови и конкурентни интереси: CDr. Фелдщайн съобщава, че е посочен като съ-изобретател на чакащи и издадени патенти, подадени от клиниката в Кливланд и Калифорнийския университет в Сан Диего (UCSD), които се отнасят до използването на биомаркери при мастни чернодробни нарушения. Д-р Патън-Ку и д-р Бутел нямат финансова информация.

Популярен

Те четат сега