Резюме

Обективен:

Запекът е често срещан проблем в детството и може да се определи като забавяне или затруднение в дефекацията, което продължава повече от две седмици. Това е едно от десетте най-чести патологични състояния, с които се занимава общ педиатър. Целта на този преглед е да предостави на общия педиатър преглед на запека при деца, обсъждайки етиологията, диференциалната диагноза, признаци и симптоми и оценка на пациента.

Методи:

Предоставяме преглед на патогенезата, диагностичния подход и управлението на запека въз основа на търсения в електронна литература, използвайки най-добрите налични доказателства от PubMed, Medline, Google Scholar, Европейското общество за детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) и Север Американско дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (NASPGHAN).

Резултати:

Най-често срещаният тип запек е функционалният отчитащ 90-95% от всички случаи. При малък процент от децата, които може да имат органична причина за запек, е необходимо подходящо лабораторно изследване и да си представим, че изучаването е оправдано.

Заключения:

Функционалният ритален запек е често срещан проблем в детството. Възможностите за лечение се различават при кърмачета и деца. италикфазата на препоръчаните схеми за поддържане и как да се намалят лекарствата ще помогне за подобряване на дългосрочния резултат. Освен това е от голямо значение да се следят отблизо деца с запек и да се рестартира лекарството незабавно. При неуспех на лечението или при съмнение за органично заболяване пациентът трябва да бъде насочен за допълнителна оценка. Хипократия 2015, 19 (1): 11-19.

Въведение

Запекът обикновено се характеризира с липса на периодичност при дефекация, обемисти изпражнения и затруднения или болка по време на дефекация. Запекът е една от десетте най-често срещани проблеми, с които се занимава общопрактикуващият педиатър, като представлява 25% от направленията към детски гастроентеролози по света Според диагностичните критерии за запек, пациентът трябва да е имал по-малко от 3 черва на седмица. Степента на разпространение на запек варира от 0,7% до 29,6% от населението в световен мащаб. До 84% от децата с функционален запек страдат от фекална инконтиненция, докато повече от една трета от децата имат поведенчески проблиталици първични или вторични поради запек 2, 3. Повечето проучвания не отчитат разлика в разпространението между момчетата и момичетата или корелация със социално-икономическите фактори 4. Северноамериканското общество по гастроентерология, хепатология и хранене (NASPGHAN) определя запека като закъснение или затруднение в дефекацията в продължение на две седмици или повече 5 .

Честотата на дефекация зависи от възрастта на детето. В неонаталния период и в ранна детска възраст дефекацията може да се появи повече от 4 пъти на ден и прогресивно намалява до 1-2 на ден, на възраст от 4 години, при което 98% от децата са получили доброволен контрол над сфинктера. Нормалната честота на движението на червата е свързана с възрастта. Според литературата новородените и кърмачетата до 3 месеца използват от 2 до 2,9 чревни двигателни средства на ден. По-големите бебета и деца до 3 години имат съответно 1,8 и 1,4 дефекации/ден. Деца над 3 години имат около 1,0 дефекация на ден 6. Термините, използвани за описване на запек, като изтичане на фекалии, замърсяване на фекалиите и енкопреза, не описват състоянието точно. Течът на фекалии може да възникне без съпътстващ запек и може да бъде доброволен или неволен. Енкопрезата се определя като доброволно или неволно преминаване на изпражненията на неподходящи места 7. Термините енкопреза и фекални течове често се заменят с термина инконтиненция.

Парижкият консенсус относно терминологията за запек в детска възраст 8 включва редица специфични критерии, които са разработени и допълват диагностичните критерии Рим III 9, 10. Тези критерии включват, наред с другото, честота на движение на червата, консистенция на изпражненията и фекална инконтиненция (Таблица 1).

маса 1

запек

Терминът инфантилна дисхезия се използва за описание на патологично разстройство, относително често наблюдавано при кърмачета от педиатър, характеризиращо се с дисфункция на тазовото дъно, водещо до разхлабени или воднисти изпражнения и трудности при дефекация, често придружени от раздразнителност и плач. Тези бебета не могат да координират повишеното интраабдоминално налягане с отпускането на тазовото дъно. Този тип дефекация може да се появи няколко пъти на ден и да продължи до 20 минути всеки път. Първите признаци на симптомите започват в неонаталния период и отзвучават автоматично, когато се постигне мускулна координация. Родителите могат да бъдат успокоени, че това явление е част от учебния процес на детето и че не изисква допълнителна намеса 9 - 11 .

Етиология

По-голямата част от децата със запек имат функционален запек, което представлява 95% от случаите 1, 12. Пиковата честота на запек настъпва между 2 и 4 годишна възраст, когато тренировката за тоалет започва 11 .

Наличните изследвания показват, че няколко фактора могат да допринесат за запек, като по-ниско ниво на образование на родителите, повишено телесно тегло, намалена физическа активност, диета с ниско съдържание на фибри, положителна фамилна анамнеза и психологически фактори 3, 13, 14. Етиологията на функционалния запек е показана в Таблица 2. То се отнася най-вече до задържане на изпражнения, когато детето се опитва да избегне неприятна дефекация 7.

Таблица 2

Въпреки това, само малък процент от децата (5%) изпитват органична причина за запек, като нервно-мускулни заболявания, странични ефекти от лекарства, хранителни алергии, цьолиакия и др. (Таблица 2) 7, 15, 16 .

Болестта на Hirschsprung трябва да се разграничава от идиопатичния запек. Болестта на Hirschsprung е нарушение на подвижността на дебелото черво, резултат от сегментната аганглионоза на дебелото черво. Смята се, че представлява 20 до 25 процента от всички случаи на чревна обструкция на новороденото 9. Това може да доведе до тежък ентероколит с висока температура, диария и тежка прострация, което може да бъде фатално, ако диагнозата не бъде поставена рано. Повечето засегнати бебета развиват трудности с дефекацията през първите няколко седмици от живота. Други признаци и симптоми, свързани със състоянието, включват раздуване на корема, отказ от хранене и жлъчно повръщане. При по-голямото бебе или дете, при което диагнозата не е поставена в началото на живота, може да има постоянно раздуване на корема, повтарящи се фекални въздействия и неуспех да процъфтяват. При някои пациенти с болест на Hirschsprung с къс или свръх къс сегмент диагнозата може да бъде поставена едва по-късно в живота. Тези пациенти имат дълги периоди на хроничен запек и могат да имат нормални ганглиозни клетки при ректална биопсия, въпреки аноректалните манометрични находки, съответстващи на болестта на Hirschsprung.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на лумбосакралния гръбначен стълб и манометрията на дебелото черво може да е необходим за идентифициране на аномалии на окултния гръбначен стълб и окултна миопатия или невропатия на стомашно-чревния тракт 16, 1, 7 .

Рискови фактори

Установени са няколко рискови фактора във връзка с педиатричния запек. Ниската консумация на диетични фибри отдавна се счита за един от водещите рискови фактори. Смята се, че неусвоените влакна в дебелото черво увеличават транзита на дебелото черво и увеличават отделянето на изпражнения. Lee et al 18 установиха, че децата в детските градини със запек приемат значително по-ниска средна стойност на хранителните влакна, отколкото децата без запек. Освен това плодовете и общият прием на растителна храна са значително по-ниски в запекната група 18. Две други проучвания сред по-големи деца също отбелязват, че децата със запек консумират значително по-малко количество диетични фибри, отколкото контролите 19, 20. Изследвания от Азия също показват, че консумацията на фибри в азиатски страни като Хонконг 18, ​​21 и Малдивите 22 е по-ниска от препоръчителните стойности.

Няколко проучвания подробно са показали връзката му с психологическите фактори. Inan et al 23 показват, че физическите или психологическите травми и проблемите на личното здраве са свързани със запек при деца в училищна възраст. Освен това те са открили, че ненормалните орални навици (за които се смята, че корелират с психологически стрес) също показват значителна връзка със запек 23. Проучване от Шри Ланка, включващо деца в училищна възраст (10-16 години), отбелязва, че свързани със училище стресови събития като раздяла с най-добрия приятел, тормоз в училище, неуспех на изпит и събития, свързани със семейството, като тежко заболяване на семейният миталикбър, загубата на работа на родителите и честите наказания от страна на родителите, предразполагат титалика да развие запек 24. Психологическите фактори, включително италикационният стрес, вероятно ще модулират функциите на дебелото черво и ректума през оста на мозъчните черва, което води до запек.

Алергията към протеини от краве мляко се счита за рисков фактор за запек. Няколко проучвания съобщават за намаляване на запека чрез елиминиране на кравето мляко от диетата 25, 26. Необходими са обаче допълнителни проучвания, за да се потвърди тази връзка и да се въведе диета без краве мляко за кърмачета и деца със запек. Други рискови фактори, коментирани с данни, са екстриталис с ниско тегло при раждане 27, положителна фамилна анамнеза 19, 28 и живот в градските райони 28, 29. Високата консумация на боклуци с ниско съдържание на фибри и заседнал начин на живот може да е допринесла за по-голямото разпространение на запек, съобщавано при деца, живеещи в градските райони.

Патофизиология

Патофизиологията на запека при деца е многофакторна и е свързана с взаимодействия на много рискови фактори. Много органични заболявания причиняват запек. Въпреки това, по-голямата част от пациентите със запек, вторичен от органични състояния, обикновено имат други клинични характеристики, предполагащи съответното основно органично заболяване. Органичните заболявания, представящи се като изолиран запек, са доста необичайни.

Borowitz et al 30 съобщават за болезнена дефекация като най-честия фактор за запек. Ако има болка по време на дефекация, децата обикновено задържат изпражненията. По време на задържането, ректалната лигавица абсорбира вода от фекалната маса, която става по-твърда и по-голяма с течение на времето и в крайна сметка дефекацията става трудна. Следователно, когато дойде желанието да се изправят изпражненията, децата заемат задържаща поза, крият се от родителите, докато желанието отмине. Преминаването на тази фекална маса е болезнено и понякога води до анални пукнатини, които допълнително влошават болката и утаяват изпражненията. Това създава порочен кръг на задържане на изпражненията.

Натрупването на изпражнения в ректума причинява постепенно разширяване, водещо до мегаректум, което води до загуба на ректално усещане и желание за дефекация. Доказано е, че децата с мегаректум имат висок сензорен праг за ректално усещане 31, 32. Няколко проучвания показват ditaliconstrated бавен транзит на дебелото черво при 25% -69% от децата със запек 33 - 35. Освен това тези с бавен транзитен запек са имали по-тежки симптоми, включително замърсяване през нощта 33. Лапароскопските биопсии на дебелото черво показват недостиг на невротрансмитери като вещество Р при някои деца 36, 37. Освен това беше показано, че броят на вълните на антеградно налягане в дебелото черво е значително намален при деца с бавен транзитен запек 38, 39 .

Симптоми

Признаците и симптомите могат да варират в зависимост от възрастта на детето. Кърмачетата могат да имат клинични характеристики, като напъване, зачервяване на лицето и плач. Малките деца могат да се представят с преминаващо болезнено и твърдо изпражнение, което може да бъде свързано с кървене на ректума, вторично вследствие на малко разкъсване в аналния канал, което води до по-нататъшно задържане. Родителите могат да отбележат, че детето се противопоставя на желанието за дефекация.

Пациентите могат също така да имат задържащи фекални замърсявания, вторични при задържането, които могат да бъдат объркани като диария и ще принудят родителите да потърсят медицинска помощ. Други прояви включват болка в корема, раздуване и чувство на непълно разстройство, причиняващо гадене и намаляващ апетит. Някои пациенти също имат енуреза и инфекции на пикочните пътища, тъй като масата на изпражненията притиска пикочните пътища и блокира нормалния пикочен поток 40 .

Диагностика и диференциална диагноза

Подходът за поставяне на диагноза включва медицинската история на пациента, физически преглед и подходящо лабораторно изследване 41 .

Въпреки че най-често срещаният тип запек е функционалният запек, основната патология трябва да бъде изключена. Физическите находки, отличаващи органичния запек от функционалния запек (Таблица 3).

Таблица 3

Най-важната стъпка от диагностичния подход към запека е задълбочена медицинска история, включително дневник за запек и внимателен физически преглед.

Пълната медицинска история трябва да включва информация относно появата на симптома (възраст, продължителност, тежест), описание на червата (честота, състав и обем на изпражненията, съпътстващи симптоми), употреба на лекарства, психологическо състояние, хранителни навици, съществуването на положителна фамилна анамнеза, съпътстващи заболявания и възможни свързани етиологични фактори 43 - 45 .

При клиничен преглед трябва да се получат соматометричните характеристики на детето и да се търсят възможни систиталични или неврологични заболявания (кожа, черти на лицето и т.н.). Трябва да се направи и преглед на гръдния кош, корема, лумбосакралната част на гръбначния стълб и перинеума. Необходимо е и дигитално ректално изследване и трябва да бъдат тествани критично-рефлексният рефлекс, както и рефлексите за по-ниска екстраличност.

Повечето деца с функционален запек се нуждаят само от задълбочена анамнеза и физически преглед и не изискват лабораторно изследване. Ако пациентът не реагира на първоначалното лечение, трябва да се извършат допълнителни лабораторни изследвания, които включват тест за функция на щитовидната жлеза, серумни електролити (калций, калий), ниво на олово и антитела срещу цьолиакия.

Ако първоначалното лабораторно изследване е отрицателно, лечението на запек е неуспешно и се подозира органична причина за запек, тогава се изискват допълнителни лабораторни изследвания, както е показано в таблица 4 7 .

Таблица 4

Може да са необходими обикновени рентгенови снимки на корема, за да се установи фекално въздействие при дете, което отказва ректално изследване, и при затлъстело дете, когато коремните и ректалните изследвания са неоптимални за подпомагане на фекалното натоварване 16. Barium enitalica върху неподготвено дебело черво, ректална биопсия и аноректална манометрия се извършват в случай на съмнение за болест на Hirschsprung. Аноректалната манометрия също е полезна за идентифициране на функционални аномалии при някои деца с хроничен идиопатичен запек, включително повишен ректален сензорен праг, намалена ректална контрактилитет при аталитална дефекация и парадоксално свиване на външния анален сфинктер и пуборектални мускули, по време на атиталипти при дефекация 16, 46 .

Предупредителните признаци за органични причини за запек са показани и в Таблица 4 1, 7, 11, 12 .

Управляващ запек при кърмачета и деца

Лечението на запек включва внимателно медицинско наблюдение, диетични указания, промени в поведението и инструкции относно тоалетната тренировка (най-добре след хранене). Алгоритъм за оценка на детския запек (органичен или функционален) е показан на фигура 1, а алгоритъм за лечение на детски функционален запек - на фигура 2 42. Лечението се различава при кърмачета и деца.