Махмуд Абделаал

1 Център за изследване на усложненията на диабета, Институт Конуей, Медицински факултет, Университетски колеж Дъблин, Дъблин, Ирландия;

2 Отделение за пластична хирургия, Университетска болница Assiut, Assiut, Египет;

Карел У. Льо Ру

1 Център за изследване на усложненията на диабета, Институт Конуей, Медицински факултет, Университетски колеж Дъблин, Дъблин, Ирландия;

3 Катедра по гастрохирургични изследвания и образование, Институт за клинични науки, Академия Sahlgrenska, Университет в Гьотеборг, Гьотеборг, Швеция;

4 Изследователска наука, Имперски колеж Лондон, Лондон, Великобритания

Нийл Г. Дочерти

1 Център за изследване на усложненията на диабета, Институт Конуей, Медицински факултет, Университетски колеж Дъблин, Дъблин, Ирландия;

3 Катедра по гастрохирургични изследвания и образование, Институт за клинични науки, Академия Sahlgrenska, Университет в Гьотеборг, Гьотеборг, Швеция;

Резюме

Затлъстяването и неговите последици представляват важен източник на заболеваемост, нарушеното качество на живот и неговите усложнения могат да имат голямо влияние върху продължителността на живота. Настоящата статия обобщава най-важните съпътстващи заболявания при затлъстяване и тяхното разпространение. Освен това той описва системи за класификация и класиране, които могат да се използват за оценка на индивидуалното и комбинирано въздействие на съпътстващите заболявания върху риска от смъртност. Литературата беше прегледана за инструменти за оценка, които могат да бъдат използвани при количественото определяне на риска от смъртност и смъртност при отделни пациенти. Идентифицирани са 13 специфични области, които отчитат заболеваемостта и смъртността при затлъстяване. Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) и ракът представляват най-голям риск от смъртност, свързан със затлъстяването. Критериите на King’s and Edmonton Obesity Staging System (EOSS) бяха идентифицирани като полезни инструменти за откриване и мониторинг на индивидуалния риск от смъртност на пациентите при грижа за затлъстяването. Ярките факти за усложненията на затлъстяването трябва да се използват с цел подобряване на управлението и знанията на пациентите и да бъдат посочени в по-широкото разпространение на съобщенията за общественото здраве, насочени към подобряване на първичната превенция.

Клиничен контекст

Затлъстяването и наднорменото тегло се определят като системно заболяване, което показва прекомерно и необичайно натрупване на телесни мазнини, което води до неблагоприятни последици за здравето. Затлъстяването налага опустошителни здравни и финансови такси върху хората и обществото. Въпреки значителните усилия за повишаване на осведомеността, епидемията от затлъстяване продължава с тревожна скорост (1).

Повече от половината от европейското население е с наднормено тегло и до 30% са с наднормено тегло, като разпространението в световен мащаб се удвоява след 1980 г. [Световната здравна организация (СЗО) 2011] (2). Затлъстяването е свързано с по-високи нива на смърт, обусловени от съпътстващи заболявания като захарен диабет тип 2 (T2DM), дислипидемия, хипертония, обструктивна сънна апнея (OSA), някои видове рак, стеатохепатит, гастроезофагеален рефлукс, артрит, синдром на поликистозните яйчници (PCOS) и безплодие (3).

Категоризиране на телесното тегло

Има три мерки за затлъстяване, които често се използват при епидемиологични проучвания: индекс на телесна маса (ИТМ), обиколка на талията (WC) и съотношение на обиколката на талията към бедрата (WHR). Най-често използваният ИТМ е равен на съотношението на теглото в килограми, разделено на височината в метри на квадрат (kg/m 2). Класовете на ИТМ, докладвани от СЗО, са 18,5–24,9 kg/m 2 за нормално, 25,0–29,9 kg/m 2 за наднормено тегло и> 30 kg/m 2 за затлъстяване (Таблица 1) (4).

маса 1

Класификация Клас на затлъстяване BMI (kg/m 2)
Поднормено тегло 50

ИТМ, индекс на телесна маса.

WC и WHR могат да се използват за измерване на коремно затлъстяване (5) и неговата връзка с различни метаболитни рискови фактори, които изглеждат по-полезни от използването само на ИТМ (6,7). Границата на WC (> 102 cm при мъжете и> 88 cm при жените) е трудна за прилагане във всички популации, тъй като хората от Азия изглежда имат по-висока заболеваемост при по-ниска граница за WC в сравнение с белите кавказци (8).

Гени и околната среда - етиологията на затлъстяването

Затлъстяването е подкрепено от положителен енергиен баланс, за който се смята, че се дължи на хиперфагия, възникнала в резултат на повишен глад, намалено засищане или и двете. Патологията на подкорковите области на мозъка, които контролират апетита, се влияе от фактори на околната среда, наложени върху генетично обусловената чувствителност. Въпреки че „затлъстяването“ протича в семействата, е трудно да се разграничат влиянията на природата спрямо възпитанието. Наследствените фактори представляват приблизително 70% от разликата в ИТМ в живота на възрастните (9,10). Съставът на тялото, разпределението на мазнините и отлагането на висцерални мазнини след периоди на преяждане споделят подобен генетичен компонент (11). Факторите на околната среда включват маркетинг, реклама, увеличаване на размера на порциите, достъпност и наличност на калорично плътни храни и повишена автоматизация, като всички те са допринесли за увеличен енергиен прием и намалени енергийни разходи (12).

Затлъстяването и основните му съпътстващи заболявания

Диабет

Терминът „затлъстяване“ се използва за описване на припокриването между T2DM и затлъстяването (13). Около 50% от диагностицираните пациенти с диабет са със затлъстяване, но само приблизително 20% от пациентите, търсещи бариатрична хирургия, са с диабет (14,15). Рискът от развитие на T2DM се увеличава с 20% за всеки 1 kg/m 2, увеличен в ИТМ (16). Рискът от T2DM не се увеличава до BMI 2. Но ИТМ от 27,2 до 29,4 kg/m 2 рискът ще се повиши със 100% и ще се увеличи с около 300% за BMI> 29,4 kg/m 2 (5,16).

Патогенеза

Затлъстяването е свързано с повишени циркулиращи свободни мастни киселини (FFA) (17), които индуцират оксидативен стрес чрез насърчаване на производството на реактивни кислородни видове (ROS) до ниво, по-високо от тяхното отстраняване, а високото ниво на ROS е основната причина за инсулинова резистентност (18,19). Диетата с високо съдържание на мазнини е свързана с намаляване на чернодробните нива на антиоксиданта глутатион (GSH) и намалената активност на антиоксидантните ензими, докато активността на някои ензими като NADPH оксидаза, които произвеждат АФК, се увеличава (20,21). В скелетните мускули също се съобщава, че маркерите на оксидативен стрес се увеличават чрез диета с високо съдържание на мазнини, което води до повишена периферна инсулинова резистентност във връзка с ектопично съхранение на мазнини в мускулите (21,22). С течение на времето панкреасът се изтощава и нивото на глюкозата в кръвта започва да се увеличава, тъй като не се произвежда достатъчно инсулин за преодоляване на резистентността. След като настъпи хипергликемия, нейният токсичен ефект върху островните клетки (глюкотоксичност) изостря проблема (23). Следователно, увеличаването на FFAs причинява липотоксичност. Инсулиновата резистентност в мускулните, чернодробните и мастните тъкани увеличава провъзпалителните цитокини и намалява противовъзпалителните цитокини, което води до хронично възпаление.

Дългосрочните усложнения на T2DM включват сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), инсулт, периферни съдови заболявания (PVD), ретинопатия, нефропатия, невропатия (23). Следователно, превенцията или поне контролът на T2DM ще намали усложненията и ще насочи разходите за здраве при затлъстяване.

Затлъстяването, свързано с метаболитния синдром, е свързано със ССЗ (24). Метаболитният синдром се дефинира като комбинация от поне три от следните характеристики: централно затлъстяване, високи нива на серумен триглицерид (TG), ниски серумни липопротеини с висока плътност (HDL), нива на холестерол, хипертония и повишени нива на глюкоза в кръвта на гладно. Кардиомиопатията, свързана със затлъстяването, се характеризира с хипертрофия на лявата камера и диастолна дисфункция (25). Продължителното излагане на затлъстяване води до влошаване на сърдечната функция и по-голяма камерна маса (26), докато дилатация на лявото предсърдие и систолна дисфункция също могат да се развият (27). Затлъстяването също увеличава риска от предсърдно мъждене, но не и инсулт (28). Пациентите със затлъстяване са 3,5 пъти по-склонни да имат хипертония, докато 60–70% от хипертонията при възрастни може да се дължи на затлъстяване (29). В проучване за мета-анализ на 2,88 милиона индивида, затлъстяването е свързано с увеличаване на смъртността, с коефициент на риск от 1,18 (95% CI, 1,12-1,25) (30).

Дихателни пътища

Тежкото затлъстяване може да бъде свързан синдром на затлъстяване-хиповентилация (OHS), който се определя като; комбинацията от затлъстяване и хронична дневна хиперкапния [артериално налягане на въглероден диоксид (PaCO2) ≥45 mmHg] (31,32). Разпространението на OHS е 0,3–0,4% от общото население в западните страни (33,34) и 10–20% при пациенти със свързана със затлъстяването обструктивна сънна апнея (35,36), до почти 50% от хоспитализираните пациенти с ИТМ над 50 kg/m 2 (37). СБХ, свързана с по-висока заболеваемост и смъртност, отколкото OSA или просто затлъстяване (38). Използвайки данни от седем болници в Akashiba et al. Проучването показва, че хиперкапнията е 9% при пациенти със затлъстяване с OSA и 32% при пациенти със затлъстяване с OSA (39). Степента на преживяемост при пациенти с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) при пациенти със синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS) при Campos-Rodriguez et al. проучването е 85,5% (40). Въпреки това той е бил 77,3% за лекуваните пациенти със СОЗ в Priou et al. кохортно проучване (41). И така, можем да заключим, че смъртността е по-висока при ЗБУТ, отколкото при ОСАС, както е показано от Castro-Añón et al. които са показали, че пациентите с OHS са имали двукратно увеличение на риска от смъртност в сравнение с тези с OSAS (42).

ИТМ показа силна, независима и положителна връзка с астмата, вероятно поради въздействието на мастната тъкан върху гръдната стена, причиняващо рестриктивно белодробно заболяване, но също така, тъй като затлъстяването е свързано с хронично възпалително състояние (43,44). Тестовете за белодробна функция (PFT) на пациенти със затлъстяване често показват нарушен обем на резерва на издишване (ERV), функционален остатъчен капацитет (FRC) и общ белодробен капацитет (TLC), вторичен за повишеното коремно натоварване и нарушена механика на гръдната стена (45,46).

Бъбреци

Затлъстяването е свързано с анормални бъбречни параметри, свързана със затлъстяването гломерулопатия и хронично бъбречно заболяване (ХБН). Затлъстелите пациенти често имат повишена скорост на екскреция на албумин (AER), което показва ранно бъбречно увреждане и повишен риск от сърдечно-съдови (CV) заболеваемост и смъртност (47-49). Разпространението на микроалбуминурията корелира положително с общото и централното затлъстяване, дори при липса на диабет и хипертония (50,51). За всяко увеличение на ИТМ с 5 kg/m 2 смъртността, свързана с бъбречни заболявания, се увеличава с 60% (52). Освен това, дислипидемията, която се свързва със затлъстяването, водещо до прогресираща ХБН чрез насърчаване на възпаление и ендотелна дисфункция (53). По-ниските концентрации на HDL са свързани с по-висока честота на ХБН в общата популация (54). Доказателства за връзка между дислипидемия и намалена бъбречна функция при деца са демонстрирани в популационно проучване от Турция (проучване CREDIT-C), където както хиперхолестеролемията, така и по-високият ИТМ са свързани с по-ниска скорост на гломерулна филтрация (47).

Черен дроб

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) включва чернодробна стеатоза, неалкохолен стеатохепатит (NASH), фиброза и цироза. NAFLD е най-честата причина за хронично чернодробно заболяване в САЩ (55,56). Затлъстяването и инсулиновата резистентност се считат за основните причиняващи фактори на NAFLD; процентът на пациентите със затлъстяване, търсещи бариатрична хирургия, които имат стеатоза, е 91%; 37% имат NASH, а 10% показват цироза (57). Чернодробната стеатоза възниква от дисбаланс между производството и използването на TG. FFA, използвани за чернодробното производство на TG, се получават от диета, de novo липогенеза (DNL) и липолиза на мастната тъкан. Приблизително 60% от натрупания TG в черния дроб на пациентите с NAFLD са получени от FFAs, мобилизирани от периферни мастни депа, 25% от DNL, ​​а останалите 15% от диетични липиди (58).

Въз основа на анализа на Argo и колеги от десет проучвания, 37,6% от пациентите с NAFL имат прогресивна фиброза за 5,3 години (59). Честотата на хепатоцелуларен карцином е 4%, 10%, 3,6% и 8,9% при Ascha et al., Ratziu et al., Bugianesi et al., И Hashimoto et al. проучвания съответно (60-63).

Гонадал

Затлъстяването е свързано с субфертилитет (64) с до 41,9% от жените, търсещи операция за затлъстяване, страдащи от субфертилитет, субфертилитетът при пациенти със затлъстяване в това кохортно проучване се дължи на излишъка на андроген, инсулиновата резистентност и хиперинсулинизма (65). Затлъстяването е изразило ефекти върху секрецията на половите хормони и метаболизма, променяйки бионаличността на естроген и андрогени.

С увеличаване на затлъстяването се наблюдава увеличаване на периферната ароматизация на андрогените до естрогени, свързано с намаляване на чернодробния синтез на глобулин, свързващ половите хормони (SHBG), които причиняват увеличаване на свободния естрадиол и тестостерон. Това допълнително се влошава от свързаната с тях хиперинсулинемия, водеща до намалена SHBG и стимулиране на производството на андроген в яйчниците. Излишната секреция на лутеинизиращ хормон (LH) и повишеното съотношение андроген към естроген и цялостната променена ендокринна среда от своя страна водят до анормална фоликулогенеза и фоликуларна атрезия (66). Анализът на фоликуларната течност, изследван за различни хормони и метаболити от пациенти, подложени на цикли на ин витро оплождане (IVF), показва значителни разлики между пациентите със затлъстяване и пациенти със затлъстяване. Високото ниво на медиатори като С-реактивен протеин, интерлевкин-6, фактор на туморна некроза-α и инхибитор на плазминогенен активатор тип-1 при пациенти със затлъстяване имат вредно въздействие върху репродуктивния цикъл (67).

Гастроезофагеален рефлукс

Разпространението на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) се оценява на 20–44% в западните страни, с по-ниска честота в Азия (68). По-специално се предполага, че тази ескалация е свързана с глобалния ръст на затлъстяването (69,70). Причината за това нарастващо разпространение е несигурна. Възможни са диетичните промени с увеличаване на приема на мазнини, тютюнопушенето, употребата на алкохол и евентуално намаляване на разпространението на Helicobacter pylori инфекция (71). Hampel et al. проучване, което анализира девет различни проучвания, съобщава, че има статистически значими връзки между ИТМ и ГЕРБ в шест проучвания, значителни връзки на ИТМ с ерозивен езофагит в шест проучвания и значителни връзки на ИТМ с аденокарцином на стомашната кардия в четири проучвания (72).

ИТМ> 30 kg/m 2 (в сравнение с ИТМ 5 минути), pH Фигура 1 илюстрира как увреждането и функционирането на мобилността се разглеждат като резултат от взаимодействията между затлъстяването, телесните функции, структурите, личните и екологичните фактори (94). Затлъстяването е свързано с намален постурален контрол и стабилност, което възпрепятства способността на индивида да се адаптира към промените в терена или степента по време на ходене. Един от етиологичните фактори за това е необичайното разпределение на телесните мазнини в коремната област. Това води до предно-заден (AP) център на налягане; което означава, че те носят тежестта си към предната част на краката си и AP нестабилност по време на статичен и динамичен баланс (95). Нестабилността, създадена от необичайно разпределение на телесните мазнини, основно се компенсира от промените в темпопространствените параметри на походката (разстояние между стъпките и брой стъпки в минута) (96).

околната среда

Илюстрация за това как увреждането и функционирането на мобилността и свързаното със здравето качество на живот се разглеждат като резултат от взаимодействието между затлъстяването, телесните функции и структури, факторите на околната среда и личните фактори.

Възприет здравен статус

Около 25-30% от пациентите със затлъстяване, търсещи бариатрична хирургия, показват изразени клинични симптоми на депресия. Според СЗО депресията се счита за една от основните причини за увреждане, засягаща около 121 милиона души по целия свят (97).

Изображение на тялото

Определя се като психичен образ, който човек има относно размера, формата и формата на тялото си, както и чувствата към тези характеристики и съставните части на тялото. Недоволството на тялото (BD) е несъответствието между реалния и идеализирания образ на тялото на индивида (98,99). Намалените физически натоварвания при пациенти със затлъстяване ги правят депресирани, социално изолирани или дискриминирани; в резултат на лошо самочувствие, изкривяване на изображението на тялото и което ги прави по-склонни да бъдат обект на закачки или тормоз (100,101).

Икономически последици

Намалената производителност, безработицата и преките разходи за здравеопазване са основните икономически последици от затлъстяването (102). Във Великобритания разходите за здравеопазване, свързани със затлъстяването, представляват 2,3–2,6% от всички публични разходи за здраве (103). Изследванията на икономическото въздействие на затлъстяването понякога изследват преките разходи, докато други се фокусират върху косвените разходи или и двете. Преките разходи се отнасят за пари, изразходвани за лечение на здравословни проблеми, свързани със затлъстяването, като хоспитализация, медицински консултации в амбулаторни клиники и консумация на лекарства, докато косвените разходи се отнасят до загуба на производителност или разходи за икономиката извън здравния сектор.

Смъртност, свързана със затлъстяването

Затлъстяването е свързано с повишен риск от заболяване и смърт, особено от ССЗ и рак (52 104). Асоциацията между ИТМ и смъртността значително варира между популациите и причините за смъртта (52 105) и може да се промени с течение на времето (106 107).

По отношение на проучването на Flegal и сътр .: по отношение на нормалното тегло, затлъстяването от степен 2 и 3 е свързано със значително по-висока смъртност от всички причини. Затлъстяването от степен 1 ​​не е свързано с по-висока смъртност, което предполага, че излишната смъртност при затлъстяване може предимно да се дължи на повишена смъртност при по-високи нива на ИТМ (108).

Критерии за определяне на затлъстяването на кралете (KOSC)

KOSC (109) е проектиран да позволи практическа и опростена оценка на свързаните със затлъстяването усложнения и риска от смъртност, за да се сведе до минимум вариабилността между операторите. Класира 12 аспекта на свързаната със затлъстяването заболеваемост в съответствие с описаните по-горе и индексирани по азбучен ред, за да се подобри лекотата на използване: дихателни пътища, ИТМ, ССЗ, диабет, икономически усложнения, функционални ограничения, оста на половите жлези, здравословен статус (възприет) изображение на тялото, кръстовище на стомашно-хранопровода, бъбречно заболяване и чернодробно заболяване (Таблица 2). За всеки домейн на здравето на човек се присвоява оценка 0 (нормално здраве), 1 (в риск), 2 (установено заболяване) или 3 (напреднало заболяване). KOSC използва количествено измерими мерки, когато е възможно, за да намали пристрастието на субективните мерки. Предимство на критериите на King's е, че могат да се проследяват отделни резултати за всеки домейн, което позволява по-цялостна и специфична оценка на ползата от лечението. Така че пациентите с резултат 2 и 3 за всеки домейн са увеличили смъртността от всички причини в сравнение със свързаните с етапи 0 или 1 увеличени нива на смъртност (109).