Около 5% от децата и 3% –4% от възрастните имат хранителна алергия. 1 В скорошно канадско проучване на напречното сечение, при което произволно избрани домакинства във всички 10 канадски провинции (вземане на проби от над 3000 домакинства), 8,07% (95% доверителен интервал [CI] 7,47% –8,67%) съобщават за поне една хранителна алергия. 2 Въпреки че теоретично почти всяка храна може да предизвика реакция, храните, които отчитат повечето алергични реакции, са краве мляко, соя, пшеница, яйце, фъстъци, дървесни ядки, перки, ракообразни и сусам. Разпространението на някои хранителни алергии се е увеличило, като се отчита 18% увеличение на общото разпространение между 1997 и 2007 г. в Съединените щати. По тази причина клиничният фокус върху алергията е изместен от лечението към профилактиката.

профилактика

Родителите често питат как могат да предотвратят хранителна алергия при бебетата си. Въпреки че по-старите насоки препоръчват избягване на най-често алергизиращите храни за рискови бебета в опит да се предотврати хранителна алергия, по-новите насоки вече не препоръчват избягването на такива храни след четири до шестмесечна възраст.

Обсъждаме настоящите насоки за превенция на хранителни алергии и доказателствата зад тях и подчертаваме последните промени в насоките. Доказателствата, които представяме, идват от консенсусно мнение, систематични прегледи и добре проведени рандомизирани контролирани проучвания (каре 1). Повечето препоръки в този преглед се фокусират конкретно върху бебето, което е изложено на риск от атопия (т.е. бебе с един или повече членове на непосредствено семейство с алергично заболяване).

Клетка 1:

Доказателства, използвани в този преглед

Използвахме канадски и американски национални насоки, за да информираме този преглед, в допълнение към публикуваните систематични отзиви, които ни бяха известни. Идентифицирахме допълнителни статии чрез търсене на литература по MEDLINE, използвайки думите за търсене „хранителна алергия“ и „профилактика на алергии“ от 1990 г. до момента. Освен това прегледахме резюмета на конференции и референтни списъци от основни статии. Ограничихме резултатите си до статии на английски език. Където е възможно, ние избрахме най-новите статии и статиите с най-солидно ниво на доказателства (като рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализи). Прегледахме повече от 100 цитата, от които 38 са включени в този преглед.

Защо се е променил съветът?

През 2000 г. Американската академия по педиатрия публикува становище, в което се препоръчва избягването на краве мляко до 12-месечна възраст, яйца до 24 месеца и ядки и риба до 36 месеца при бебета с висок риск от атопия. 4 Тази позиция беше подкрепена от доказателства от две проучвания; единият показа повишен риск от атопична болест с въвеждане на твърда храна на три месеца в сравнение с шестмесечна възраст, а другият показа корелация между разнообразието на диетите преди четиримесечна възраст и риска от екзема. 5, 6 Като цяло препоръките се основават на консенсус, а не на преки доказателства. Освен това се предполага, че ранното въвеждане на храни увеличава риска от алергични заболявания поради имунна незрялост и пропускливост на червата в ранна детска възраст. 7

През 2006 г. Американският колеж по алергия, астма и имунология последва примера. 8 След преглед на 52 проучвания колежът стигна до заключението, че ранното въвеждане на твърди храни може да увеличи риска от хранителна алергия и се съгласи с препоръките на Американската академия по педиатрия за забавено въвеждане на някои храни за деца в риск.

В допълнение към нововъзникващите проучвания, които показаха, че по-късно въвеждането може да бъде свързано с повишен риск от алергия, „хипотезата за двойно излагане на алерген“ като обяснение на причинния механизъм на хранителната алергия беше предложена от д-р Гидиън Лак. Според неговата теория експозицията на стомашно-чревния тракт (GI) (т.е. консумацията на храна) предпазва от развитие на хранителна алергия. Смята се, че механизмът е свързан с функцията на стомашно-чревния тракт при насърчаване на имунната толерантност. Имунният отговор в резултат на кожно излагане на антиген може да доведе до сенсибилизация, особено при наличие на атопичен дерматит. 15 В допълнение към тази хипотеза е открита мутация, свързана със загуба на функция на гена, кодиращ филагрин, протеин, участващ в защитата на кожната бариера. 16 Мутацията е налице при около 50% от пациентите с екзема. 16 Мутациите на филагрин също са свързани с алергия към фъстъци. 17

Има ли изключения от новите насоки?

Едно изключение от съвета да не се отлага повече въвеждането на алергенни храни е за бебета с по-големи братя и сестри с алергия към фъстъци, тъй като е документиран почти седемкратно повишен риск при по-младите братя и сестри (OR 6.72 [95% CI 2.04–22.12]). При такива обстоятелства се препоръчва оценка от сертифициран алерголог преди въвеждането на фъстъци при по-младия брат или сестра. 22 Всяко бебе с документирана реакция към храна трябва да се подложи на оценка от алерголог, преди храната да бъде въведена отново. Освен това Американската академия по алергия, астма и имунология препоръчва бебетата с умерен до тежък атопичен дерматит да бъдат оценени от специалист преди въвеждането на алергенни храни. 20.

Може ли ранното въвеждане на храна да предотврати развитието на алергия?

Доказателства от рандомизирани проучвания вече са на разположение, за да ни помогнат да определим дали ранното въвеждане на алергенни храни може да предотврати развитието на алергия, особено по отношение на алергията към фъстъци. Неотдавнашното проучване Early About Peanut (LEAP) е първото проспективно, рандомизирано контролирано проучване, което показва относително намаляване на риска до 80% при ранно - спрямо късно - въвеждане на фъстъци при деца с висок риск от алергия. 23 Проучването разпредели на случаен принцип 640 бебета с висок риск от алергия към фъстъци (поради атопичен дерматит, алергия към яйца или и двете) или към редовна консумация на фъстъци (три или повече порции на седмица) или избягване до навършване на петгодишна възраст. Основният резултат е процентът на алергия към фъстъци на възраст от пет години. Децата бяха изключени, ако изходният тест за убождане на кожата на фъстъци имаше пъпка с диаметър повече от 4 mm.

В групата, която яде редовно фъстъци, общият процент на алергия към фъстъци е 3,2% в сравнение със 17,2% в групата за избягване (стр. 24 Ако резултатът е отрицателен, фъстъците трябва да се въвеждат в диетата редовно. Ако резултатът е положителна, оценка от алерголог трябва да помогне за определяне на бъдещо управление, което може да включва орално предизвикателство, ако кожният тест показва лека чувствителност (пшеница ≤ 4 mm).

В резултат на констатациите от проучването LEAP беше публикувано ново консенсусно съобщение от името на Американската академия по алергия, астма и имунология, Американската академия по педиатрия и Канадското дружество по алергия и клинична имунология (наред с други организации), в която се посочва, че че за новородени с висок риск (както е определено от проучването LEAP) съществуват сериозни доказателства за въвеждането на фъстъци в ранна възраст (на възраст между 4 и 11 месеца). 25 В съобщението се посочва също, че тези бебета могат първо да се възползват от оценка от алерголог преди въвеждането на фъстъци. По-официални насоки се очакват от Националния институт по алергия и инфекциозни болести.

Остават въпроси дали ранното въвеждане на храна предотвратява развитието на алергия (каре 2). Едно такова съображение е дали резултатите от проучването LEAP могат да бъдат приложими за други силно алергизирани храни. Продължаващото проучване „Запитване за толерантност“ (EAT) се опитва да отговори на този въпрос 26, като изследва ранното въвеждане (на тримесечна възраст) на фъстъци, сусам, пшеница, риба, яйца и краве мляко в сравнение със стандартното въвеждане (на възраст шест месеца или повече) . Основната мярка за резултат е клиничната алергия на тригодишна възраст. Проучването за предотвратяване на алергии при яйца (HAP) (Регистър на германските клинични изпитвания № DRKS-ID: DRKS00005668) изследва дали ранното въвеждане на яйцеклетка (три пъти седмично, започващо на четиримесечна възраст) е защитно в сравнение с по-забавеното въвеждане (оценка на една година). Друго съображение е дали ранното въвеждане на фъстъци ще осигури дълготрайна защита срещу алергия към фъстъци, което се разследва от текущото проучване LEAP (LEAP-On). Не е известно дали ранното въвеждане на фъстъци ще бъде защитно при деца с по-нисък риск от алергия. И накрая, абсолютното количество фъстъци, което трябва да се консумира, и честотата на излагане на фъстъци, което трябва да бъде защитно срещу алергия към фъстъци, все още предстои да се определи.

Клетка 2:

Въпроси без отговор

Предварителното въвеждане на храни, различни от фъстъци, също предпазва от хранителна алергия?

Веднъж въведени, каква е честотата и количеството храна, което трябва да се яде, за да се гарантира поддържането на толерантност?

Ранното въвеждане осигурява ли само краткосрочна защита срещу хранителна алергия или защитата е дълготрайна?

Какви роли играят диетите за избягване на майката и кърменето?

Настоящите насоки не поддържат диети за избягване на майката по време на бременност или кърмене. 18, 19 Систематичен преглед, публикуван през 2010 г., заключава, че доказателствата не са ясни, че излагането на майки на фъстъци е имало някакъв последващ ефект върху развитието на алергия към фъстъци при детето. 27

Прегледът на Cochrane заключава, че диетите за избягване на майката по време на бременност е малко вероятно да намалят риска от атопични заболявания в детска възраст. В допълнение, прегледът отбелязва, че в някои проучвания е доказано, че избягването на алергени влияе неблагоприятно на храненето на майката или плода, което води до по-ниско средно тегло при раждане, по-висок риск от преждевременно раждане и по-малко гестационно наддаване на тегло. 28 Диетите за избягване на майката по време на кърмене не намаляват риска от атопично заболяване при деца, с възможно изключение от атопичен дерматит, въпреки че това се основава до голяма степен на едно проучване. Прегледът на Cochrane заключава, че „са необходими по-добри опити“.

Ексклузивното кърмене за шест месеца се препоръчва от Световната здравна организация, Американската академия по педиатрия и Канадското педиатрично общество заради многобройните ползи за здравето както за майката, така и за детето. 29 - 31 Въпреки това, дали кърменето е защитно срещу алергични заболявания, не е ясно. Въпреки че систематичен преглед и мета-анализ през 2001 г. отбелязват, че изключителното кърмене през първите три месеца от живота намалява процента на екзема през детството (само при деца с непосредствена фамилна анамнеза за алергия), 32 други проучвания не са възпроизвели този защитен ефект. 33, 34 Ексклузивното кърмене намалява вирусните хрипове в ранна детска възраст, но не е доказано, че предпазва от дългосрочен риск от астма. 35, 36 Всъщност някои проучвания показват повишен дългосрочен риск от астма с изключително кърмене. 37 Проучването PROBIT (Промоция на интервенцията за кърмене), клъстерно рандомизирано проучване, включващо повече от 17 000 двойки майка-бебе, не отбелязва защитен ефект на продължителното и изключително кърмене върху астма или аероалергенна сенсибилизация. 38 Насоките на Канадското педиатрично общество относно хранителните експозиции заключават, че все още не е известно дали кърменето предпазва от алергия. 21.

Как трябва да съветваме семействата относно въвеждането на храна?

Неотдавнашното изявление на Американската академия по алергия, астма и имунология предоставя практически съвети за семействата около допълнителното въвеждане на храна. 20 Препоръчва новите храни да се въвеждат със скорост не повече от една нова храна на всеки три до пет дни по начин, подходящ за възрастта (за да се избегне риск от задавяне). В допълнение, изявлението предлага да се започне с типични допълващи храни (зърнени храни, жълти или оранжеви зеленчуци, плодове) и да се въведе една от силно алергизиращите храни, след като няколко допълнителни храни са добре поносими. Силно алергенните храни трябва да се дават у дома (т.е. не в детската градина) и насоките отново подчертават, че реакциите могат да възникнат при първото известно поглъщане. Ако няма реакция, препоръчително е въпросната храна да се увеличава постепенно в количество в продължение на няколко дни. Както е посочено в насоките на Канадското педиатрично общество, редовното приемане на поносими храни е важно за поддържане на толерантност. 21 След като се понася силно алергична храна, тя трябва да се консумира редовно (въпреки че не е известна оптималната честота).

Заключение

На този етап е добре документирано, че избягването на алергенни храни не е превенция на хранителната алергия. В новооткритото проучване на LEAP има сериозни доказателства, че ранното въвеждане на фъстъци всъщност е превантивно. Как това ще промени настоящите насоки за въвеждане на храни, предстои да видим.

Ако едно семейство попита как да предотврати алергията при децата си, настоящият ни съвет е да въведете алергенните храни на възраст от четири до шест месеца. След като се въведат силно алергенни храни, редовното излагане е важно за поддържане на толерантност - децата трябва да ядат тези храни редовно. Въпреки че кърменето трябва да се препоръчва поради многото му положителни ползи, не можем да посъветваме кърменето или елиминирането на диетата на майката като методи за предотвратяване на алергии. Всяко дете, което има брат или сестра с алергия към фъстъци, което има анамнеза за незабавна реакция към храна или което има умерен до тежък атопичен дерматит, трябва да се подложи на оценка от алерголог. Оценяващият алерголог трябва да даде приоритет на оценката на новородените в риск, за да избегне продължителни списъци с чакания, което може да доведе до пропускане на прозореца за възможност за ранно въвеждане на храна.

Ключови точки

Последните доказателства показват, че забавеното въвеждане на алергенни храни не предотвратява алергичните заболявания.

Възникващите доказателства от рандомизирани контролирани проучвания показват, че ранното въвеждане на алергенни храни, по-специално фъстъци, предпазва от развитието на хранителна алергия.

Въпреки че изключителното кърмене в продължение на шест месеца продължава да се препоръчва поради многобройните ползи за здравето както на бебето, така и на майката, няма доказателства, че изключителното кърмене или елиминирането на диетата при майките помага за предотвратяване на хранителна алергия при кърмачета.

С малки изключения, алергенните храни могат да бъдат въведени в диетата на децата на възраст между четири и шест месеца; веднъж въведена, редовното излагане на храната е важно за поддържане на толерантност.

Ресурси за лекари

Декларация на Канадското педиатрично общество относно въвеждането на храна: Chan E, Cummings C. Диетични експозиции и профилактика на алергии при бебета с висок риск. Детско здраве на педиатър 2013; 18: 545–54.

Съобщение за консенсус относно ранното въвеждане на фъстъци и превенцията на алергия към фъстъци при бебета с висок риск: www.worldallergy.org/consensus-communication-early-peanut-introduction (достъп до 2015 15 юни).

Изявление на Американската академия по алергия, астма и имунология относно въвеждането на храна: Fleischer D, Spergel J, Assa’ad A. Първична профилактика на алергични заболявания чрез хранителни интервенции. J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013; 1: 29–36.

Ранно учене за фъстъците (LEAP): Du Toit G, Roberts G, Sayre P, et al. Рандомизирано проучване на консумацията на фъстъци при кърмачета в риск от алергия към фъстъци. NEJM 2015; 372: 803–13.

Бележки под линия

Конкуриращи се интереси: Никой не е деклариран.

Тази статия е рецензирана.

Сътрудници: И двамата автори написаха статията и я преработиха за важно интелектуално съдържание. И двамата автори одобриха версията да бъде публикувана и се съгласяват да действат като поръчители на произведението.