атопичен

Публикувано на: 7 август 2016 г.

Последна актуализация на: 7 август 2016 г.

Атопичният марш

Атопичният дерматит често е началото на атопичния марш: бебетата започват с екзема и може би хранителни алергии. По-късно се развива астма, вероятно заедно с инхалантни алергии или алергичен ринит и сенна хрема. През това време алергичните антитела на тялото, IgE, се увеличават в кръвта.

Един от въпросите е: Защо хората получават екзема и алергии? Това предизвика дебат за пилешкото или яйцето. Започваме ли с кожен проблем поради дефектна кожна бариера, която позволява на алергиите да влязат в тялото и да предизвикат имунна дисрегулация? Или започва с алергична имунна система, която води до възпаление и прави кожната бариера дефектна, причинявайки екзема в порочен цикъл?

През последните няколко години видяхме много повече доказателства, които показват, че има вътрешен кожен дефект, който позволява на алергените да проникнат през кожата. Имунните клетки в кожата подтикват да се образуват различни други клетки, които причиняват алергия. Може би, ако се получи по-голяма експозиция през червата, може да имаме по-добър опит да коригираме имунната система и да позволим на пациентите да развият толерантност.

Тази идея обаче е твърде опростена и се различава при отделните пациенти в зависимост от тяхната генетика. Най-често докладваният дефект на протеина на кожната бариера е генна мутация на филаггрин и това увеличава риска от екзема. Този дефект на кожната бариера позволява на алергените да проникнат през кожата. Редица отлични генетични проучвания показват, че ако този дефект на протеина на кожната бариера е налице, съществува и по-голям риск от развитие на алергия към фъстъци и атопичен дерматит.

Взаимодействието на околната среда и генетиката също може да играе роля. Например, бебе с дефект на филагрин, което живее с котка в дома, има повишен риск от развитие на атопичен дерматит и астма. Други проучвания показват, че хората с атопичен дерматит с филаггринов дефект също имат повишен риск от поленови алергии.

Когато обаче мислим за атопичен дерматит, алергените са само един от причинителите, заедно със сухата кожа, дразнители, тревожност и стрес. Като алерголог, който има страст към атопичния дерматит, често виждам как семейства влизат и ми казват: „Кажи ми каква храна причинява тази екзема.“ И трябва да кажа, „Е, тук се случват много неща, трябва да помислим за кожната бариера и да отстъпим от това.“

Много пъти пристъпите на екзема могат да бъдат погрешно приписани на храните; много пъти тези факли могат да се утаят от други неща като дразнители, перилни препарати, влажност, промени в температурата, стрес и инфекция.

Грижата за кожата като първа линия защита при алергии

Това ни връща към грижата за кожата, защото тя е от решаващо значение. Преди няколко години д-р Джон Ханифин и неговият екип от Университета по здравеопазване и наука в Орегон направиха хубаво проучване, което показа, че след като пациентите с екзема с алергични проблеми се научиха и практикуваха добра грижа за кожата, техните опасения за алергия бяха намалени.

Искаме да свършим добра работа в грижата за кожата, защото знаем, че тя може да осигури защитна бариера. Тъй като знаем, че алергените могат да проникнат през кожата, ние сме загрижени, че като не защитим кожната бариера, пациентите могат да се окажат чувствителни към алергена.

Аз ръководя екип в Центъра за атопичен дерматит (AD) в Бостън за деца. Преди няколко години един от нашите сътрудници завърши преглед на всички пациенти в AD Център, за да види какво им е помогнало най-много.

Установихме, че факторът, който най-много корелира с подобрението на атопичния дерматит, не е дали пациентът елиминира дадена храна от диетата си или дали той или тя се занимава с контрол на околната среда; беше възможно ли е да се подобри спазването на режима на лечение.

Ако бихме могли да дадем на пациента (в случая това са родители, които се грижат за педиатрични пациенти) режим на лечение, който те могат да следват и който намалява загрижеността им за страничните ефекти от лечението, установихме, че това корелира с пациентите, които се подобряват.

Хранителните алергии влошават ли атопичния дерматит?

Знаем, че хранителната алергия и атопичният дерматит са силно свързани. Въпреки че не всички пациенти с атопичен дерматит имат хранителна алергия, до 20 до 40 процента от децата с умерен до тежък атопичен дерматит ще имат IgE-медиирана хранителна алергия. Което ни води до противоречивия въпрос: Могат ли хранителните алергии да изострят атопичния дерматит?

Знаем, че двете съжителстват, но не знаем дали хранителните алергии влошават атопичния дерматит. Има някои проучвания, които предполагат, че пациентите с положителен тест за алергия към яйцеклетката може да се подобрят, ако премахнат яйцата от диетата си. Това създава известна причина за безпокойство, тъй като изваждането на алергена от диетата може да попречи на пациентите да развият орална поносимост. Опитваме се да бъдем много внимателни при диагностицирането на хранителни алергии.

Преди няколко години имах удоволствието да участвам в експертен панел, който разработи насоки за хранителни алергии. Една от най-трудните насоки за разработване беше въпросът за хранителните алергии при атопичен дерматит.

Мисля, че комисията стигна до заключението въз основа на доказателствата и експертизата, които имахме: Насоките казват, че деца на възраст под 5 години с умерен до тежък атопичен дерматит могат да бъдат взети под внимание при оценка на хранителна алергия за мляко, яйце, фъстъци, пшеница, и соя, ако е изпълнено поне едно от следните условия:

  1. Детето има надеждна анамнеза за незабавна реакция (като копривна треска, подуване, сърбеж, кихане, кашлица, хрипове, повръщане и ниско кръвно налягане) след поглъщане на конкретна храна.
  2. Детето има персистиращ атопичен дерматит въпреки оптимизираното управление и локалната терапия.

Най-добре е първо да се грижите за кожата и след това да търсите хранителни алергии. Според моя опит и този на нашата алергична група и дерматологична група в Бостънската детска болница, когато виждаме бебета, които имат плач, неумолимо лицево засягане и тежко АД, започвайки в ранна възраст и които не се подобряват с оптимизирана грижа за кожата, тогава откриваме, че търсенето на хранителни алергии може да бъде от полза.

Тестване за хранителни алергии

Как да изглеждаме и да тестваме за хранителни алергии? Чрез кожни тестове и кръвни тестове, които разглеждат специфичния IgE за алергена. Кожните тестове са полезни, тъй като имат по-голяма точност и са достъпни за много различни алергени. Освен това те са по-евтини и осигуряват резултати от същия ден. За да се подложат на кожни тестове обаче, пациентите трябва да спрат антихистамините.

Кръвното изследване е малко по-удобно; те имат по-количествен резултат и не са засегнати от антихистамини. Кръвните тестове са особено за предпочитане пред кожните, ако пациентът е много млад или не сътрудничи, има анафилаксия към храна или има обширна екзема и няма подходящо място на кожата за тестване.

Как се тълкува тестването за хранителна алергия?

Отрицателният резултат показва, че е много малко вероятно алергията да е проблемът. Положителният тест означава, че алергичното антитяло е налице.

Положителният резултат обаче не означава непременно, че ще имате алергична реакция, тъй като има много висок процент на фалшиви положителни резултати (до 50%) с резултатите от теста, което означава, че въпреки че тестът е положителен, пациентът всъщност може да бъде в състояние да погълне храната без затруднения.

Ето защо извършването на произволен скрининг при пациенти с атопичен дерматит не е особено полезно, защото ще намерите положителни тестове за храни, които пациентите всъщност биха могли да ядат. В този момент се нуждаем от по-добро диагностично изследване, за да разберем коя е истинската алергия и какво не.

Понастоящем има тест за фъстъчени компоненти, в който разглеждаме специфичния IgE за отделни фъстъчени протеини. Специфичният IgE към един компонент Ara h 2 е по-свързан с алергия към фъстъци, отколкото някои от другите протеини. Пациентите понякога могат да тестват положително за общ специфичен за фъстъците IgE, но когато погледнете компонентите, ще откриете, че те са положителни към компонентите, които реагират кръстосано с полени и други растения и отрицателни към Ara h2. В този случай пациентът вероятно ще понесе фъстъци.

Чести хранителни алергии при хора с атопичен дерматит

Най-честите хранителни алергии при пациенти с атопичен дерматит са мляко, яйце и фъстъци. Има редица необичайни алергени, като шоколад. Царевицата също е по-малко вероятно да причини алергии. Въпреки че цитрусовите плодове, плодове и домати е малко вероятно да предизвикат действителни реакции, медиирани от алергични антитела (IgE), те могат да причинят дразнене на лицето.

Много бебета ще получат червени лица, когато имат доматен сос и това е добре. Това не означава, че те са алергични, а само естествените химикали в тези храни причиняват дразнеща реакция.

Докато не направим по-добро тестване, най-надеждният начин да разберем дали съществува хранителна алергия е да извършим хранително предизвикателство, което трябва да се прави под лекарско наблюдение.

Хранителна алергия и атопичен дерматит, които трябва да запомните:

  • Пациентите с атопичен дерматит често имат хранителна алергия.
  • Тестът за хранителна алергия се препоръчва за пациенти, които са имали алергични симптоми при поглъщане на храната.
  • Тестване за хранителна алергия може да се обмисли за деца с тежък атопичен дерматит, които не реагират на агресивна грижа за кожата.
  • Може да се получат фалшиво положителни тестове. Ако тестът има положителен резултат, може да е необходимо хранително предизвикателство, за да се установи дали пациентът е наистина алергичен към храната.
  • Хранителните предизвикателства също могат да се използват, за да се определи дали пациентите прерастват хранителната си алергия (нещо, което често се случва при алергии към мляко и яйца). Приблизително 20 процента от пациентите ще загубят чувствителност към фъстъците и 10 процента към ядките, така че предизвикателствата с храната могат да се използват и за тези храни.

Въздушни тригери за атопичен дерматит

Що се отнася до алергиите във въздуха, инхалаторните алергени и атопичният дерматит са силно свързани и често се срещат заедно.

Честите алергии включват полени, акари, кучета и котки. За да диагностицираме инхалаторни алергии, ние търсим анамнеза за сърбеж, кихане, хрипове и кашлица при пациент с излагане на алергена. Същият вид алергични кожни тестове или кръвни тестове се правят за инхалантни алергии. По-малко са фалшивите положителни резултати при тестване на инхаланти, отколкото при тестване на храни.

Дали въздушните алергени причиняват атопичен дерматит?

Няма много работа по това, но има няколко проучвания. В едно интересно проучване, направено преди 20 години (което според мен би било трудно да се направи днес), изследователите разгледаха аероалергенно бронхиално предизвикателство. Изследователите са взели 20 пациенти с атопичен дерматит, които са имали положителен кожен тест за прахови акари и са им дали малки количества прахови акари чрез вдишване. Те открили, че девет от пациентите са имали кожни симптоми, след като са вдишали акарите, предимно в местата по тялото, където обикновено са получили екзема. Всички тези пациенти също имат намалена белодробна функция.

Напоследък има повече работа с помощта на алергични снимки, известни също като имунотерапия. Някои данни показват, че алергичните снимки могат да бъдат ефективни при атопичен дерматит, когато са свързани с инхалантни алергии. Освен това, при прегледа на четири плацебо контроли (при които имаше активна и неактивна ръка), имаше значително подобрение в симптомите на атопичен дерматит при пациенти, получили алергични снимки на акари.

Справяне с акари

Към момента няма добри проучвания, които да показват връзката между борбата с праховите акари и намаляването на атопичния дерматит. Тъй като обаче повечето мерки за борба с праховите акари са относително лесни за изпълнение, ние сме склонни да ги препоръчваме.

Праховите акари обичат влажността, топлината, бъркотията и кожната скала (което често се случва при пациенти с атопичен дерматит).

За да подпомогнете контрола на праховите акари, опитайте следното:

  • Поставете матраци и възглавници в непропускливи за алергени калъфи. Когато търсите покривало, изберете дишаща тъкан (плат като винил, например, може да предизвика изпотяване на тялото, което може да доведе до влошаване на атопичния дерматит).
  • Измивайте чаршафи и одеяла ежеседмично в гореща вода, което също убива бактериите.
  • Намалете до минимум използването на килими, мека мебел и пълнени животни.
  • Поддържайте ниска влажност в помещенията.

Блокиране на полени

За да ограничите излагането на полени, използвайте климатик. Това също може да помогне за облекчаване на изпотяването и допълнителен сърбеж. Душът или къпането и измиването на косата вечер също могат да помогнат. И накрая, дръжте външното оборудване и дрехи извън спалнята, за да не носите прашеца със себе си.

Намаляване на Dander

Ако имате тежки симптоми на алергия към животни, най-добре е да намерите нов домашен любимец. В противен случай намалете експозицията, като държите животното на определени места и извън спалнята, почиствате често или пускате HEPA филтър.

Мухъл

Няма много проучвания върху плесени и атопичен дерматит, но открих, че плесените са стимул за избрани пациенти.

Поддържайте влажност по-малка от 40 до 50 процента и почиствайте места, които са склонни към растеж на плесени, като използвате разреден бял оцет или разреден белина за контрол на плесента. Ако имате зони, засегнати от щети от вода, най-вероятно ще трябва да наемете специалист, който да поправи пространството.

Местоположение, местоположение, местоположение: диагностициране на контактен дерматит

При контактния дерматит най-важното е разпознаването на историята и местоположението на обрива. Експертите за контактни дерматити казват: „местоположение, местоположение, местоположение.“ Както в, къде е засегната кожата?

Контактният дерматит обрив може да изглежда подобно на атопичен дерматит обрив. Въпреки това може да изглежда малко по-различно, тъй като може да съдържа везикули и мехури.

Тестване на кръпка

Трябва да се направи тестване на кръпка, за да се идентифицират контактните алергени. Препоръчвам да се обърнете към експерт по контактен дерматит, тъй като тестването на пластира може да бъде сложно.

Пациентите, които се подлагат на тестване, поставят лепенки върху кожата си за 48 часа. Около 72 до 96 часа по-късно се отчитат някои от алергените. Други алергени няма да се показват до 5 или 7 дни по-късно.

Има много вещества, които причиняват алергичен контактен дерматит, като отровен бръшлян и други растения, аромати, бои за коса, лепила и дори някои локални лекарства, направени с консерванти.

Честа алергия е контактният дерматит с никел. Виждал съм пациенти с никелов дерматит на носа на носа от очила за четене, врата и ушите от бижута и близо до пъпа от щракащите дънки. Боите и покритията на тъкани също могат да създадат проблем.

За лечение на контактен дерматит, идентифицирайте и премахнете алергена, след това използвайте локални стероиди (или рядко орален стероид при тежки остри случаи). Ако дребни предмети като метални щракания причиняват дразнене, можете да използвате алтернативен метал или да нанесете върху него елемент от прозрачен лак за нокти или някаква тиксо, за да помогнете.

Линда Шнайдер, доктор по медицина, е доцент по педиатрия в Медицинското училище в Харвард и директор на Програмата за алергии, Отдел по имунологична програма за клинични изследвания и Центъра за атопичен дерматит в Бостънската детска болница.