Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание. Бостън: Butterworths; 1990 г.
Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание.
Определение
Вагиналното течение може да бъде субективно оплакване или обективна констатация. Пациентите могат да се оплакват от прекомерни секрети, необичайно оцветени или текстурирани секрети или неприятни секрети. При липса на оплакване проверяващият може да забележи необичайни секрети (асимптоматични за пациента). Срокът вагинално течение често се използва от пациенти, за да се позове на някакъв генитален дискомфорт. Жалбата трябва да бъде проверена чрез физически и лабораторен преглед, за да се разграничат ненормалните от физиологичните отделяния и да се определи диагнозата и лечението.
Техника
Откриването на причината за влагалищното течение изисква добра гинекологична анамнеза, като се обръща особено внимание на следните подробности.
Трябва да се вземе възрастта на жената, последната менструация, редовността и времето на цикли. Нейният хормонален статус (преди или след менопаузата) трябва да бъде известен. Попитайте дали е необходим метод за контрол на раждаемостта и ако да, какво се използва. Дрожди инфекции често се появяват непосредствено преди мензис, трихомонада непосредствено след това. Гонореята се издига до горната част на тракта. Жените в постменопауза са по-малко склонни да имат дрожди и по-вероятно да имат неинфекциозни причини. Хапчетата за бременност и контрол на раждаемостта предразполагат към гъбични инфекции.
Попитайте дали изписването е остро, хронично или често повтарящо се. Изписванията, за които пациентите твърдят, че "никога не изчезват", вероятно са бактериална вагиноза, ако са патологични или просто физиологични изхвърляния.
Попитайте конкретно за сърбеж, вътрешна дизурия (усеща се вътре в тялото), външна дизурия (усеща се върху срамните устни), диспареуния, дразнене и обидна миризма. Вътрешната дизурия предполага инфекция на пикочните пътища, гонорея или хламидия. Външната дизурия предполага вулвовагинално дразнене с вторично изгаряне от урината. Candida е интензивно сърбеж, трихомонада по-малко и бактериална вагиноза рядко. Трихомонадата и бактериалната вагиноза могат да причинят дизурия, обикновено външна. Бактериалната вагиноза има рибен мирис; трихомонада, фал. Интензивната възпалителна реакция на дрожди или трихомонада може да причини диспареуния. Херпесът може да причини интензивна външна дизурия и сърбеж.
Опит за характеризиране на отделянето по цвят и консистенция. Цветът може да бъде бял, сив, жълт или кафяв (ако се смесва с кръв). Консистенцията може да бъде мукоидна (тънка), гъста, пенлива или сирене. Маята често е като извара. Бактериалната вагиноза често е сиво-бяла и нехомогенна. Цветът и консистенцията сами по себе си обаче не могат да поставят диагноза.
Трябва да се търси наличието на треска или коремна болка. Ако има такива, помислете за гонорея, хламидия и инфекция на горните полови органи или инфекция на пикочните пътища. Първичният херпес също може да причини треска и неразположение. Вагинитът не трябва да има системни симптоми.
Както при всички полово предавани болести, важно е да се знае полът на сексуалния партньор (партньори) на пациента, броят на партньорите, всяка скорошна промяна в партньорите и дали партньорът (ите) имат симптоми. Вулвовагиналната кандидоза, трихомонадата, бактериалната вагиноза и херпесът могат да се предават между лесбийски партньори; гонорея, много рядко. Разпространението на различни болести, предавани по полов път, варира в зависимост от изследваната популация (спешна помощ, кабинет, клиника за полово предавани болести).
Извлечете история на спринцовки, домашни лекарства, лекарства без рецепта или остатъци от лечения от минали инфекции. Хигиенните практики, като често измиване с търговски измивания или търкане на гениталиите, могат да причинят дразнещ дерматит, който може да бъде основната или вторичната причина за настоящия проблем. Неотдавнашната употреба на лекарства може да промени физическия и лабораторния преглед.
Много пациенти смятат, че всички вагинити са инфекции с „дрожди“ и използват термина общо. Въпреки адекватното лечение, бактериалната вагиноза и дрожди често се повтарят при някои жени, които красноречиво ще ви кажат: „Точно това имах преди.“
Важна е добрата история на основните заболявания, особено тези, които предразполагат към кандидоза. Трябва да се търси скорошна употреба на антибиотици за други състояния (като пеницилин, предписан от зъболекар).
За точната диагноза на вагиналното течение е необходимо цялостно изследване на таза (вж. Глава 177). Особено внимание трябва да се насочи към търсене на херпесни везикули и контактен дерматит на външните гениталии. Вагиналните стени трябва да се проверят за еритем и покритие с отделяне. Потърсете мукопус в ендоцервикса, като почистите ектоцервикса с тампон, поставите малък стерилен тампон в ендоцервикса и забележите наличието на жълта гной върху тампона. Трябва да се направи бимануален преглед. Трябва да се получат подходящи лабораторни проби (вж. Глава 179).
При диагностицирането и лечението на вагинални секрети анамнезата слабо корелира с обективните клинични находки. Ефективната диагноза трябва да включва физически преглед и офис лабораторни процедури.
Основни науки
Клиницистът трябва да определи дали жената има физиологично течение, вулвовагинална инфекция, цервицит или инфекция на горните полови органи.
Нормалният генитален секрет е смес от транссудат през лигавиците, секрети от жлезисти структури и дескваматирани вагинални епителни клетки. Както количеството, така и консистенцията на цервикалния секрет, както и десквамацията на епителните клетки са хормонално зависими и могат да се увеличат по време на овулация, предменструално, по време на бременност или при използване на орални контрацептиви. Нормалното отделяне е безсимптомно, с изключение на случайни оплаквания от прекомерна секреция. Физиологичното отделяне обикновено е бистро до бяло, не е прилепнало към вагиналната стена и се обединява в задния форникс. Може да изглежда нехомогенен с натрупвания на дескваматирани епителни клетки. Той има рН по-малко от 4,5, без обидна миризма и изобилие от епителни клетки при физиологичен разтвор. (Жените с обилно количество дескваматирани клетки, които иначе са безсимптомни, често са тези, които често се появяват с „повтарящи се вагинални секрети“.)
Основните причини за необичайно вагинално отделяне са или вагинални, или цервикални инфекции. Причините за вагинални инфекции са Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, и Candida albicans. Първичните цервикални инфекции, причиняващи вагинално течение, са Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, и Херпес симплекс. В предпубертетно момиче, N. gonorrhoeae причинява вагинална, а не цервикална инфекция.
Неинфекциозните причини за вагинално отделяне включват атрофичен вагинит, чуждо тяло, злокачествено заболяване, контактен дерматит или друго механично или химично дразнене. Вътрематочно контрацептивно устройство понякога може да причини вагинални секрети, свързани с хроничен дразнещ цервицит или ендометрит.
Бактериалната вагиноза ще бъде диагнозата при 40 до 50% от жените, представящи се в офис практики с вагинит. По-рано той се наричаше хемофилен вагинит и често се нарича от неговото нещастно погрешно наименование, неспецифичен вагинит. Съвсем наскоро тя се нарича Гарднерела, след свързания с нея организъм.
Гарднерела е кратък, грам-отрицателен към променлив бацил, който може да бъде колонизатор във влагалището. Спорно е дали самата Гарднерела произвежда признаците и симптомите на заболяването или нейната симбиотична връзка с вагиналните анаероби е необходима, за да се получи характерното сиво, хомогенно, неприятно отделяне. Болестта е ограничена до сексуално активни жени, но липсват ясни доказателства за предаване по полов път и необходимостта от лечение на партньори е неясна. Диагнозата се поставя чрез лабораторни методи. (Вижте глава 179 за критерии.)
Кандидозният вагинит има най-характерната анамнеза за вагинитидите, като сърбежът е най-изразеният симптом, често с оскъдно или без отделяне. Изпускането, когато е налице, може да наподобява извара. Маркират се еритема и подуване на вулвата и вагиналните стени. Диагнозата се предлага от анамнезата и се потвърждава чрез физически преглед и подготовка или култура на калиев хидроксид.
Trichomonas vaginalis е бичуван протозой, който расте добре при рН 6. Ролята му на полово предавани организми е добре установена. Това е често срещан организъм, който често се среща безсимптомно при сексуално неактивни жени в постменопауза. Той може да бъде свързан с други болести, предавани по полов път, особено гонорея. Трихомонадата заразява сквамозния, но не и колонен епител. Често участват уретрата и жлезите на Skene, което обяснява необходимостта от системна, а не локална терапия. Ектоцервиксът може да бъде замесен, с точковидни кръвоизливи, произвеждащи типичната ягодова шийка, но това се наблюдава само от 2 до 5% от времето. Разтоварването може да бъде сиво или зеленикаво жълто и обикновено не е пенливо, но обикновено е прекомерно. Трихомонадата предизвиква полиморфно-ядрен левкоцитен отговор, който лесно се забелязва при мокри монтажи. Диагнозата се прави чрез мокро монтиране.
Понякога при мокро монтиране на вагинално отделяне се получават само бели кръвни клетки без данни за трихомонада или мукопус от шийката на матката. Тези жени обикновено са изложени на нисък риск от полово предавани болести. Причината може да бъде цервикалната ектопия с възпаление, а не с инфекция. Причината за това състояние не е известна, но трябва да се търсят всички обичайни източници на вагинит. Поради злоупотребата с термина неспецифичен вагинит, вероятно е най-добре да наречем това просто „възпалителен вагинит“.
Душовете без рецепта, ароматната тоалетна хартия и контрацептивните продукти са някои от най-често срещаните етиологии за локално дразнене и контактен дерматит. Забравените диафрагми и тампони трябва да се търсят при неприятни изпускания. Жените в постменопауза с атрофична вагинална лигавица могат да развият воднисти, дразнещи, понякога зловонни отделяния вследствие на локално дразнене, особено от полов акт. Това може да се смеси с кръв и може да се обърка с кръвоизлив след менопауза.
Цервицит е лошо дефиниран термин, използван за обозначаване на различни състояния, включително патологична диагноза, цервикална ектопия и истинска инфекция на маточната шийка. Надяваме се, че разширеният интерес към полово предавани болести ще доведе до по-точни критерии за тяхното използване. В момента най-важните инфекциозни цервикални патогени, които могат да предизвикат вагинално течение, включват N. gonorrhoeae, C. trachomatis, и херпес симплекс. Разработени са обективни критерии за диагностика на мукопурулентен цервицит (вж. Глава 179). Повечето жени с мукопурулентен цервицит ще имат гонорея, хламидия или и двете. И двете са патогени на шийката на матката и горните полови органи на жените, както и на уретрата и изискват системно лечение.
Клинично значение
Докато вагиналното отделяне понякога е симптом на сериозно системно заболяване като захарен диабет или рак на ендометриума, основното му значение се крие в дискомфорта и страданието на жените, които го имат. Вагиналното отделяне е една от двадесет и петте най-чести причини за посещения в кабинети за първична грижа и представлява още по-голям дял от посещенията в гинекологични кабинети и клиники за полово предавани болести. Той има заболеваемост, която включва болка, загубено време от работа, сексуално нещастие, нарушаване на семейството, предаване на болести по полов път, системно заболяване и безплодие.
Вагиналното отделяне е често срещаният симптом на различни заболявания, всяко от които има отделно лечение. Неправилната диагноза има медицински и социални последици. Ако не са правилно идентифицирани, нормалните жени с физиологично отделяне могат да се явяват често за лечение на своя "вагинит". Полово предаваните инфекции ще се повторят, ако партньорите не бъдат лекувани по подходящ начин и пациентите не бъдат консултирани по подходящ начин. Разпространението на горните полови органи може да се случи с C. trachomatis и N. gonorrhoeae, което води до системни заболявания, хоспитализация и хронични заболявания. Ятрогенната вулвовагинална кандидоза, наблюдавана особено при млади жени, които са имали предписани антибиотици по други причини, е често срещан проблем, който може да бъде избегнат с подходяща обмисленост и предписание. Неразпознатият херпес симплекс, вулвовагиналната кандидоза или гонококовата инфекция по време на раждането могат да причинят заболяване на новороденото. Повторните посещения на лекар и увеличените разходи за здравеопазване са резултат от неправилни диагнози, лекувани по телефона или без лабораторни изследвания.
Честотата на полово предаваните болести нараства. Човек се надява, че новият лекарски интерес и изследванията по проблема с вагинита ще доведат до по-добра диагностика и лечение.