(Уртикария; Пшеници)

, Доктор по медицина, Харвардско медицинско училище

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (9)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (1)
  • Видеоклипове (0)

дерматологични

Уртикарията се състои от мигриращи, добре ограничени, еритематозни, сърбежни плаки по кожата.

Уртикарията също може да бъде придружена от ангиоедем, който е резултат от активирането на мастоцитите и базофилите в по-дълбоките дерми и подкожните тъкани и се проявява като оток на лицето и устните, крайниците или гениталиите. Ангиоедем може да се появи в червата и да се прояви като колики в корема. Ангиоедемът може да бъде животозастрашаващ, ако възникне обструкция на дихателните пътища поради оток на ларинкса или подуване на езика.

Патофизиология

Уртикарията е резултат от освобождаването на хистамин, брадикинин, каликреин и други вазоактивни вещества от мастоцитите и базофилите в повърхностната дерма, което води до интрадермален оток, причинен от капилярна и венозна вазодилатация и понякога причинен от инфилтрация на левкоцити.

Процесът може да бъде имуниран или неимунен.

Имуно-медиирано активиране на мастоцитите включва

Реакции на свръхчувствителност тип I, при които свързани с алерген IgE антитела се свързват с високоафинитетни рецептори на клетъчната повърхност на мастоцитите и базофилите

Автоимунни нарушения, при които антителата към IgE рецептор функционално омрежват IgE рецепторите и причиняват дегранулация на мастоцитите

Неимунно медиирано активиране на мастоцитите включва

Директно неалергично активиране на мастоцитите от определени лекарства

Индуцирано от лекарството инхибиране на циклооксигеназата, което активира мастоцитите чрез лошо разбрани механизми

Активиране чрез физически или емоционални стимули; Механизмът е слабо разбран, но вероятно включва освобождаването на невропептиди, които взаимодействат с мастоцитите

Етиология

Уртикарията се класифицира като остра (6 седмици) или хронична (> 6 седмици); острите случаи (70%) са по-чести от хроничните (30%).

Остра уртикария (виж Таблица: Някои причини за уртикария) най-често произтича от

Реакции на свръхчувствителност тип I

Понякога може да се идентифицира предполагаем спусък (напр. Наркотици, поглъщане на храна, ухапване или ужилване от насекоми, инфекция).

Хронична уртикария най-често е резултат от

Хроничната уртикария често трае месеци до години, като в крайна сметка отшумява, без да бъде открита причина.

Някои причини за уртикария

Контактни или вдишани алергени (напр. Латекс, слюнка на животни, прах, прашец, плесени, пърхот)

Начало в рамките на минути или часове след контакт с нарушителя

Понякога тестване за алергия

Инхибиране на циклооксигеназата (напр. Аспирин, НСПВС)

Директно освобождаване на мастоцити (напр. Опиоиди, ванкомицин, сукцинилхолин, кураре, радиоконтрастни агенти)

IgE медиирано (всякакви лекарства, отпускани без рецепта, или билкови лекарства)

Повишени нива на брадикинин (АСЕ инхибитори)

Уртикария в рамките на 48 часа след излагане на наркотици

Ангиоедем, често срещан при ACE инхибитори

Понякога тестване за алергия

Емоционални или физически стимули

Адренергичен (стрес, тревожност)

Холинергични (изпотяване, напр. По време на топла вана, по време на упражнения или по време на епизоди на треска)

Фокусно налягане (дерматографизъм)

Слънчева светлина (слънчева уртикария)

Начало обикновено в рамките на секунди или минути след нарушаващ стимул

Клинична оценка, включително възпроизводим отговор на предполагаемия стимул

Бактериални (напр. Стрептококи от група А, Helicobacter pylori)

Паразитни (напр, Toxocara canis,Giardia lamblia,Strongyloides stercoralis,Trichuris trichiura,Blastocystis hominis,Schistosoma mansoni)

Симптоми на системна инфекция *

Тестване за специфично подозирано основно заболяване

Разрешаване на уртикария след ликвидиране на инфекцията

Погълнати алергени (напр. Фъстъци, дървесни ядки, риба, миди, пшеница, яйца, мляко, соя)

Уртикария в рамките на минути или часове след поглъщане на нарушител

Понякога тестване за алергия

Ухапвания или ужилвания от насекоми (Hymenoptera отрова)

Уртикария в рамките на секунди или минути след ухапване или ужилване от насекоми

Уртикария с или без висока температура, полиартралгии, полиартрит, лимфаденопатия, протеинурия, оток и коремна болка в рамките на 7–10 дни след парентерално приложение на лекарство или вещество на биологична основа

Уртикария обикновено в рамките на няколко минути след започване на кръвопреливане (или преминаване към нова единица кръвен продукт)

Автоимунни нарушения (напр. SLE, синдром на Sjögren, автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, криоглобулинемия, уртикарен васкулит)

Доказателства за системно автоимунно заболяване, включително хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм (автоимунен тиреоидит); хепатит, бъбречна недостатъчност и полиартрит (криоглобулинемия); маларен обрив, серозит и полиартрит (SLE); сухота в очите и сухота в устата (синдром на Sjögren); кожни язви или хипопигментирани лезии след разрешаване на уртикария (уртикарен васкулит)

Автоантитела на щитовидната жлеза (напр. Антитела срещу щитовидната пероксидаза, антимикрозомални антитела)

Ревматологични серологии (напр. ANA, RF, anti-SS-A, anti-SS-B, anti-Sm, anti-RNP, anti-Jo-1)

Кожна биопсия (криоглобулинемия, уртикарен васкулит)

Рак (обикновено стомашно-чревен, белодробен, лимфом)

Признаци на основния рак (например загуба на тегло, нощно изпотяване, коремна болка, кашлица, хемоптиза, жълтеница, лимфаденопатия, мелена)

Специфично за вида на подозирания основен рак

Хронична идиопатична уртикария

Поява на ежедневни (или почти ежедневни) пъпки и сърбеж в продължение на поне 6 седмици, без очевидна причина

Диагноза на изключване

Лекарства (същите като тези, причиняващи остра уртикария)

Необяснима уртикария при пациент, хронично приемащ рецепта, лекарства без рецепта или билкови лекарства

Понякога тестване за алергия

Разрешение със спиране на нарушаващото лекарство

Емоционални или физически стимули (същите като тези, причиняващи остра уртикария)

Уртикария обикновено в рамките на секунди или минути след нарушаващ стимул

Клинична оценка, включително възпроизводим отговор на предполагаемия стимул

Ендокринни аномалии (напр. Дисфункция на щитовидната жлеза, повишено ниво на прогестерон)

Непоносимост към топлина или студ, брадикардия или тахикардия, хипорефлексия или хиперрефлексия

Пациенти, приемащи прогестерон, съдържащи орални контрацептиви или хормонозаместителна терапия или такива с циклична уртикария, която се появява през втората половина на менструалния цикъл и преминава с менструация

Наличие на малки пигментирани папули, които се превръщат в колела с лека травма (напр. Нежно поглаждане)

Възможна съпътстваща анемия, коремна болка, лесно зачервяване и повтарящи се главоболия

Ниво на серумна триптаза

* Пациентите трябва да бъдат попитани за скорошно пътуване до развиваща се страна.

ANA = антинуклеарни антитела; CMV = цитомегаловирус; EBV = вирусът на Epstein-Barr; RF = ревматоиден фактор; SLE = системен лупус еритематозус; TSH = хормон, стимулиращ щитовидната жлеза.

Уртикарните лезии (пъпки или уртикария) са мигриращи, повишени, сърбежни, червеникави плаки, причинени от локален дермален оток.

Тази снимка показва положителен тест с кубчета лед при пациент с идиопатична студена уртикария. Тази снимка е направена 5 минути след премахването на кубчето лед.

Уртикария пигментоза може да се прояви като червеникави лезии, подобни на плака по кожата.

Системната мастоцитоза може да причини жълтеникав загар до червеникавокафяви макули и папули, които при поглаждане могат да образуват линеен кошер.

Тази снимка показва червеникавокафяви макули на гърба на дете на училищна възраст.

Детето, показано тук, има обилни папулонодуларни и плакови лезии на пигментна уртикария.

Тази снимка показва слънчева уртикария при жена, която е била облечена в потник. Тези кошери се появяват в рамките на минути след излагане на слънце.

Уртикариални папули и везикули по крайника на бебе с булозен пемфигоид.

Дермография или писане на кожата може да възникне, когато кожата е леко надраскана и води до повдигнати червени линии.

Оценка

Тъй като няма окончателни диагностични тестове за уртикария, оценката до голяма степен разчита на анамнеза и физически преглед.

История

История на настоящото заболяване трябва да включва подробен отчет за отделните епизоди на уртикария, включително разпределение, размер и вид на лезиите; честота на възникване; продължителност на отделните лезии; и всички предишни епизоди. Трябва да се отбележат дейности и експозиции по време на, непосредствено преди и през последните 24 часа от появата на уртикария. Клиницистите трябва да попитат за скорошни упражнения; излагане на потенциални алергени (вж. Таблица: Някои причини за уртикария), насекоми или животни; нов препарат за пране или сапуни; нови храни; скорошни инфекции; или скорошни стресови събития в живота. Пациентът трябва да бъде попитан за продължителността между всеки предполагаем спусък и появата на уртикария и кои конкретни тригери се подозират. Важни свързани симптоми включват сърбеж, ринорея, подуване на лицето и езика и диспнея.

Преглед на системите трябва да търси симптоми на причинителни разстройства, включително треска, умора, коремна болка и диария (инфекция); непоносимост към топлина или студ, тремор или промяна на теглото (автоимунен тиреоидит); болки в ставите (криоглобулинемия, системен лупус еритематозус [SLE]); маларен обрив (SLE); сухота в очите и сухота в устата (синдром на Sjögren); кожни язви и хиперпигментирани лезии след разрешаване на уртикария (уртикарен васкулит); малки пигментирани папули (мастоцитоза); лимфаденопатия (вирусно заболяване, рак, серумна болест); остра или хронична диария (вирусен или паразитен ентероколит); и треска, нощно изпотяване или загуба на тегло (рак).

Предишна медицинска история трябва да включва подробна история на алергията, включително известни атопични състояния (напр. алергии, астма, екзема) и известни възможни причини (напр. автоимунни нарушения, рак). Трябва да се преразгледа всяка употреба на наркотици, включително лекарства без рецепта и билкови продукти, по-специално всички агенти, особено свързани с уртикария (вж. Таблица: Някои причини за уртикария). Фамилната анамнеза трябва да доведе до всяка история на ревматоидно заболяване, автоимунни заболявания или рак. Социалната история трябва да обхваща всяко скорошно пътуване и всички рискови фактори за предаване на инфекциозно заболяване (например хепатит, ХИВ).

Физическо изследване

Виталните признаци трябва да отчитат наличието на брадикардия или тахикардия и тахипнея. Общият преглед трябва незабавно да търси признаци на респираторен дистрес и също да отбележи кахексия, жълтеница или възбуда.

При изследване на главата трябва да се отбележи всяко подуване на лицето, устните или езика; иктери на склерата; маларен обрив; нежна и увеличена щитовидна жлеза; лимфаденопатия; или сухота в очите и сухота в устата. Орофаринксът трябва да се инспектира и синусите да се палпират и просветят за признаци на окултна инфекция (напр. Инфекция на синусите, абсцес на зъба).

При коремен преглед трябва да се забележат всякакви маси, хепатомегалия, спленомегалия или болезненост. Неврологичният преглед трябва да отбележи тремор или хиперрефлексия или хипорефлексия. Мускулно-скелетният преглед трябва да отбележи наличието на възпалени или деформирани стави.

Кожният преглед трябва да отбележи наличието и разпространението на уртикарни лезии, както и всякакви кожни язви, хиперпигментации, малки папули или жълтеница. Уртикарните лезии обикновено се появяват като добре очертани преходни отоци, засягащи дермата. Тези отоци обикновено са червени и се различават по размер от щипка до покриване на широки области. Някои лезии могат да бъдат много големи. В други случаи, по-малките уртикарни лезии могат да се сливат. Въпреки това, кожните лезии също могат да отсъстват по време на посещението. По време на изследването могат да се правят маневри за предизвикване на физическа уртикария, включително излагане на вибрации (камертон), топлина (камертон, държан под топла вода), студ (стетоскоп или охладен камертон), вода или натиск (леко надраскване на незасегната област с нокът).

червени флагове

Следните констатации са от особено значение:

Ангиоедем (подуване на лицето, устните или езика)

Стридор, хрипове или друго дихателно разстройство

Хиперпигментирани лезии, язви или уртикария, които продължават> 48 часа

Признаци на системно заболяване (напр. Треска, лимфаденопатия, жълтеница, кахексия)

Тълкуване на констатациите

Остра уртикария почти винаги се дължи на определено излагане на наркотици или физически дразнител или остро инфекциозно заболяване. Задействането обаче не винаги е ясно от историята, особено защото алергията може да се развие без предупреждение към поносимо преди това вещество.

Повечето хронична уртикария е идиопатично. Следващата най-честа причина е автоимунно разстройство. Причиняващото автоимунно заболяване понякога е клинично очевидно. Уртикариалният васкулит понякога се свързва с нарушения на съединителната тъкан (особено SLE или синдром на Sjögren). При уртикариален васкулит уртикарията се придружава от констатации на кожен васкулит; трябва да се има предвид, когато уртикарията е по-скоро болезнена, отколкото сърбежна, продължава> 48 часа, не се бланшира или е придружена от везикули или пурпура.

Тестване

Обикновено не са необходими тестове за изолиран епизод на уртикария, освен ако симптомите и признаците предполагат специфично разстройство (напр. Инфекция).

Необичайни, повтарящи се или постоянни случаи изискват допълнителна оценка. Трябва да се направи препоръка за тестване на алергична кожа, а рутинните лабораторни тестове трябва да се състоят от CBC, кръвни химикали, тестове за чернодробна функция и тироид-стимулиращ хормон (TSH). По-нататъшното тестване трябва да се ръководи от симптоми и признаци (напр. На автоимунни нарушения) и всякакви аномалии на скрининговите тестове (напр. Серология на хепатит и ултрасонография за анормални чернодробни тестове; яйцеклетки и паразити за еозинофилия; титър на криоглобулин за тестове за повишена чернодробна функция или повишен креатинин; автоантитела на щитовидната жлеза за абнормен TSH).

Биопсия на кожата трябва да се направи, ако има някаква несигурност по отношение на диагнозата или ако пъпките продължават> 48 часа (за да се изключи уртикариален васкулит).

Клиницистите не трябва да препоръчват на пациента да направи емпирично предизвикателство (напр. „Опитайте отново и също и вижте дали ще получите реакция“), тъй като последващите реакции могат да бъдат по-тежки.

Лечение

Всички идентифицирани причини се лекуват или отстраняват. Недопустимите лекарства или храни трябва да бъдат спрени.

Неспецифичното симптоматично лечение (напр. Вземане на хладни бани, избягване на гореща вода и надраскване, носене на широки дрехи) може да бъде полезно.

Наркотици

Антихистамините остават основата на лечението. Те трябва да се приемат редовно, а не според нуждите. По-новите орални антихистамини често се предпочитат поради дозирането веднъж дневно и защото някои са по-малко успокояващи. Подходящият избор включва

Цетиризин 10 mg веднъж дневно

Фексофенадин 180 mg веднъж дневно

Деслоратадин 5 mg веднъж дневно

Левоцетиризин 5 mg веднъж дневно

По-старите перорални антихистамини (напр. Хидроксизин 10 до 25 mg q 4 до 6 часа; дифенхидрамин 25 до 50 mg q 6 часа) са успокояващи, но евтини и понякога доста ефективни.

Системни кортикостероиди (напр. Преднизон 30 до 40 mg веднъж дневно) се дават при тежки симптоми, но не трябва да се използват дългосрочно. Локалните кортикостероиди или локалните антихистамини не са полезни.

Пациентите с хронична идиопатична уртикария често не реагират на антихистамини или други често използвани лекарства. Омализумаб, моноклонално антитяло, което може да потисне определени алергични реакции, може да помогне за облекчаване на симптомите, но опитът с тази употреба е ограничен.

Ангиоедем

Пациенти, които имат ангиоедем, засягащ орофаринкса или някакво засягане на дихателните пътища, трябва да получат 0,3 ml епинефрин от разтвор 1: 1000 разтвор и да бъдат приети в болницата. При изписване пациентите трябва да бъдат снабдени и обучени за използването на автоинжекционна писалка за епинефрин.

Основни елементи от гериатрията

По-старите перорални антихистамини (напр. Хидроксизин, дифенхидрамин) успокояват и могат да причинят объркване, задържане на урина и делириум. Те трябва да се използват предпазливо за лечение на уртикария при пациенти в напреднала възраст.

Ключови точки

Уртикарията може да бъде причинена от алергични или неалергични механизми.

Повечето остри случаи са причинени от алергична реакция към определено вещество.

Повечето хронични случаи са идиопатични или са резултат от автоимунно заболяване.

Лечението се основава на тежестта; неседиращите антихистамини и избягването на тригери са опции от първа линия.

Локалните кортикостероиди и локалните антихистамини не са полезни.

Съпътстващите системни симптоми изискват задълбочена оценка на етиологията.