ВЪВЕДЕНИЕ

Пациентите с сърбеж често търсят лечение от своите общопрактикуващи лекари, но проучванията показват, че липсва осведоменост сред клиницистите по отношение на сърбежа, свързан с чернодробни заболявания. 4 общопрактикуващи лекари са в състояние да започнат лечение, препоръчано от насоките, така че те и техните пациенти да се възползват от познаването на състоянието и разбирането на наличните в момента терапии.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Пруритусът може да се развие на всеки етап от холестатично чернодробно заболяване и трябва да се отбележи, че тежестта на холестатичния сърбеж не зависи от продължителността, биохимичната тежест и хистологичния стадий на основното чернодробно заболяване. При PBC, състоянието на черния дроб, най-често свързано с сърбеж, пациентите с сърбеж обикновено имат биохимична аномалия, характеризираща се с хронично (> 6 месеца) повишена серумна алкална фосфатаза (ALP). Възможно е обаче да се види сърбеж при пациенти с ранен PBC с напълно нормални чернодробни функционални тестове (LFT). Доставчиците на здравни услуги трябва да имат предвид липсата на корелация между сърбежа и биохимичните аномалии и потенциалната чернодробна диагноза не трябва да се отхвърля при симптоматичен пациент с нормален LFT. При пациенти със сърбеж и нормален LFT положителен тест за антимитохондриални антитела (AMA) трябва да предизвика подозрение за PBC.

Пруритусът при холестаза има редица уникални характеристики, които трябва да подтикнат подходящи изследвания и диагностика, които ще помогнат да се предупреди клинициста за чернодробна етиология (за разлика от дерматологични или други системни причини). Той има тенденция да бъде генерализиран, като засяга предимно крайниците и по-специално дланите и ходилата (палмоплантарен сърбеж). Обикновено е по-лошо късно вечерта и през нощта и обикновено се влошава от топлина (включително горещи вани), менструален цикъл, хормонозаместителна терапия, ранна бременност и контакт с вълна. 5 Класически индуцирани от хистамин кожни промени като еритема, уртикария и пристъпи не се наблюдават при пациенти с холестатичен пруритус. Характерно е, че липсват кожни лезии, но интензивното надраскване може да доведе до вторични кожни лезии, включително екскориации, фоликулит и лихенификация, което понякога може да доведе до погрешно тълкуване на първичната кожна етиология.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Клиничният преглед на пациент с холестатичен сърбеж може да бъде напълно нормален. Жълтеницата липсва при повечето пациенти и нейното присъствие обикновено предполага напреднал стадий на основно чернодробно заболяване или тежка жлъчна обструкция. Фигура 1 показва предложен подход за оценка и управление на холестатичен пруритус от общопрактикуващи лекари.

дроб

Предложен подход за лечение на холестатичен пруритус в първичната медицинска помощ.

Холестатичната биохимия (повишен серумен ALP), особено при жени, трябва да ускори проверката на чернодробния автоимунен профил (особено AMA) и серумните имуноглобулини. Във всички случаи на съмнение за холестатичен сърбеж е от съществено значение да се извърши трансабдоминално ултразвуково сканиране, за да се оцени чернодробната и жлъчната архитектура, за да се изключи жлъчна обструкция (обструктивна холестаза). Наличието на интрахепатална дилатация на канал при ултразвук обикновено предполага жлъчна обструкция и като такъв пациентът трябва да бъде насочен към вторична помощ (гастроентерология, хепатология или хирургия) за по-нататъшни изследвания (компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс или холангиопанкреатография с магнитен резонанс). като лечение (лечението обикновено включва ендоскопия и/или интервенционална рентгенология и/или хирургия в зависимост от етиологията и нивото на жлъчна обструкция). Ако има съмнение за злокачествено заболяване (например необяснима загуба на тегло), което е причина за обструкция на жлъчните пътища, пациентите трябва да бъдат насочени по спешен път за препращане 2 седмици (2WW).

Емпиричното лечение с препоръчвани от противосърбежните лекарства препоръчителни трябва да започне рано, докато се организират подходящи изследвания и направления. Това е главно защото холестатичният сърбеж рядко се подобрява спонтанно и ако не се лекува, той може да стане постоянен и тежък и да повлияе на съня и настроението, допринасяйки за тревожност, депресия, умора и нарушено качество на живот. Противно на обичайната практика сред клиницистите, антихистамините (като хлорфенирмин, цетиризин, лоратадин, фексофенадин и хидроксизин) не са доказали своята ефективност при холестатичен сърбеж. 5 Антихистамините влошават умората и симптомите на сика (сухота в устата и сухота в очите) на PBC. Въпреки това, поради техните успокоителни свойства, някои антихистамини могат временно да облекчат сърбежа чрез предизвикване на сън. Употребата на овлажнители, омекотители и други препарати за локално приложение не е била подлагана на проучвания при пациенти с пруритус на холестаза; тяхното използване обаче трябва да се насърчава, за да се поддържа кожата здрава. 3 Нашата стандартна практика е да насърчаваме всички пациенти с пруритус да използват локално приложение на воден крем с 1% ментол (за неговия охлаждащ ефект). Това лечение може да е достатъчно при пациенти с лек и локализиран сърбеж.

Бележки

Финансиране

Изследванията на холестатичен пруритус в университета в Нюкасъл се подкрепят от Националния институт за здравни изследвания (NIHR) чрез нашето звено за биомедицински изследвания (референтен номер на финансиране: BH134330/PD0203).

Провенанс

Свободно подадени; външно партньорска проверка.