Джеймс Флори, д-р
Д-р Азеез Фаруки

Хипергликемията е често срещано предизвикателство по време на лечение на рак и палиация. В допълнение, много пациенти със съществуващ диабет тип 1 или тип 2, подложени на лечение на рак, развиват ятрогенна хипергликемия с уникални характеристики.

онкологични

Въведение

Хипергликемията е често срещано предизвикателство по време на лечение на рак и палиация. В допълнение, много пациенти със съществуващ диабет тип 1 или тип 2, подложени на лечение на рак, развиват ятрогенна хипергликемия с уникални характеристики. Най-честият пример е стероидно-индуцирана хипергликемия, [1] но няколко други сценария са често срещани и клинично важни (Таблица 1). Често са необходими специални съображения по отношение на стандартните препоръки за начина на живот, оптималния избор на антидиабетно лекарство (Таблица 2) и целите на терапията. [2] При пациенти с активен рак фокусът на управлението на хипергликемията се премества от предотвратяване на дългосрочни усложнения към избягване на остри и подостри резултати, като дехидратация от полиурия, инфекция, катаболна загуба на тегло, хиперосмоларни некетотични състояния (HNK) и диабетна кетоацидоза (DKA; Таблица 3). [3,4] Трябва да се отбележи, че наистина възникващите условия HNK и DKA са рядкост. По-често срещаният сценарий на асимптоматично тежко повишаване на нивото на глюкозата в кръвта (> 400 mg/dL, например), въпреки че изисква план за лечение с добра хидратация и внимателно проследяване, обикновено не изисква посещение или прием в спешна помощ. Тук са представени два представителни клинични случая.

Клинична винетка # 1

Индуцирана от кортикостероиди хипергликемия

53-годишна жена с анамнеза за преддиабет и трансплантация на стволови клетки от периферна кръв за остра миелогенна левкемия (AML), представена с асимптоматични повишени произволни нива на глюкоза в кръвта. След трансплантацията тя развива заболяване присадка срещу гостоприемник (GVHD) с чернодробно увреждане, което се лекува с 60 mg преднизон дневно, постепенно намалява до 20 mg дневно по време на представянето 2 месеца по-късно. Случайното ниво на серумна глюкоза е 396 mg/dL. Преди това всички нива на серумна глюкоза са били под 160 mg/dL до излагане на преднизон, след което всички са били над 300 mg/dL. След връх при 519 IU/L, аланин аминотрансферазата е спаднала до 158 IU/L.

Започнала е домашно проследяване на глюкозата два пъти дневно и глимепирид 1 mg дневно. Нивата на кръвната захар на гладно в дома варират между 120 mg/dL до 163 mg/dL, но стойностите преди обяд и преди вечеря варират между 246 mg/dL до 378 mg/dL. Честотата на домашното наблюдение се увеличава до четири пъти дневно, глимепиридът се спира и се стартира плъзгаща се скала преди хранене на инсулин аспарт. Инсулин аспарт се титрира до дози от приблизително 10 единици преди хранене, поддържайки нивата на кръвната захар между 86 mg/dL и 236 mg/dL. Поради ниски до нормални нива на глюкоза преди лягане (70–100 mg/dL), инсулинът преди вечеря беше спрян след няколко дни. След като чернодробните ензими се нормализират, метформин 500 mg дневно е започнал, но не може да се титрира поради стомашно-чревни странични ефекти. След 1 месец обедната доза инсулин беше елиминирана и след 2 месеца целият инсулин беше спрян. По това време тя е имала ниво на хемоглобин А1с (HbA1c) от 6,5% при преднизон 12,5 mg дневно и метформин 500 mg веднъж дневно. Конусът на преднизон създава предизвикателна „движеща се цел“ за дозиране на инсулин.

Кой е изложен на кортикостероид-индуцирана хипергликемия?

Кортикостероидите рутинно се включват в химиотерапията като антиеметици или по-рядко активни компоненти на химиотерапията. Те също се използват за управление на автоимунни странични ефекти или възпаление, особено при лезии на централната нервна система (ЦНС). Дексаметазон, стандартният кортикостероид за антиемезис и лезии на ЦНС, [5] има полуживот от 36 до 54 часа. Други кортикостероиди имат по-кратък полуживот; преднизон например има период на полуразпад от 5 до 6 часа. При пациенти с изходно нарушен глюкозен толеранс, стероидите причиняват повишаване на глюкозата след хранене.

Този пациент е имал типична анамнеза, с преддиабет в миналото, последван от откровена хипергликемия по време на продължителна експозиция на кортикостероиди. [6] Важно е обаче да се признае, че индуцираната от кортикостероиди хипергликемия може да се появи много бързо и при пациенти без анамнеза за диабет. [7] Индуцираният от кортикостероиди диабет обикновено преминава, когато кортикостероидите се прекратят [8], но въпреки това е важно да се обърне внимание, за да се предотвратят краткосрочни усложнения (Таблица 3). В някои случаи тежката устойчива хипергликемия директно уврежда ендокринната функция на панкреаса, процес, който може да доведе до HNK или DKA.

Лечение и профилактика на индуцирана от кортикостероиди хипергликемия

При този пациент е избран краткосрочен гликемичен контрол до целеви диапазон от 100 mg/dL до 180 mg/dL през целия ден. Рутинните тестове за кръвна захар у дома разкриват типичен модел на преднизон-индуциран диабет: почти нормални нива на глюкоза на гладно, последвани от хипергликемия през деня. Тъй като кортикостероидите повишават чувствителността към въглехидратите, стандартното диетично консултиране е подходящо. Фармакотерапията е започнала поради изразена хипергликемия. За кратко беше направен опит за терапия със сулфонилурейно производство, въпреки риска от хипогликемия, поради високата потентност и бързината на ефекта. Въпреки това, домашният мониторинг на глюкозата разкри променливост през деня, което прави краткосрочната употреба на инсулин най-сигурната и надеждна опция.

Инсулинът има две ключови предимства: потентност и гъвкавост. По-специално е била необходима гъвкавост, тъй като пациентът е имал почти нормални нива на кръвна захар на гладно, но тежка хипергликемия през деня, което се е случило, тъй като метаболитната й функция се е възстановила всяка сутрин преди излагане на нова доза преднизон. Повечето агенти, достатъчно мощни, за да контролират нивата на кръвната й захар по време на 6 до 12 часа активност на преднизон, биха имали потенциал да причинят нощна хипогликемия. Следователно, за разлика от повечето пациенти с диабет, тя се нуждае от високи дози инсулин с кратко действие, но без базален инсулин.

Дори в случаите, когато е необходим инсулин, целият набор от лекарства за диабет може да се разглежда като допълнителни средства. Метформин има ниска цена, умерена ефективност и отличен профил на безопасност и вероятно е бил полезен при отбиването на този пациент от инсулин. Трябва да се избягва, когато прогнозната скорост на гломерулна филтрация (eGFR) е по-малка от 30 ml/min и пациентът е в чернодробна недостатъчност. Лекият трансаминит и чернодробните метастази не са еквивалентни на чернодробна недостатъчност (метформин не е противопоказан); в този случай се уверихме, че няма доказателства за продължаваща GVHD на черния дроб преди започване на метформин.

Клинична винетка # 2

PI3K-индуцирана хипергликемия

78-годишен мъж е докладван за проследяване; той имаше сложна медицинска история, забележима за плоскоклетъчен карцином на гръдния кош (няма данни за заболяване), наскоро резециран плоскоклетъчен карцином на носните проходи, идиопатичен безвкусен диабет, хипертония, хиперлипидемия и гастроезофагеална рефлуксна болест. Първоначално той се представи на ендокринологията с миелодиспластичен синдром заедно с идиопатичен диабет insipidus (ЯМР на селата не е забележително). Той е получил множество кръвопреливания при тежка анемия (общо около 18 единици). Той не е имал предишна или фамилна анамнеза за преддиабет или диабет; той започна клинично изпитване с MEK/фосфоинозитид 3-киназа (PI3K) инхибитор 6 седмици преди.

При прегледа пациентът изглеждаше крехък и имаше нестабилна походка, с леко подуване на глезена. Индексът на телесната му маса беше 23,4, а лабораториите показаха сутрешно ниво на глюкоза (вероятно на гладно) от 185 mg/dL, с нормален eGFR. Проверката на глюкометър показа ниво на глюкоза след обяд (произволно) от 227 mg/dL, като пациентът отбеляза, че е повърнал обяда си. Пациентът беше помолен да се научи и да установи домашно наблюдение на кръвната захар, но отказа. Предпочита да наблюдава нивата на глюкозата чрез изследване на кръвните нива, извършвано три пъти седмично.

Пациентът е започнал с инхибитор на дипептидил пептидаза 4 (DDP-4), за разлика от сулфонилурейния продукт, за да се избегне риск от хипогликемия. Метформин е бил разгледан, но не е избран поради потенциал за стомашно-чревни оплаквания, които могат да усложнят интерпретацията на нежеланите ефекти от изследваните лекарства. Тиазолидиндион не е бил иницииран поради потенциал за претоварване на обема предвид оток на глезена и анамнеза за множество трансфузии. Инхибитор на ко-транспортер 2 на натрий-глюкоза (SGLT2) не е започнат, тъй като тези агенти обикновено причиняват загуба на тегло, нежелана при този слаб пациент. Освен това инхибиторите на SGLT2 могат да увеличат риска от падане (чрез намаляване на обема) и този пациент вече е имал нестабилна походка. Инсулинът, иницииран с консервативна доза, базирана на теглото (0,15 единици на кг), както за базалното, така и за прайдиалното покритие, би бил логичен следващ вариант, ако е необходимо. Ако пероралният прием е слаб, бързодействащият инсулин може да се дозира след хранене, при условие че пациентът консумира повече от 50% от въглехидрат-съдържащо хранене.

Кой е изложен на PI3K-индуцирана хипергликемия?

PI3K инхибиторите често причиняват хипергликемия поради прекъсване на инсулиновата сигнализация и секреция. [9] Основните цели за този пациент с напреднал рак са да предотврати последствията от хипергликемия (Таблица 3), особено дисквалификация от протокола на изследването.

Лечение и профилактика на PI3K-индуцирана хипергликемия

Стандартната модификация на начина на живот и антидиабетните лекарства са от значение за лечението на PI3K-индуцирана хипергликемия. Предлагаме цели за гладуване и произволни нива на кръвната захар за пациент като този да бъдат Oncology Journal