G&H Защо гастроезофагеалната рефлуксна болест причинява симптоми на гърлото?
MV Обикновено рефлуксът на стомашно съдържание навлиза в хранопровода, като киселини или дискомфорт в гърдите като свързани симптоми. Обикновено рефлуксът навлиза в ларинкса и дразни областта, причинявайки подуване, оток или евентуално полипи или грануломи в ларинкса или гласните струни. Симптомите се дължат на необичайното излагане на ларинкса на рефлукс.
G&H Какъв е типичният начин, по който пациентите със симптоми на ухо, нос и гърло се довеждат до диагноза гастроезофагеална рефлуксна болест?
MV В момента пациент с хронични симптоми на гърлото, включително възпалено гърло, пресипналост, прочистване на гърлото и усещане за глобус, се представя на своя лекар по първична помощ и е насочен към специалист по уши, нос и гърло (УНГ), за да установи причината за тези симптоми. След като бъдат насочени към специалист по УНГ, пациентите обикновено се подлагат на ларингоскопия и въз основа на ларингоскопските находки състоянието може да бъде диагностицирано като ларингофарингеален рефлукс (LPR, известен също като рефлуксен ларингит), екстра-езофагеален рефлукс или гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) -свързан ларингит.
G&H Какво е проблематично при този подход?
MV Основният проблем на този подход е, че тези признаци не са специфични. Хроничните симптоми на гърлото, при които пациентът се проявява, може да се дължат на нещо различно от ГЕРБ и констатациите на ларинкса не са достатъчно конкретни, за да се определи окончателно причината. Понастоящем няма съществуващи тестове, които са 100% специфични за диагностициране на LPR. Лекарят може да подозира ГЕРБ въз основа на ларингоскопски находки и зачервяване или подуване в гърлото. Въпреки това, някои пациенти, които се проявяват със зачервяване и подуване, са неправилно диагностицирани като ГЕРБ.
Пациентите, които са правилно диагностицирани като ГЕРБ, най-вероятно ще реагират на лечение с емпирична терапия с инхибитори на протонната помпа (ИПП). Пациентите, които са неправилно диагностицирани с ГЕРБ, може да не реагират на лечението и след това тези пациенти се насочват към гастроентеролози. Гастроентерологът ще извършва мониторинг на рН или импеданс, тестове, които също не са 100% точни. Често резултатите от тези тестове са нормални при лица, които са били диагностицирани с ГЕРБ, но не са се повлияли от лечението.
Каква е диагнозата при пациент, чиито симптоми в гърлото продължават въпреки лечението два пъти дневно с ИПП? Сред гастроентеролозите сегашното мислене е, че трябва да се идентифицира друга етиология. Много специалисти по УНГ обаче настояват, че продължителното зачервяване е много вероятно поради рефлукс. По този начин въпросът за това как да се диагностицират и лекуват пациенти със симптоми на УНГ, които не реагират на ИПП, е противоречив.
G&H Какви са другите възможни етиологии на такива персистиращи УНГ симптоми, ако не ГЕРБ?
MV Възможно е някои от пациентите, които не реагират на PPI терапия, да имат некиселинен рефлукс. ИПП потискат киселината, но не биха повлияли на некиселинния рефлукс. Новите устройства за мониторинг на рН на импеданс позволяват на лекарите да определят дали за период от 24 часа индивидът изпитва анормален некиселинен рефлукс. Последните проучвания показват, че 20-30% от пациентите със симптоми на УНГ, които не се повлияват от терапия с ИПП, могат да имат некиселинен рефлукс в хранопровода.
От тези проучвания обаче не става ясно дали наличието на некиселинен рефлукс всъщност е причина за раздразнения ларинкс. Тестовете за мониторинг на импеданса разкриват дали има анормален некиселинен рефлукс, но не установяват причинно-следствена връзка. Не е ясно как трябва да се лекува пациент, чийто импедансен тест е необичаен. Следващата стъпка може да бъде фундопликация, но не е ясно дали това винаги е подходящо.
G&H Реагират ли тези пациенти на операция?
MV Изследвания от нашата група, които скоро ще бъдат публикувани в „Клинична гастроентерология и хепатология“, показват, че вероятността пациентите, които не реагират на ИПП, да реагират на операция, е минимална. Пациентите, които не се възползват от ИПП, са още по-малко склонни да се възползват от операция. Единствената група, която изглежда има полза от операцията, е групата с необичаен некиселинен рефлукс.
По този начин операцията обикновено се препоръчва за пациенти, за които има сериозни обективни доказателства, че киселинният или некиселинен рефлукс е причината за симптомите на УНГ.
G&H Бихте ли обобщили настоящите препоръки за това как да се лекуват пациенти с УНГ симптоми, за които се смята, че са свързани с ГЕРБ?
MV Настоящата препоръка е пациентите, за които се подозира, че имат рефлукс ларингит, да бъдат лекувани агресивно с ИПП два пъти дневно в продължение на поне 2 месеца. Ако пациентът се подобри, лекарството може да бъде намалено до веднъж на ден. Ако пациентът не се подобри, вероятността киселинният рефлукс да е причина за симптомите на УНГ е ниска. Тази подгрупа може да се възползва от импедансно наблюдение на рН, за да се определи дали некиселинният рефлукс може да е основната причина за симптомите на УНГ. В подгрупата от пациенти, чийто импедансен рН тест е ненормален, операцията може да бъде от полза, но това остава да бъде доказано.
G&H Продължават ли проучвания, за да се потвърди ползата от операцията за пациенти с некиселинен рефлукс?
MV Да. Нашата група провежда малки проучвания и групата на д-р Кастел също разследва този въпрос. Резултатите от тези проучвания обаче все още са в очакване и все още не са рецензирани.
G&H Възможно ли е ГЕРБ да се прекалява или да се диагностицира недостатъчно при пациенти с УНГ симптоми?
MV Най-вероятно ГЕРБ се диагностицира свръхдиагностично в някои групи и недостатъчно диагностицирано в други. Зачервяването в ларинкса не е задължително да се дължи на ГЕРБ. Въпреки това, от гледна точка на първичната помощ, пациентите с глобус или други нетипични симптоми могат да имат основен рефлукс, който не е правилно диагностициран.
G&H Препоръчва ли се ендоскопия за пациенти с УНГ симптоми?
MV Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт често се извършва при тази група пациенти, но най-честата находка е нормален тест. Това допълнително усложнява диагностичната дилема при тази група пациенти.
G&H Колко често е некиселият рефлукс и колко често причинява УНГ симптоми?
MV Некиселинният рефлукс обикновено се смесва с киселинен рефлукс при пациенти, които не са на киселинна супресивна терапия. При тези на терапия обаче преобладаващият рефлукс е некиселинен рефлукс. Проблемът е как да се свърже този некиселинен рефлукс със симптомите на УНГ на пациента или констатациите на ларинкса. Бъдещите изследвания в тази област ще помогнат за изясняването на този въпрос.
G&H Освен симптомите на гърлото, които споменахте, има ли и други УНГ симптоми, свързани с ГЕРБ?
MV Честите симптоми на гърлото или УНГ, свързани с ГЕРБ, са пресипналост, възпалено или парещо гърло, глобус, прочистване на гърлото и дисфагия. Някои също вярват, че пациентите с постназално накапване или синузит могат да имат ГЕРБ като причина.
G&H Какво е разпространението на езофагит сред пациенти с ГЕРБ-свързани УНГ симптоми? Как се лекуват тези пациенти?
MV Разпространението на увреждане на лигавицата на хранопровода е ниско при тази група. Обикновено около 20% от пациентите имат езофагит, който се повлиява добре от лечение с подтискаща киселина терапия.
G&H Разработват ли се тестове за по-точно установяване дали симптомите на УНГ се причиняват от ГЕРБ?
MV Има много центрове, включително и нашият, участващи в по-доброто диагностициране и лечение на тази трудна група пациенти.