Антонио Янели 1, Себастиен Фрей 1, Тарек Дебс 1, Едоардо Росо 2

трябва

Кореспонденция на: Антонио Янели. Отделение за храносмилателна хирургия и трансплантация на черен дроб, 151 Route de Saint-Antoine, болница Archet 2, Center Hospitalier Universitaire de Nice, Ница, Франция. Имейл: [email protected] .

Резюме: Затлъстяването се разширява в световен мащаб. Успоредно с това, хирургията продължава да се развива и подобрява, докато мини-инвазивната хирургия сега засяга много различни области, ако не и всички. Докато пациентите със затлъстяване може да са по-трудни за опериране, хирурзите не трябва да отричат ​​мини-инвазивния подход, въпреки потенциалните трудности, свързани с повишеното затлъстяване, особено в случай на сложни процедури. Тук обсъждаме предизвикателствата на лапароскопската панкреатикодуоденектомия (LPD) при такива пациенти, с предимствата, които може да предложи, както и с неудобствата, с които може да се бори.

Ключови думи: Хирургия на панкреаса; затлъстяване; Wirsung канал; панкреатикогастростомия; лапароскопия

Получено: 26 декември 2019 г .; Приет: 06 януари 2020 г .; Публикувано: 15 април 2020 г.

Въведение

Затлъстяването е нарастващ проблем в световен мащаб. Разпространението на затлъстяването се е удвоило от 1980 г. до степен, че почти една трета от световното население сега се счита за наднормено тегло или затлъстяване. Към днешна дата над 600 милиона души отговарят на критериите за затлъстяване (1). Епидемията от затлъстяване има няколко последици за панкреатичния хирург.

Избор и обработка на пациента

Подготовка преди операцията

Въпреки че PD е една от най-сложните операции, все повече хирурзи са съблазнени от мини-инвазивния подход. Неговата осъществимост е демонстрирана от експертни центрове и е доказано, че заболеваемостта е по-ниска в сравнение с конвенционалния подход (8). В неотдавнашния мета-анализ на Yan et al., Основните усложнения, скоростта на повторна операция, резекцията на R0 и следоперативната смъртност бяха сравними между двата подхода (9). Освен това интраоперативната кръвозагуба и кръвопреливане, продължителността на престоя в болницата и общите случаи на течове, забавено изпразване на стомаха и инфекция на рани бяха значително по-ниски при мини-инвазивния подход. Друг мета-анализ от Kamarajah et al. намери подобни резултати (10).

Поради широкото затлъстяване сред общата популация, панкреатичните хирурзи ще се сблъскат, за да разширят индикацията за мини-инвазивния подход към тази категория пациенти. От гледна точка на панкреатичния хирург, затлъстелият пациент, подложен на резекция на панкреаса, има няколко особености, които трябва да бъдат взети предвид:

  • След като индикацията за операция бъде потвърдена, пациентът трябва да се подложи на задълбочена метаболитна и хранителна обработка, за да идентифицира и компенсира всяка метаболитна коморбидност, както и наличието на саркопения. Използването на CT сканиране е от съществено значение при измерването на мускулната площ на псоаса и при анализа на мускулната мастна инфилтрация (11).
  • Трябва да се изследва и специфичното разпределение на мазнините: висцерално спрямо периферно разпределение чрез измерване на ретроперитонеалната мазнина при CT сканиране на нивото на лявата бъбречна вена (12), подкожно спрямо висцерално разпределение чрез измерване на мастната област на нивото на тялото на гръбначния стълб L4 – L5 (13) и др.
  • Мастната инфилтрация на панкреаса и диаметърът на главния панкреатичен канал също трябва да се проверяват при КТ.

Процедура, съвети, трикове и подводни камъни

Освен това лапароскопската техника предлага възможност за лесно промяна на зрителното поле, за да се идентифицират ключови структури по време на дисекцията, като горната мезентериална артерия (SMA). По този начин мезопанкреасът и нецинираният процес могат безопасно да се дисектират, позволявайки пълно отстраняване на всички околни тъкани на SMA в съответствие с онкологичните принципи на радикалност. Панкреатикодуоденалните артерии могат също да бъдат безопасно идентифицирани и обезопасени с помощта на щипки или конци по време на дисекцията при лапароскопия.

Друго интересно и добре познато предимство на лапароскопския подход е възможността да се оцени онкологичната резектабилност в случай на тумор, за който се прецени, че има ограничена резектабилност предоперативно. Това може да избегне голяма открита лапаротомия с всички присъщи недостатъци, които са още по-вредни за затлъстелия пациент (19).

Необходимостта от венозна съдова резекция може да усложни PD, което прави лапароскопския подход особено труден. В тази обстановка трябва да се спазва правилото за първи подход на артерията, оставяйки образеца свързан само с оста на мезентерико-портал, а съдовата реконструкция да се извършва лапароскопски, както при стандартната отворена техника. Едно предизвикателство при лапароскопия може да бъде сближаването на крайниците на двата съда, което ограничава хирурга да използва венозна присадка. Това обаче трябва да бъде запазено за специализирани хирурзи с практически опит както в лапароскопията, така и в хирургията на панкреаса (20).

Другите части от процедурата, включително дисекцията на черен дроб, мобилизацията на главата на панкреаса, разделянето на стомаха и проксималната йеюнум, както и формирането на билио-храносмилателната анастомоза и гастро-йеюностомията са по-лесни и не толкова предизвикателно, колкото разделянето на мезопанкреаса. Отново, панкреатикогастростомията с техника на двойни кесии е не само безопасна, но е и особено адаптирана към лапароскопската техника.

Заключения

PD се превърна в обичайна процедура и с настоящата епидемия от затлъстяване, панкреатичният хирург все повече се сблъсква с пациенти със затлъстяване, нуждаещи се от операция на панкреаса. Използването на лапароскопския подход може да предложи интересни предимства пред стандартната лапаротомия. Кривата на обучение обаче е дълга и по този начин LPD може да бъде запазена за центрове с голям обем. Това е още по-вярно в случай на венозна резекция, изискваща по-напреднали лапароскопски умения. В обозримо бъдеще лапароскопските техники, включително използването на робота Da Vinci, вероятно ще се използват все по-често в хирургията на панкреаса.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени.