12-годишно момиче със затлъстяване идва на преглед в клиниката. Преди година, когато я видяхте за първи път, дадохте изчерпателни съвети относно диетичната промяна и упражненията. Тя продължава да напълнява с ИТМ, по-голям от 99-ия центил. Уреждате да се направи орален тест за толерантност към глюкоза, който показва, че тя е хиперинсулинемична с инсулин на гладно от 20 mIU/l и 120 минути инсулин от 200 mIU/l. Тя има нормално измерване на гладно и 120 минути измерване на кръвната захар. Чудите се дали предписването на метформин може да й помогне да отслабне.

трябва

Структуриран клиничен въпрос

При затлъстели юноши с хиперинсулинемия [пациент] е метформин [интервенция] ефективен за насърчаване на загуба на тегло [резултат]?

Стратегия за търсене и резултат

В търсенето бяха включени вторични (библиотека Cochrane, 2004) и първични (Medline, Embase) източници.

Стратегия за търсене: „Затлъстяване“ И „Юноша“ И „Метформин“.

Резултат от търсенето: 276 посещения (14; 61; 201; съответно всяко търсене), от които 2 (2; 2; 0) изследвания са пряко свързани с този въпрос.

CitationStudy groupStudy type (ниво на доказателства) РезултатКлючови резултатиКоментари
Kay et al (2001) 16 24 хиперинсулинемични недиабетни затлъстели 13-17-годишни юноши, рандомизирани към метформин или плацебо8-седмично рандомизирано плацебо контролирано проучване (ниво 1b)Намаляване на теглото (измерено в кг)Групата с метформин имаше по-голяма загуба на тегло (kg) (6,5% [плюс/mn] 0,8% v 3,8 [плюс/mn] 0,4% p = 0,01, по-голямо намаляване на телесните мазнини (p = 0,01)Метформин (850 mg BD за 8 седмици) Малки проучвания Субекти, проследявани само за кратко време - 8 седмици
Freemark et al (2001) 17 29 затлъстели хиперинсулинемични недиабетни 12–19-годишни с ИТМ> 30 kg/m 2, рандомизирани за метформин или плацебо6-то рандомизирано плацебо контролирано проучване (ниво 1b)Намаляване на ИТММетформин причинява спад от 0,12 стандартни отклонения (ИТМ) при участниците в проучването (-1,3%) в сравнение с покачване от 0,23 SD при контролите на плацебоМетформин 1 g/ден за 6 mth Малко проучване

Коментар

Затлъстяването при деца и юноши е важен и нарастващ здравословен проблем, който често се среща в общите детски клиники, като последните данни показват, че затлъстяването в детска и юношеска възраст увеличава сърдечно-съдовата смъртност в зряла възраст. 1

Клиничните подходи към детското затлъстяване се концентрират върху диети и програми за упражнения, а ползата от медикаментозното лечение за тежко затлъстяване остава до голяма степен непроверена. Това е особено проблем по време на юношеството, когато пубертетът предизвиква намалена инсулинова чувствителност, 2 развитието на сексуално диморфни модели в кръвното налягане 3 и липидите, 4 и повишено отлагане на висцералната мастна тъкан. 5 Доказано е, че затлъстяването в детска възраст увеличава риска от синдром на инсулинова резистентност (състоящ се от затлъстяване, хипертония, дислипидемия и атеросклероза, което води до повишен риск от сърдечно-съдови заболявания в зряла възраст), като една трета от затлъстелите деца и юноши са били е показано, че има синдром на инсулинова резистентност. 6 7

Метформин, бигуанид, предлага значителен потенциал да се намеси, за да намали или обърне метаболитните и ендокринните промени, свързани със затлъстяването по време на пубертета. Метформин действа чрез потискане на ендогенното производство на глюкоза в черния дроб, но може също така да има сенсибилизиращ инсулин ефект в периферните тъкани чрез ефект върху ключовия вътреклетъчен ензим AMP киназа. 8

Доказано е, че метформин намалява теглото, както и намалява хиперинсулинемията и хипергликемията при диабет тип 2 при възрастни. 9 Подобни ползи от хиперинсулинемия и ИТМ са съобщени при възрастни със затлъстяване без диабет, 10 11 в допълнение към намаляване на прогресията от нарушен глюкозен толеранс към откровен диабет. 12 При жени с синдром на поликистозните яйчници (PCOS) е показано, че метформин намалява хиперандрогенемията и намалява общия холестерол, както и подобрява симптомите. 13 Съществуват също много ранни доказателства, че метформин може да намали риска от рак, свързан със затлъстяване при възрастни с диабет тип 2, вероятно чрез активиране на туморната супресорна протеин киназа LKB1. 14.

Разгледахме изследванията дали фармакологичните подходи могат да бъдат най-подходящи за много затлъстели юноши с хиперинсулинемия (приблизително 2–3% от ранните юноши от двата пола имат ИТМ ⩾ + 3 SD 15).

Открихме две малки краткосрочни рандомизирани контролирани проучвания, които конкретно отговориха на нашия въпрос. В първото, осемседмично плацебо контролирано рандомизирано проучване при 24 затлъстели хиперинсулинемични недиабетни 13–17-годишни юноши, Kay et al 16 съобщават, че субектите, получаващи високи дози метформин 850 mg два пъти дневно) са имали допълнително намаление на теглото с 2,7% в сравнение с тези, които получават плацебо. Във второто, Freemark и Bursey съобщават в проучване на 29 затлъстели хиперинсулинемични недиабетни 12–19-годишни, че метформин (1 g на ден), приеман в продължение на шест месеца, води до спад в ИТМ от 0,12 SD в сравнение с покачване от 0,23 SD в плацебо контролите. 17 Няма съобщения за значителни вредни странични ефекти при никоя от тези групи пациенти.

Въпреки малкия им размер, което трябва да предупреждава за обобщаването на техните открития, и двете проучвания показват, че употребата на метформин води до малки подобрения в ИТМ при затлъстели юноши без диабет.

Въпреки това, най-значителните ползи от употребата на метформин при затлъстели юноши в пубертетен период с хиперинсулинемия вероятно ще бъдат промените в телесния състав и профилите на сърдечно-съдовия риск - които все още не са адекватно оценени. Има ранни доказателства, че метформин може да доведе до промени в телесния състав, които са по-големи по размер и по-значими от сравнително умерените промени в ИТМ, отбелязани по-рано.

КЛИНИЧНА ДОЛНА ЛИНИЯ

Метформин е показал малки подобрения в намаляването на теглото при юноши със затлъстяване, хиперинсулиемия, недиабет. (Степен B) 18

Ползите и рисковете от лечението с метформин при тежко затлъстяване остават до голяма степен непроверени, като дългосрочната ефикасност и безопасност при деца остават неизвестни. (Степен D)