Резюме

Заден план

Преживяхме случай на ранен стадий на рак на белия дроб, включващ болно затлъстял пациент. Затлъстяването е свързано с по-висока честота на хирургични усложнения. Изследвахме ефективността на лапароскопската гастректомия на ръкава като основна процедура за отслабване при болно затлъстял пациент, който се нуждае от онкологична операция.

Представяне на дело

64-годишна болна със затлъстяване жена с индекс на телесна маса от 43,5 kg/m 2 е била насочена в нашата болница, за да се подложи на загуба на тегло. Една едностранна белодробна маса беше открита случайно при компютърна томография, проведена в подготовка за лапароскопска гастректомия на ръкава, която беше извършена преди операция на тумор. В резултат на това загубата на тегло беше постигната в рамките на 2,5 месеца след лапароскопската гастректомия на ръкава и диабетът тип 2 на пациента, хипертонията и дислипидемията, които са свързани със затлъстяването, бяха значително подобрени. След бърза интраоперативна патологична инспекция разкри, че туморът е злокачествен, торакоскопската резекция на горния лоб на десния бял дроб е извършена безопасно.

Заключения

Лапароскопската гастректомия на ръкавите се оказа мощен подход в случай, при който болен със затлъстяване пациент с рак в ранен стадий трябва бързо да отслабне.

Заден план

Необходимо е да се подхожда много внимателно към операцията при неопластични тумори при болни със затлъстяване пациенти от гледна точка на анестезия, повишената степен на трудност на операцията и следоперативни усложнения. Онкологичната хирургия може да се извърши по-безопасно, след като високият хирургичен риск, свързан с болестното затлъстяване, бъде намален чрез намаляване на теглото. Когато се наблюдава затруднено постигане на намаляване на теглото или възстановяване на теглото след терапия с вътрешни болести, се съобщава, че бариатричната хирургия е ефективна [1,2,3,4]. Лапароскопската гастректомия на ръкава (LSG) се счита за полезна за такива цели, тъй като има по-приемлив профил по отношение на оперативното време, интраоперативната кръвозагуба и периоперативните заболявания [5], отколкото други бариатрични операции. Малко предишни проучвания са обсъждали показанията за извършване на LSG при пациенти със затлъстяване като първа стъпка към лечението на злокачествени заболявания. Тук описваме случай, при който LSG е бил ефективен за постигане на намаляване на теглото при пациент, чието болестно затлъстяване би затруднило радикалната операция за ранен белодробен рак.

Представяне на дело

Пациентът

Пациентът е била 64-годишна жена.

Главна жалба

Пациентът искал да се подложи на бариатрична хирургия.

Анамнеза

На 20-годишна възраст телесното тегло на пациента (BW) е 42 кг. BW постепенно се увеличава, след като се омъжва и ражда, достигайки 80 кг на 62-годишна възраст, което я кара да се консултира с интернист. Опит за намаляване на теглото. Това първоначално доведе до 10-килограмово намаление на теглото й, но впоследствие тя се възстанови до над 87 кг. Пациентката се е опитала с консервативно намаляване на теглото, но това е довело само до загуба на 2 кг. Тъй като затлъстяването на пациента е устойчиво на медицинско лечение и е придружено от захарен диабет тип 2, хипертония и дислипидемия, интернистът препоръчва бариатрична хирургия и пациентът е насочен към нашата болница.

История

Пациентът е претърпял мозъчен инфаркт на възраст 55 години и е останала десната хемиплегия. Тя също е имала захарен диабет тип 2, хипертония и дислипидемия.

Клинични данни преди LSG

Пациентът е признат за болестно затлъстяване (височина, 149,0 cm; BW, 96,7 kg; индекс на телесна маса (BMI), 43,5 kg/m 2). Нейното ниво на хемоглобин A1c (HbA1c) е 7,9 (Таблица 1). Ендокринните тестове изключват вторичното затлъстяване. Електрокардиограмата на пациента беше в нормалните граници.

Тестове за белодробна функция

Предоперативно процентът на жизнената вместимост на пациента е бил 90,2%, а нейният процент принудителен обем на издишване за 1,0 (сек) (Gaensler) е бил 80,96%. Постоперативно белодробната й функция се възстанови до процент жизнена способност от 99,1% и процент принудителен обем на издишване за 1,0 (сек) (Gaensler) от 101,9%. Спирографските й данни са подобрени и чрез намаляване на теглото, постигнато преди белодробната операция.

Компютърна томография на гръдния кош

В десния горен лоб на белия дроб е разпозната нодуларна сянка, но е невъзможно да се определи дали става дума за възпалителна или неопластична лезия (фиг. 1а). Не се наблюдава значително подуване на лимфните възли в медиастинума.

торакоскопска

Сканиране на компютърна томография на гръдния кош. а Показва се изображение, получено 1 месец преди LSG. Наблюдавана е 10-милиметрова маса в горния лоб на десния бял дроб (стрелка). б Изображение, получено 2,5 месеца след LSG е показано. Не се забелязва значителна промяна в размера на белодробната маса (стрелка), но се наблюдава намаляване на количеството на подкожната мастна тъкан

Етични стандарти

Преди операцията е получено писмено информирано съгласие от пациента. Това проучване е проведено в съответствие с Хелзинкската декларация (както е преработена през 1975 и 1983 г.) и е одобрено от комисията по етика на болницата.

Клиничен курс

След спазване на диета и програма за терапевтични упражнения, базирани на прием в образованието и амбулаторни посещения, BW на пациента намалява до 79,8 kg (ИТМ, 35,9 kg/m 2), т.е. намалява с около 17 kg от този, наблюдаван при първото й посещение, и нейното ниво на HbA1c падна до 6,2; следователно беше извършен LSG.

Лапароскопска гастректомия на ръкава. а По-големият омент е дисектиран с помощта на система за запечатване на съдове от точка, разположена на 4 см от пилоричния пръстен (от устната страна) до ъгъла на Хис. б Стомахът е резециран отстрани на по-голямата кривина с помощта на хирургично устройство за телбод

Торакоскопска хирургия. а Туморът се намира в горния лоб на десния бял дроб (стрелка). б Извършена е торакоскопска резекция на горния дял на десния бял дроб

Дискусия

Напоследък, заедно с приемането на западна диета в Япония, нивата на заболеваемост от затлъстяване и метаболитен синдром се увеличиха и се превърнаха в сериозни проблеми. Самото затлъстяване не само води до различни проблеми в медицинската практика поради своите физически ефекти, като наличието на изобилие от висцерални и подкожни мазнини, но също така причинява различни свързани заболявания, включително диабет, хипертония и дислипидемия. Известно е, че тези състояния, свързани със затлъстяването, индуцират следоперативни усложнения, т.е. инфекции, забавено зарастване на рани, дълбока венозна тромбоза и белодробни тромбоемболи [7,8,9]. При болни със затлъстяване пациенти, тъй като инсулиновата резистентност и хипергликемията инхибират функциите на белите кръвни клетки и следователно отслабват имунните функции и съдовата тъкан, хирургичните рани могат да причинят много усложнения [10,11,12,13,14]. Поради това се счита, че в случаи, включващи пациенти със затлъстяване със затлъстяване, хирургичните операции трябва да се извършват след намаляване на теглото, тъй като това води до по-малко следоперативни усложнения.

Често наблюдаваме случаи, при които медицинските интервенции срещу затлъстяването, включително диетична и физическа терапия, не са ефективни или ефектите не траят дълго, въпреки че пациентът постига преходно намаляване на теглото. От друга страна, бариатричната хирургия е надежден и мощен метод за намаляване на теглото [1,2,3,4].

Мотивацията е важна за лечението на затлъстяването. В настоящия случай пациентът имаше ясна цел да отслабне, т.е. да може да се подложи на бариатрична хирургия и се фокусира върху постигането на стабилно предоперативно намаляване на теглото за кратък период от време. Пациентите, които могат да намалят BW, са показани за бариатрична хирургия, тъй като се преценява, че те биха могли да издържат на по-тежък следоперативен диетичен контрол. За безопасно провеждане на бариатрична хирургия е важно да се намали количеството на висцералната мастна тъкан, така че страничният сегмент на черния дроб, който се подлага на компенсаторна хипертрофия в присъствието на мастен черен дроб, да може да намали максимално размера си. В настоящия случай пациентът е загубил 17 kg (BW, 79,8 kg) тегло преди LSG и 30 kg (BMI, 30 kg/m 2) след LSG.

LSG изглежда по-подходяща процедура, тъй като води до по-бърза загуба на тегло, отколкото използването на интрагастрален балон или лапароскопска регулируема стомашна лента; включва проста процедура и по-кратко време на работа; и причинява по-малко следоперативни усложнения от байпасната хирургия, като лапароскопски стомашен байпас Roux-en-Y [5]. LSG може да превъзхожда различните други бариатрични хирургични процедури по отношение на способността си да съкрати интервала между диагностика и лечебно лечение на злокачествени тумори при пациенти със затлъстяване. Всъщност в нашия случай белодробната хирургия може да се извърши безопасно в рамките на 3 месеца след LSG и не доведе до никакви следоперативни усложнения.

Много проучвания препоръчват ортопедична хирургия за ортопедично заболяване, като остеоартрит на коляното, да се извършва след намаляване на теглото в случаи, включващи пациенти със затлъстяване, тъй като този подход води до функционални подобрения и по-малко следоперативни усложнения [17,18,19,20]. Доколкото ни е известно, има малко съобщения за случаи, в които бариатрична хирургия е била проведена с цел безопасно извършване на ракова хирургия. Gianos et al. [21] съобщава, че LSG е извършен с цел да се позволи безопасно провеждане на операция на рак при пациенти със затлъстяване със злокачествени заболявания в ранен стадий. Последното проучване включва един случай на карциноид на тънките черва, два случая на бъбречни тумори и един случай на рак на простатата. В случай, докладван от Togawa et al. [22], LSG успя успешно да позволи радикална операция за напреднал рак на дебелото черво, прогресията на която беше добре контролирана от химиотерапия, да бъде безопасно извършена при болно затлъстял пациент. Нашият двуетапен метод е ограничен до лечими злокачествени заболявания, които се откриват на ранен етап. Пациенти с рак в ранен стадий или някои видове рак, като тези, при които химиотерапията би направила лечебна хирургия възможна, могат да се възползват от тази двуетапна процедура.

Известно е, че при пациенти със затлъстяване рисковете от различни видове рак са високи [23, 24]. Следователно броят на пациентите с рак, усложнени с болестно затлъстяване, може да се увеличи заедно с увеличаването на броя на пациентите със затлъстяване. LSG е мощен подход за случаи, в които е необходимо спешно и гарантирано намаляване на теглото, за да се позволи лечение на злокачествени тумори. За потвърждаване на това обаче ще са необходими допълнителни изследвания и ще е необходимо да се натрупат по-голям брой случаи.

Заключения

LSG е проведено успешно при болно затлъстял пациент, за да позволи безопасна и радикална операция за рак на белия дроб. В резултат на успешното предоперативно намаляване на теглото стана възможно безопасно провеждане на торакоскопска операция на рак на белия дроб. LSG е полезен за болни със затлъстяване пациенти с ранен стадий на злокачествени заболявания.