Тимичната хиперплазия включва стромална хиперплазия с увеличаване на тимусната тъкан и лимфоидна хиперплазия с лимфоидни фоликули и зародишни центрове в тимуса.
Свързани термини:
- Антитела
- Новообразувание
- Автоимунно заболяване
- Холинергичен рецептор
- Лимфом
- Тимома
- Миастения гравис
- Маса на медиастинума
- Стрелка
Изтеглете като PDF
За тази страница
Нарушения на медиастинума
Даян С. Строло, Мелиса Л. Росадо-де-Кристенсън, по клинична респираторна медицина (четвърто издание), 2012 г.
Тимусна хиперплазия
Тимусната хиперплазия най-често се появява като отскачащо явление при пациенти, получили химиотерапия за лечение на лимфом или новообразувания на зародишни клетки. Дифузната хиперплазия се появява в рамките на 2 седмици до 12 месеца след химиотерапията и може да се прояви с разширяване на медиастиналната област при рентгенография или може да имитира тимозна неоплазия при изобразяване на напречно сечение. При PET-CT тимусната хиперплазия обикновено показва само леко поглъщане на FDG, за разлика от подчертаното поемане от повтарящи се злокачествени заболявания. ЯМР с химично изместване (последователност на фаза и извън фаза с градиент-ехо) може да се използва успешно за разграничаване на тимусната хиперплазия от тимусната неоплазия.
Педиатрични тумори
Тимусна хиперплазия
Тимусната хиперплазия е най-честият детски доброкачествен тумор на предния медиастинум. Може да възникне de novo или във връзка с автоимунни заболявания, хронично възпаление и миастения гравис. Има два вида: истинска хиперплазия със запазване на нормална хистология и нормални тимусни клетки в FNA и псевдохиперплазия с реактивни лимфоидни фоликули, идентични с тези на нормалните лимфни възли. 15 Аспирати с фина игла показват изобилие от лимфоидни хетерогенни клетки с допълнителни зародишни централни клетки, малки и големи, с разцепени и неразцепени ядра, имунобласти и макрофаги с клетъчни остатъци в тяхната цитоплазма. 16.
Многобройни дисперсни клетки;
Лимфоидни хетерогенни клетки; и
МЕДИАСТИНАЛНИ МАСИ
Тимусна хиперплазия
Тимусната хиперплазия възниква, особено в педиатрична възраст, като хипертрофия на органа, примитивна или вторична по отношение на лекарствата. Хистологично жлезите могат да изглеждат нормални или да се характеризират с хипертрофични лимфоидни фоликули. Симптомите се дължат на компресия на близки органи (стридор, диспнея, цианоза и осезаемо супрастернално подуване); по-рядко произвежда миастения гравис (слабост на екстраокуларната, лумбалната и скелетната мускулатура). На рентгеновата снимка на гръдния кош тя се появява като триъгълна сянка, подобна на платно (знак на долно платно), което надвишава медиастинума превъзходно и странично. Консервативното лечение е показано при деца с цел спонтанно намаляване. При персистиращи форми или усложнени от миастения гравис, хирургията, която може да се направи с традиционен или мини-инвазивен подход, е избраното лечение.
Тимус и медиастинум
Диференциална диагноза
Тимусна хиперплазия срещу богат на лимфоцити тимом •
Тимусната тъкан поддържа нормална тимусна архитектура при хиперплазия; архитектурата и кортикалните или медуларните пропорции са изкривени при тимома
Случаите с лимфоидна фоликуларна хиперплазия съдържат фоликули с активни зародишни центрове
Лимфом срещу богат на лимфоцити тимом •
Най-вероятно лимфоидните новообразувания, които трябва да бъдат объркани за тимома, са лимфобластен, лимфом на Burkitt и Hodgkin
Най-често се наблюдава при деца и юноши
Пациентите често имат левкемия с експлозии в периферната кръв
Средно големи лимфоидни клетки с фин бластичен хроматин; митози обикновено многобройни
Най-често от Т-клетъчна линия; експресира TdT и други ранни Т-клетъчни антигени
Може да отразява модела на експресия на антиген, наблюдаван върху нормални и зрели кортикални или медуларни тимоцити; следователно поточната цитометрия трябва да се тълкува с повишено внимание
Може да е необходима молекулярна диагностика, т.е. изследвания за пренареждане на гени, за да се изключи клонален Т-клетъчен процес
Най-важното петно за диагностика е цитокератин; показва разпръснати кератин-положителни тимусни епителни клетки, примесени с незряла лимфоидна клетъчна популация в богат на лимфоцити тимом
Клонален B-клетъчен процес, който може да бъде демонстриран чрез поточна цитометрия
Може да се обърка с богат на лимфоцити тимом поради модел на звездно небе
Цитокератин не показва епителни клетъчни компоненти
Ki-67 показва практически 100% положителност на лимфоидните клетки
Нодуларен склерозиращ ходжкинов лимфом •
Reed-Sternberg и лакунарните клетки могат да бъдат идентифицирани имунохистохимично (положителни за CD15 и CD30, отрицателни за CD3, CD45 и CD20), докато атипичните епителни клетки на тимома демонстрират оцветяване с цитокератин
Лимфомът на Ходжкин често се свързва с кистозни промени в тимуса
Характерни фоликули с хиалинизирани съдове и склеротични зародишни центрове, заобиколени от концентрично подредени слоеве лимфоцити в зоната на мантията (обелване на лук)
Саркома на вретеновите клетки спрямо тимома на вретеновите клетки •
И двете могат да показват сториформен модел
Клетките на вретеното в саркомите на вретеновите клетки са реактивни за виментин и отрицателни за цитокератин
Тимомът на вретеновите клетки може да наподобява единични фиброзни тумори поради виден модел на растеж на хемангиоперицит; клетките са положителни за цитокератин при тимома
Маси на предния медиастинум
Д-р Алекс Хаким,. Д-р Надер Камангар, FACP, FCCP, по медицинско управление на пациент с гръдна хирургия, 2010 г.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Тимусна хиперплазия: 50% до 70% от пациентите с миастения гравис имат тимусна лимфоидна хиперплазия. 12
Тимолипома представлява 1% до 10% от всички тимусни тумори. 13 Може да засегне всяка възрастова група, но най-често млади възрастни. 14.
Кисти на тимуса се откриват в 3% от идентифицираните предни медиастинални маси. 15
Тимома: Отчита 20% от всички медиастинални тумори и 50% от предните медиастинални маси. Общата честота е 0,15 случая на 100 000. 16 Пиковата честота се среща през четвъртото до шестото десетилетие от живота и еднакво при двата пола. 17 ○
Въпреки че е установено, че 34% от тимомите директно нахлуват в техните капсули и растат в околните структури и 75% от тези лезии включват плевра или перикард, 7 само 3% от тимомите метастазират извън гърдите. 18, 19
Десет до петнадесет процента от пациентите с миастения гравис имат тимоми. Четиридесет процента от пациентите с тимома имат паранеопластично състояние, от което 20% до 25% е миастения гравис. 12 Десет процента от пациентите с тимома имат хипогамаглобулинемия и 5% до 10% имат аплазия на червените клетки. 5, 20
Злокачествен тимом е индолентен тумор, възникващ от тимусните епителни клетки, разположени в предния медиастинум. Тези туморни клетки се разпространяват чрез регионални метастази или нахлуват в околните структури, включително плевралното пространство.
Тимусен лимфом: От пациентите, наскоро диагностицирани с болестта на Ходжкин, около една трета ще имат увеличение на тимуса. Тимусът може да бъде основното място на лимфома или увеличен вторичен при инвазия на съседни лимфни възли. 2 Два процента от пациентите с NHL ще имат тимусен медуларен В-клетъчен лимфом. Това е малко по-често при жените и пациентите на средна възраст от 30 години. 21–23
Тимичен карциноид: Редки нарушения, наблюдавани при приблизително 3% от пациентите със синдром на множествена ендокринна неоплазия тип 1. 24 Има висок мъжки превес и средният пациент е на възраст между 30 и 40 години към момента на поставяне на диагнозата. 24, 25 Този тумор почти никога не се свързва със синдрома на Кушинг или карциноид, когато е част от синдрома на MEN 1. Въпреки това, 30% до 40% от спорадичните случаи имат синдром на Кушинг. 26, 27
Тумор на зародишните клетки на тимуса: Най-често срещаните места за екстрагонадни тумори на зародишни клетки са в или около тимуса. Те обикновено се наблюдават при юноши или млади хора и представляват 15% от предните медиастинални маси. 20 Шестдесет до осемдесет процента са доброкачествени, но когато са злокачествени, 90% са при мъжете. 2, 11, 28 Най-често срещаният тип е доброкачественият тератом. 11 Приблизително 20% от пациентите с несеминомни тумори на зародишни клетки имат синдром на Klinefelter, който е честа причина за смъртност при тези пациенти. 11, 29
Медиастинум
Реактивна лимфоидна хиперплазия
Реактивната лимфоидна хиперплазия на тимуса (тимусна хиперплазия) често се свързва с миастения гравис, но се наблюдава и при редица автоимунни състояния, включително системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и склеродермия. Тимусната хиперплазия може да възникне и като отскочителен ефект след прилагане на химиотерапия при пациенти със злокачествени заболявания. Предложение за хиперплазия на тимуса може да бъде направено с аспирационна цитология с фина игла. 30,31
Финоиглената аспирация на тимус или увеличени медиастинални лимфни възли с реактивна фоликуларна хиперплазия води до хетерогенна популация от лимфоидни клетки, включително лимфоцити, плазмени клетки и фоликуларни централни клетки (фиг. 26.4). Някои от фоликуларните централни клетки са склонни да се подреждат в хлабави агрегати и са примесени с малък брой фоликуларни дендритни клетки и макрофаги на осезаемо тяло.
Макрофагите с осезаемо тяло, когато се намират в аспирати с фина игла на лимфоидна лезия, често са успокояващи, тъй като рядко се наблюдават при злокачествени състояния (като фоликуларен лимфом). От друга страна, трябва да се има предвид възможността за фоликуларен лимфом, ако хетерогенната лимфоидна популация съдържа непропорционално голям брой „центробластоподобни“ клетки, с оскъдни макрофаги на осезаемо тяло. Що се отнася до тимусната хиперплазия или дори увеличения тимус при нормална микроскопия, 32 оскъдни скучно изглеждащи епителни клетки могат да се видят в лимфоиден фон, цитологично имитиращ тимома. Понякога могат да се вземат проби и от телата на Хасал и да се объркат като кератинови перли при ороговеващ плоскоклетъчен карцином. В цитологичните препарати, корпусалите на Hassall изглеждат като плътно сцеплени, концентрични вихри от неприлични кератинизирани епителни клетки. Забележително е, че корпусите на Хасал рядко се идентифицират в истински примери за тимома.
Тимус
Хиперплазия и атрофия на тимуса
Хиперплазията на тимуса често се свързва с автоимунни заболявания. Тимичната хиперплазия включва стромална хиперплазия с увеличаване на тимусната тъкан и лимфоидна хиперплазия с лимфоидни фоликули и зародишни центрове в тимуса. Лимфоидната хиперплазия на тимуса може да бъде свързана с миастения гравис и също така да бъде открита при други автоимунни заболявания, включително системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и склеродермия (Shimosato et al., 2010). Тимектомията е ефективна не само за пациенти с тимома и други тимусни тумори, но също така и за част от пациентите с миастения гравис, особено тези в началото и с тимусна хиперплазия (Skeie et al., 2010; Gilhus et al., 2011).
Атрофия на тимуса може да се случи по време на хронични вирусни инфекции, включително HIV инфекция, недохранване с протеини, присаждане срещу гостоприемник, изцяло облъчване на тялото и продължително приложение на стероидни и цитотоксични лекарства.
Имунохистология на медиастинума
Диференциална диагноза на други варианти на тимома
Предпочитаната нозологична схема за тимомите ги групира в няколко отделни категории въз основа на микроскопска морфология: преобладаващ лимфоцит (> 66% лимфоцити), преобладаващ епител (> 66% епителни клетки), смесен лимфоепител (34% до 66% епителни клетки) и вретено клетка (подтип на преобладаващ епител тимом с почти изключителен състав от фузиформни туморни клетки). 19,21-24 Въпреки това, за да може тази система да има клинична полза, тимомът трябва да се дефинира като цитологично мека епителна неоплазма. Тази полезност не е една от прогнозите, а по-скоро знак за разглеждане на различни диференциални диагностични категории, които присъстват на всяка от четирите основни хистологични категории, споменати по-рано. Ярки диагностични проблеми, които са специфични за тези туморни подгрупи, са представени в следващите параграфи. По-късно в дискусията ще разгледаме разграничението между тимома и първичния тимичен карцином (който понякога може да възникне при преход от тимома).
ЛИМФОЦИТ-ПРЕДВАРИТЕЛЕН ТИМОМ ПРОТИВ ЛИМФОИДНА ХИПЕРПЛАЗИЯ
При пациенти с миастения гравис трябва да се прави разлика между истинската тимусна хиперплазия 25 и тимома при хирургични проби. По принцип тимомът не проявява наличието на вътрешни лимфоидни фоликули, въпреки че последните се появяват рядко. При това обстоятелство имунооцветяването за кератин разкрива фино арборизирана мрежа от взаимосвързващи епителни клетъчни процеси между лимфоцитите в тимома (фиг. 11.1), което не се наблюдава при лимфоидна хиперплазия. 20,21,26
ЛИМФОЦИТ-ПРЕДВАРИТЕЛЕН ТИМОМ ПРОТИВ ЛИМФОМ
Имитацията на лимфобластен лимфом (LL) от избрани богати на лимфоцити тимоми се засилва от особеностите на инфилтриращите лимфоцити в някои от последните тумори; те могат да показват извити ядрени контури, повишени нуклеоцитоплазматични съотношения и оживена митотична активност 21, както обикновено се наблюдава в LL. Нещо повече, имунофенотипите на лимфоцитите в тимомите и тези на LL клетките са изключително сравними. И двете популации обикновено са маркирани за CD1a, CD2, CD3, CD5, CD43, CD99 (MIC-2), 27-29 и BCL-2, 29-31, както и терминална дезоксинуклеотидил трансфераза. 28,29,32-38 Следователно имунохистохимичните разграничения между тези новообразувания трябва да се правят с изключително внимание.
Най-полезният имунооцветител в тази диференциална диагноза - и този, който авторът, поради съжаляващи грешки, е направил рутина - е оценка на кератиновата реактивност. Сложните взаимосвързващи епителни клетки на лимфоцитен преобладаващ тимом (LPT), които не се наблюдават при LL, са отличителни. Този модел е от съществено значение за диференциалната диагноза, тъй като LL и други лимфоми на тимуса могат да демонстрират заклещени не-неопластични тимусни епителни клетки, които са видими (но широко разделени и не се свързват) върху кератинови имунооцветители. 5,39 Друг потенциален маркер за тимусния епител - p63 протеин 40 - не е толкова полезен в тази конкретна контекстуална обстановка. Това е вярно, защото LL може да бъде и p63-реактивен. 41
ПРЕДИМИНАНТЕН ЕПИТЕЛЕН ВРЕМЕННО-КЛЕТИЧЕН ТИМОМ ПРОТИВ ВЛАКНОВИ ИСТИОЦИТОМ И СОЛИТАРЕН ВЪЛКОВЕН ТУМОР/ХЕМАНГИОПЕРИЦИТОМ
Преобладаващо епителните тимоми (PET), съставени от вретенови клетки, може да бъде трудно да се отделят диагностично от фиброзни хистиоцитоми (FH) или единични фиброзни тумори/хемангиоперицитоми (HPC) чрез конвенционално хистологично проучване. 21 Имунохистохимията е по-взискателен метод за постигането на тази цел, особено когато само малки биопсични проби са на разположение за анализ. Псевдомезенхимните тимоми са универсално положителни за кератин и им липсва виментин, 20 докато FH и HPC показват обратното на този модел. 42 В допълнение, HPC често демонстрира реактивност за CD34 (фиг. 11.2), 43 докато последният детерминант не се очаква при тимомите.
КЛЮЧОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ТОЧКИ
Тимус
Сложната кератин-положителна мрежа на тимусните епителни клетки присъства в тимома, но не и в областите на тимусната хиперплазия или лимфома.
Клетките на вретеното на хемангиоперицитом, а не на тимома, са CD34+.