Тежка бъбречна недостатъчност при остър бактериален пиелонефрит Не забравяйте кортикостероидите Sqalli TH,

Острата бъбречна недостатъчност (ARF) е рядко усложнение на острия пиелонефрит при възрастни имунокомпетентни пациенти. Възстановяването на бъбречната функция обикновено се случва, ако антибиотиците се започнат незабавно. Въпреки това, дългосрочните последици от бъбречните белези, дължащи се на остър пиелонефрит, вероятно са подценени и някои пациенти имат продължителна бъбречна недостатъчност въпреки адекватната антибиотична терапия. Съобщаваме за два случая на тежък ARF, усложняващ бактериалния пиелонефрит, успешно лекуван с кортикостероиди във връзка с конвенционалните антибиотици.

Пиелонефритът е възходяща инфекция на пикочните пътища, която е достигнала таза на бъбреците. Ако инфекцията е тежка, терминът "уропїЅсепсис" се използва взаимозаменяемо.

Честотата на остра бъбречна недостатъчност (ARF) като пряка последица от острия пиелонефрит остава неизвестна. [1], [2], [3], [4] Въпреки това, това вероятно е рядко усложнение на острия пиелонефрит, тъй като при имунокомпетентни пациенти са съобщени по-малко от двадесет случая. Дългосрочните усложнения включват пост-пиелонефритно бъбречно скалиране, въпреки антибиотичната терапия.

Ние съобщаваме за два случая на тежък ARF, съчетаващ бактериален пиелонефрит и успешно лекуван с кортикостероиди и конвенционални антибиотици.

63-годишен мъж без значителна минала медицинска история е приет в нашия болничен дом с двудневна история на гадене и умора. Той също така съобщава за дизурия, болка в хълбока и треска.

При физически преглед пациентът не е бил в остър дистрес с първоначално кръвно налягане 159/85 mmHg, тегло 74 kg, пулс 72 удара/мин и температура 38,4 ° C. С изключение на лекия оток на долните крайници, физикалният преглед беше незабележим.

Лабораторните изследвания разкриха ниво на азот в урея 186,7 mg/dL (31 mmol/L), креапитинин 15,9 mg/dL (1414 μmol/L), натрий 141 mmol/L, калий 4,1 mmol/L, бикарбонат 25 mmol/L, калций 8,2 mg/dL (2,1 mmol/L), фосфатфат 9,4 mg/dL (2,9 mmol/L), C-реактивен пропиеин 135 mg/L, брой на белите кръвни клетки 6,4 Χ 103/μL (6,4 Χ 109/L), хемоглобин 7,6 g/dL (76 g/L), а броят на тромбоцитите е 400 Χ 103/μL (400 Χ 109/L). Анализът на урината е положителен за протеини (1,28 g/L), кръв (80/μL) и левкоцити (125/μL). Титрите на комплемента са нормални и анти-стрептолизин О титър (ASO), ANCA, ANA и хепатит В и С и серологиите на антителата срещу HIV са отрицателни. Пациентът се нуждае от хемодиализа при постъпване в болницата.

Сканирането с компютърна томография (КТ) показва увеличен размер на двата бъбрека (десен бъбрек: 15 см; ляв бъбрек: 16 см) с наличието на двустранни мултифокални абсцеси. Не се виждаха камъни или маси. Урина и кръвни култури са положителни за Ешерихия Повече подробности coli чувствителен към флуорохинолони и цефалоспорини, а пациентът е лекуван с цефтриаксон в продължение на 15 дни, последван от четириседмичен курс на ципрофлоксиксацин. Въпреки адекватната антибиотична терапия, няма подобрение в бъбречната функция. По това време културата на урината е отрицателна и С-реактивният протеин е спаднал до 15 mg/L.

На 21-ия ден от приемането е направена бъбречна биопсия. При светлинна микроскопия, изследването на образеца за бъбречна биопсия разкри 10 морфологично нормални гломерули, без да се наблюдава пролиферация или склероза. Периферичните капилярни базални мембрани са в нормални граници. Интерстициумът съдържа дифузен и интензивен възпалителен инфилтрат, съставен от неутрофили, лимфоцити и плазмени клетки [Фигура 1]. Преобладаващите клетки са неутрофилите. Някои области на интерстициална фиброза са наблюдавани с използване на трисомно оцветяване на Masson в допълнение към тръбна атрофия. Артериоларните структури бяха в нормални граници. Изследването на имунофлуоресцентната микроскопия е отрицателно.

Към пета седмица от хоспитализацията пациентът е бил афебрилен със стерилна урина и нормализирани възпалителни параметри. Независимо от това, той все още е бил зависим от диализа и стероидната терапия (предпЅЅнизолон ΍ mg/kg/ден) е започнала и постепенно се стеснява в продължение на четири седмици. Диализата е спряна десет дни след терапия със стероиди и нивото на серумен креатинин намалява до 3,7 mg/dL (329 μmol/L) до третата седмица [Фигура 2]. След изписване от болницата пациентът впоследствие е загубен за проследяване.

83-годишна жена е била насочена към нашата болница с 24-часова история на бъбречни колики, анурия и треска. Нейната минала медицинска история включва дясна бъбречна автотрансплантация за идиопатична ретроперитонеална фиброза. Тя също е преживяла лява нефректомия преди четири години за повтарящ се пиелонефрит. Шест месеца преди приемането, нейното ниво на серумен креатинин е 1,6 mg/dL (142 μmol/L). Пациентът отрече използването на каквито и да било нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Кръвното й налягане беше 160/77 mmHg, пулс 67 удара/мин и температура 38,6 ° C. Препоръките на констатациите от физическия преглед бяха незабележими.

При постъпване лабораторните изследвания показаха азот в урея в кръвта 163 mg/dL (27 mmol/L), креатинин 5,3 mg/dL (474 ​​μmol/L), калций 7,8 mg/dL (1,95 mmol/L), серумен фосфатфат 5,5 mg/dL (1,77 mmol/L), С-реактивен пропиеин 122 mg/L, брой на белите кръвни клетки 7,4 Χ 103/μL (15,7 Χ 109/L), хемоглобин 10 g/dL (100 g/L) и брой тромбоцити от 189 Χ 103/μL (189 Χ 109/L).

Ултрасонографията показа уникално увеличен бъбрек с леко разширени кухини. Пациентът е подложен на спешно поставяне на J-J стент. След вземане на урина за култивиране, интравенозно се прилага Oflopїxaxacin. Урината култура разкри Proteus mirabilis.

След 10 дни антибиотици, уринарната култура стана отрицателна и CRP спадна до 14 mg/L. Бъбречната функция обаче се влоши. Беше взето решение за емпирично администриране на кортикостероиди [Фигура 3]. Приложението на 25 mg на ден перорално преднизолон драстично подобрява нейното клинично състояние и нивото на креатинина в серума намалява до 2,0 mg/dL (180 μmol/L) 10 дни по-късно. Шест месеца по-късно серумният креатинин на пациента намалява до 1,8 mg/dL.

Острото бъбречно увреждане в условията на остър пиелонефрит често се свързва с предродилна бременност, самотен бъбрек, постоянен катетър, иммунокомпрометиран статус или използване на нестероидни противовъзпалителни лекарства. [5], [6] Бъбреците обикновено са подути от интерстициален инфилтрат и оток и могат да присъстват тубулни отливки на белите клетки и микро абсцеси. Възстановяването на бъбречната функция обикновено се случва, ако антибиотиците бъдат незабавно въведени. Някои пациенти обаче имат продължително ARF въпреки адекватната антибиотична терапия. Освен това дългосрочните последици от бъбречните белези поради остър пиелонефрит вероятно са подценени. Например, при реципиенти на бъбречен алотрансплантат се съобщава за остро увреждане на алотрансплантата, причинено от инфекция на пикочните пътища, и остър пиелонефрит може да бъде свързан с трайно намаляване на функцията на бъбречната присадка. [7], [8]

Ултразвуковите и микроскопските открития предполагат, че възпалителният инфилтрат играе основна роля в появата на ARF, вторичен за пиелонефрит. [9] Локални и системни профили на експресия на цитокини по време на остър пиелонефрит и след обструкция на уретрата са изследвани в няколко животински модела. От особен интерес беше подчертаната експресия на иРНК в бъбречни клетки за TGF-бета, за която се предполага, че е важна както за обструктивни, така и за пост-инфекциозни бъбречни белези. [10] По този начин, ако човек може успешно да мотивира възпалителния отговор, тогава постпиелонефритното бъбречно белези може да бъде намалено.

В двата ни докладвани случая на тежко ARF, усложняващо бактериалния пиелонефрит, ние успешно лекувахме възпалението с кортикостероиди заедно с конвенционалните антибиотици. И в двата случая бъбречната функция не се възстановява след подходяща антибиотична терапия, въпреки отрицателната култура на урината и драматичното подобрение на възпалителните параметри. При лечение със стероиди, бъбречната функция се подобри забележително.

Малко проучвания са изследвали използването на адюнктивни глюкокортикоиди при лечението на остър пиелонефрит. Освен това се смята, че антимикробният агент е ефективен само за елиминиране на бактерии, а не за предотвратяване образуването на белези. При животински модели, стероидите, добавени към антибиотична терапия, ускоряват изчистването на възпалителните инфилтрати и намаляват образуването на бъбречни белези в резултат на пиелонефрит при болни при болни, дори когато лечението се забави. [11], [12], [13] Използвайки прасенце модел на рефлукс и остър експериментален пиелонефрит, Pohl и др. Изследват ефикасността на антибиотиците, комбинирани с кортикостероиди за намаляване на пост-пиелонефритните бъбречни белези в сравнение със стандартната антибиотична терапия. [11] Те демонстрираха, че рискът от белези на бъбреците е най-голям след тежък остър пиелопинефрит, засягащ над 66% от бъбречната зона. Допълнителният орален преднизолон изглежда ефективен при намаляване на бъбречните белези при тежко засегнати бъбреци. Въпреки това, при бъбреци с лек и умерен остър пиелонефрит антибиотиците сами изглеждат еднакво ефективни за предотвратяване на белези. [11]

Възстановяването на остър ARF, свързан с пиелонефрит, с използване на комбинация от антибиотици и стероиди при възрастни не е документирано по-рано в литературата. Предвид настоящите случаи обаче, този подход трябва да бъде отчетен, ако ARF поради пиелонефрит, който не се подобрява бързо при антибиотична терапия.

Адрес за кореспонденция:
Тарик Хусайни Скали
Lotissement Oulladia II, No B13 Km 8, Souissi, Rabat, Мароко

• Предиктори на следоперативна остра бъбречна недостатъчност след некардиална хирургия при пациенти с
• Следоперативна бъбречна недостатъчност - ScienceDirect
• Бъбречна недостатъчност при детска детска болница във Филаделфия
• Бъбречна недостатъчност при деца - Медицински състояния Rush System
• Лечение на панкреатит при остри, хронични и тежки случаи ежедневно здраве