Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 85, брой 2
  • Течен парафин: преоценка на неговата роля при лечението на запек
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. F Шариф,
  2. E Crushell,
  3. К О'Дрискол,
  4. Б Бурк
  1. Детски изследователски център, Болница за болни деца на Дева Мария и Катедра по педиатрия, Институт за биомедицински и биомолекулярни изследвания на Конуей, Университетски колеж Дъблин, Ирландия
  1. Д-р Bourke billy.bourkeucd.ie

Статистика от Altmetric.com

Течният парафин или минералното масло е прозрачна, безцветна, без мирис или почти без мирис маслена течност, съставена от наситени въглеводороди, получени от нефт.1 Петролът се използва като лекарство най-малко 400 години преди Христа.2 Най-ранната вътрешна употреба на рафиниран петрол се появява датира от 1872 г., когато Робърт А. Чезброу получи патент за производството на „нов и полезен продукт от нефт“ .2 Използването на течен парафин придоби популярност след сър Урбътно Лейн, главен хирург на болница Гай през 1913 г. препоръчва използването му като лечение на чревен застой и хроничен запек

преоценка

Популярността на течния парафин като лечение на запек и енкопреза произтича преди всичко от неговата поносимост и лекота на титруване. Въпреки че превръщането на минералното масло в хидрокси мастни киселини предизвиква осмотичен ефект, 4 течен парафин изглежда работи предимно като смазка за изпражненията.5 Следователно течният парафин не е свързан с коремни спазми, диария, метеоризъм, електролитни нарушения или поява на толерантност с дългосрочна употреба, странични ефекти, често свързани с осмотични или стимулантни лаксативи.6 Тези характеристики правят течния парафин особено привлекателен за употреба при хроничен запек и енкопреза в детска възраст, където са необходими големи дози и продължително приложение по време на фазите на лечение и поддържане на лечението, съответно.6

Въпреки това, въпреки че течният парафин е широко приет и препоръчан като основен компонент на режимите за лечение на запек в Северна Америка и Австралия, 6 7 той е малко използван в Обединеното кралство.8 9 Тази трансатлантическа дихотомия при използването на течен парафин има беше подчертано от одобрението на Американската академия по педиатрия (AAP) на практически насоки, разработени от Северноамериканското общество за детска гастроентерология и хранене (NASPGN) за управление на запек при кърмачета и деца.6 NASPGN ясно идентифицира течния парафин (минерално масло) като лекарство от първи избор при лечението на детски запек. Следователно е навременно да се преоцени ролята на течния парафин при лечението на детски запек и да се проучат причините, лежащи в основата на местното недоверие към това лекарство.

Подход към детския запек

Функционалният запек е едно от най-често срещаните състояния, лекувани от педиатрични гастроентеролози и педиатри от общ характер.10 Препоръките за управление варират от диетични манипулации, приложение на смазки, осмотични агенти, стимуланти или клизми, 11 до тоалетни режими, психотерапия и програми за биологична обратна връзка. 12 Съобщава се, че над половината от децата със запек остават хронично запек, ако не получават чести дози слабително средство.13 Патофизиологичната основа на функционалния запек е несигурна14.

В момента най-широко използваните схеми за лечение на детски запек и енкопрезис6 7 са моделирани по стратегията, описана от Дейвидсън и колеги15 през 1963 г. Този основен документ очертава три фази в управлението на деца със запек: пълна евакуация или дезинфекция; продължителна евакуация за възстановяване на нормалния колоректален тонус; и дългосрочно проследяване с отбиване от намеса. Тъй като успехът на всяка фаза зависи от сътрудничеството и разбирането на родителя и, когато е възможно, на детето, начална фаза от обучението на пациентите и родителите7 е включена в последните насоки.4 6 16

Пълното изчистване на червата е крайъгълният камък на успешната терапия преди провеждането на дългосрочна фармакологична терапия.17 След като е потвърдена ректалната евакуация, предизвикателството е да се запази ректума празен. Това се постига чрез обичайната употреба на тоалетната и използването на омекотители за изпражнения, за да се улесни ежедневната пълна евакуация. Тази фаза може да продължи най-малко шест месеца. Целта на тази и последващата фаза е да се възстанови нормалният навик на червата. Въпреки че периодът на успешно поддържащо лечение може да бъде последван от опити за отбиване на лекарства, внимателното медицинско/сестринско наблюдение е от съществено значение, за да се коригират незабавно или да се възстановят дозите, когато е необходимо.

Роля на течния парафин при детски запек

ДОКАЗАТЕЛСТВА ЗА ЕФЕКТИВНОСТ

Като заявяват, че съществуват доказателства от степен I (дефинирани като доказателства от поне едно правилно проектирано рандомизирано, контролирано проучване) за ефикасността и безопасността на течния парафин, авторите на изявлението на медицинската позиция на NASPGN относно детския запек може би са надценили качеството на съществуващите литература за това лекарство. Въпреки това, съществуват преки доказателства за ефикасността на течния парафин в сравнение с други форми на намеса, тъй като течният парафин е в основата на лечението в редица проучвания на резултатите от детски запек/енкопреза.11 18-21

За целите на дезинфекцията течният парафин изглежда малко по-малко ефективен от разтвора за орална промивка в малко рандомизирано проучване на Tolia и колеги.19 Течният парафин обаче се понася по-добре и съответствието му се подобрява в сравнение с разтвора на полиетилен гликол.

При директно сравнение на смазващи и стимулиращи лаксативи като поддържащо лечение при запек, 20 течен парафин се справя по-добре, като 11 от 19 деца, лекувани с течен парафин, успешно преустановяват редовните лекарства след шест месеца в сравнение с само четири от 18, използващи сена. Течният парафин също е сред лаксативите, използвани в рандомизирано, контролирано проучване, показващо превъзходната ефикасност на лаксативи, комбинирани с поведенческа модификация в сравнение с поведенческа модификация21 при деца с енкопреза. Въпреки това директно сравнение на течен парафин с други лаксативи в това проучване не е предприето.

Тези данни, съчетани с богат натрупан опит, осигуряват подкрепа за настоящите насоки на NASPGN/AAP, препоръчващи течен парафин както за началната фаза на дезинфекция, така и за поддържаща терапия при деца на възраст над 1 година. Изглежда няма обективни данни за употребата и безопасността на течния парафин при малки бебета. Препоръчва се обаче бебетата на възраст под 1 година да не получават течен парафин, тъй като гастроезофагеалният рефлукс и некоординацията на преглъщането са по-чести при кърмачетата, като по този начин представляват по-голям риск от аспирация и развитие на липоидна пневмония.

ДОКАЗАТЕЛСТВА ЗА ТОКСИЧНОСТ

Абсорбция и хистологични промени в червата

Статия от Lancet „Noticeboard“ от 1990 г., 24, в която се отбелязват ограничения, поставени върху наличността и индикации за използването на течен парафин от Комитета по безопасност на лекарствата8 (CSM), изглежда, е в основата на голяма част от нежеланието от тази страна на Атлантическия океан да използвайте лекарството. CSM, отбелязвайки клиничните доклади, свързващи поглъщането на течен парафин с грануломата на чревния тракт, препоръчва да не се използва продължително лекарството и заявява, че не трябва да се използва при деца под 3-годишна възраст.

Точните доклади, на които се отнася CSM, обаче не са посочени. Нашите собствени търсения в базата данни не успяха да открият някаква конкретна връзка между поглъщането на течен парафин и чревните грануломи. Очевидни течни парафинови отлагания (без образуване на гранулом) са описани при аутопсия в йеюнума на 53-годишен мъж, който също е имал липоидна пневмония и течни парафинови натрупвания в коремните си вътрешности.25 Въпреки това, сложната, лошо документирана медицинска история и констатации на пациента при аутопсията, включително белодробна туберкулоза, изключва смислено тълкуване на значението на тези открития за употребата на течен парафин като цяло. Описани са индуцирани от масло грануломи на ректума.26 Въпреки това те изглежда произтичат от директното перианално или ректално приложение на течен парафин.

По-ранни проучвания съобщават за абсорбцията и отлагането в различни тъкани на минерални въглеводороди при животни 27 28 и за наличието на липидни грануломи в човешката тъкан.27 Въпреки това, скорошни доказателства опровергават класифицирането на тези липидно свързани лезии като грануломи и тяхната честа поява при големи неселектирани серия от аутопсии29 30 поражда значително съмнение относно връзката на тези хистопатологични находки с поглъщането на течен парафин.

Въпреки широко разпространената и често продължителна употреба на това лекарство при деца по света, няма съобщения за отлагане на течен парафин в чревните пътища или интраабдоминалните вътрешности на децата. Например, Rabah и колеги31 описват констатациите на аутопсията при дете с болест на Hirschprung, което развива перитонит в резултат на навлизане на течен парафин в перитонеалната кухина след лечение с клизма. В този доклад обаче няма данни за течен парафин в чревните тъкани.

Мастноразтворима абсорбция на витамини

Широко разпространеното убеждение, че абсорбцията на мастноразтворим витамин може да бъде повлияно от поглъщането на течен парафин се основава на ранни проучвания.32-34 През 1939 г. Къртис и Балмър показват леко намаляване на стойностите на серумния каротин след няколко седмици употреба на течен парафин.33 В това проучване обаче не са наблюдавани концентрации на каротин в недостига. През 1941 г. Javert и Macri документират хипопротромбинемия по време на течна парафинова терапия с различна продължителност при малка проба от възрастни пациенти (n = 10) .32

За разлика от това, Ballantine и колеги, 35 в проучване на протромбиново време, серумни концентрации на ретинол и α токоферол, не откриват значителна разлика в стойностите сред 19 деца, получаващи течен парафин, в сравнение с група контролни пациенти. Някои от тези деца са получавали течен парафин в продължение на шест години.35 Това проучване не включва предварителни концентрации на витамин за сравнение. Въпреки това, Clark и колеги 5, използвайки последователни измервания на мастноразтворими витаминни маркери, показват, че до четири месеца лечение с течен парафин не влияе неблагоприятно върху концентрациите на ретинол или α токоферол. В по-скорошно проучване McClung и колеги17 показват стабилни серумни концентрации на витамин Е сред 16 деца, приемащи течен парафин за период от шест месеца. Взети заедно, тези данни ясно показват, че терапията с течен парафин е недостатъчна за изчерпване на тъканните запаси от мастноразтворими витамини.

Канцерогенеза

Експозицията на професионални минерални масла е свързана с развитието на рак на човека. По-специално, експозицията на петрол в ранните текстилни индустрии увеличава риска от развитие на рак на кожата.36 Въпреки това, доказателства в подкрепа на канцерогенността на минералните маслени продукти в съвременните професионални условия, дори когато е имало продължително излагане на кожата и вдишването, по-малко убедителни.36 37

Освен това резултатите от проучвания с животни с течни парафинови продукти са успокояващи. Например, „леките“ минерални масла (формата, съдържаща течен парафин) не изглежда канцерогенни при кучета или гризачи.38 39

За тези, които поглъщат течен парафин като лекарство, няма проучвания, които да изследват изрично потенциалната канцерогенност на това лечение. Доколкото ни е известно, широкото използване на течен парафин при пациенти със запек не е породило никаква връзка между употребата на този продукт и развитието на рак.

Липоидна пневмония

Има редица случаи на случаи на липоидна пневмония, развиваща се във връзка с поглъщане на течен парафин.40-44 В някои доклади механизмът, предразполагащ към аспирация на течен парафин, не е ясен. Например, липоидна пневмония се е развила при дете, при което единственият идентифициран източник на течен парафин е блясъкът на устните.41 Въпреки това в повечето случаи е налице съпътстваща неврологична аномалия, ясно предразполагаща пациента към аспирация.42 43 Несъмнено достъпът на течен парафин до долните дихателни пътища могат да доведат до сериозно увреждане на тъканите и децата, изложени на риск от аспирация или тези, които имат затруднения с преглъщането, не трябва да се предписват на това лекарство.

Лична практика

Когато се установи диагнозата запек/енкопреза, детето и родителите получават концептуална рамка на запек и механизмите на преливане на инконтиненция, използвайки просто схематично представяне. След това семейството отговаря на гастроентерологичната медицинска сестра, която засилва стратегията на лечение и необходимостта от спазване.

Препоръчваме дезинфекция с използване на три до петдневен цикъл на бисакодил (Dulco-Lax) през устата: 5 mg/ден за деца под 5 години; 10 mg/ден за деца над 5 години. Използването на бисакодил, стимулиращ лаксатив, изглежда ускорява дезинфекцията и избягва просмукването, свързано с поглъщането на големи дози течен парафин, което би било необходимо, ако течният парафин се използва като единствено лечение през тази фаза. Бисакодил се прилага сутрин. Родителите и пациентите са предупредени за възможността от коремни спазми и спешни изпражнения по време на тази фаза. Ако след началния цикъл на бисакодил не е настъпила дезинфекция, родителите се съветват да повторят цикъла. Течният парафин започва едновременно, в доза от приблизително 1 ml/kg през нощта. Телефонният контакт между родителите и гастроентерологичната сестра за връзка се установява през първата седмица от лечението. Течният парафин се увеличава на стъпки от 10 ml на всеки три до пет дни, докато детето има меки изпражнения, които лесно преминават.

Въпреки че повечето малки деца не се оплакват от отвращение към вкуса към течния парафин, смесването с кисело мляко или сладолед може да подобри вкусовите качества. Неуспехът да се довърши течният парафин, смесен с кисело мляко или други храни, е често срещана причина за очевидна неадекватна реакция. Следователно, ако течният парафин се смесва с кисело мляко или мазен сладолед, трябва да се добавят допълнителни 10 ml, за да се осигури адекватен прием на необходимата доза. Освен това се препоръчва течният парафин да се съхранява в хладилник, тъй като е по-малко вискозен, когато е студен.

Изтичането на масло (обикновено оранжев цвят) може да означава поглъщане на излишен течен парафин. Въпреки това, по-често изтичането на масло показва наличието на задържани ударени фекалии. Следователно, родителите се съветват винаги да се свържат с гастроентерологичната сестра, преди да обмислят намаляване на дозата течен парафин за предполагаемо свръх лечение. Семейството е инструктирано да очаква лечението да продължи шест месеца или повече. На практика мнозина могат да отбият дозата преди това време, но това решение обикновено се взема заедно с екипа по гастроентерология. Неспазването или неподходящото прекратяване на лечението е най-честата причина за ранно неуспешно лечение.

Препоръчва се на родителите да не насилват течния парафин и никога не се предписва на деца с подлежащи неврологични заболявания или на такива с нарушения на преглъщането. Освен това, поради теоретичната възможност за аспирация, повечето деца на възраст под 12 месеца се лекуват с лактулоза вместо течен парафин.

Заключение

Течният парафин има утвърден опит като ефективен начин на лечение при детски запек. Това лекарство съчетава лекота на титруване с поносимост и устойчив ефект въпреки продължителната употреба, което го прави привлекателно за употреба при детски запек/енкопреза.

Въпреки че възможността за системна абсорбция на течен парафин не може да бъде отхвърлена, приносът на течния парафин към липидните фоликули в проучванията за аутопсия е неясен. Оправдани са по-нататъшни проучвания за възможността за системно усвояване на течен парафин. Не се препоръчва прилагането на течен парафин при пациенти с риск от аспирация и понастоящем вероятно е разумно да не се прилага това лекарство на деца под 12-месечна възраст.

Притесненията относно развитието на дефицит на мастноразтворим витамин при тези, на които се прилага течен парафин, са неоснователни и няма доказателства в подкрепа на канцерогенността на това лечение.

Благодарности

Благодарим на M Rowland и B Drumm за полезните им коментари по време на подготовката на този ръкопис.