Manouchehr Saljoughian, PharmD, PhD
Катедра по фармация
Медицински център Alta Bates Summit
Бъркли, Калифорния

тревожен

Стомашно-чревното (GI) кървене може да произхожда навсякъде от фаринкса до ректума и може да бъде окултно или явно. Тя се различава от вътрешното кървене, при което кръвта изтича от кръвоносните съдове по такъв начин, че кървенето не може да се види извън тялото. Кървенето от стомашно-чревния тракт има различни причини и прегледът на медицинската история на пациента и физическият преглед могат да направят разлика между макроскопичните и микроскопичните форми. Проявите зависят от локализацията и скоростта на кървене, от почти неоткриваеми до остри и животозастрашаващи. Горната ендоскопия или колоноскопия обикновено се считат за най-добрите методи за идентифициране на източника на кървене. 1

Трябва да се прегледа историята на настоящото заболяване, за да се установи количеството и честотата на преминаване на кръвта. Количеството обаче може да бъде трудно да се оцени, тъй като дори малки количества (5-10 ml) ректално кървене или скромни количества повръщана кръв са тревожни за пациента. Дали кръвта е била предадена с първоначално повръщане или само след няколко епизода на некръвно повръщане може да показва различни причини. 1

За да се направи оценка на пациента, има редица симптоми, които трябва да бъдат прегледани след кървене от стомашно-чревния тракт. Те включват наличие на дискомфорт в корема, загуба на тегло, лесно кървене или натъртване, предишни резултати от колоноскопия и симптоми на анемия (слабост, умора, замаяност). Миналата медицинска анамнеза трябва също да попита за предварително диагностицирани или недиагностицирани GI кървене, възпалително заболяване на червата (IBD), кървещи диатези и чернодробно заболяване.

Няколко лекарства повишават вероятността от кървене, включително нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), варфарин и хепарин. Хроничното чернодробно заболяване поради прекомерна употреба на алкохол също може да причини кървене. Стомашно-чревното кървене може също да утаи чернодробна енцефалопатия (увреждане на мозъка и нервната система, причинено от чернодробна недостатъчност) или хепатореналния синдром (бъбречна недостатъчност вследствие на чернодробно заболяване). 2

Видове GI кървене

Кървене от горната част на ГИ: Хематемезата е повръщане на кръв с червен цвят и показва кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, обикновено от артериален източник или варикс. Смята се за спешна медицинска помощ и най-важното разграничение е дали има загуба на кръв, достатъчна да предизвика шок. Кървенето е подобно на тъмнокафяво повръщане, с гранулиран материал, който прилича на утайка от кафе. Това е резултат от кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, което е забавено или спряно, с превръщане на червен хемоглобин в кафяв хематин от стомашната киселина. 3

Има много причини за хематемезата, включително дразнене или ерозия на лигавицата на хранопровода или стомаха; кървяща язва, разположена в стомаха, дванадесетопръстника или хранопровода; повръщане на погълната кръв след кръвоизлив в устната кухина, носа или гърлото; съдови неизправности на стомашно-чревния тракт; и тумори на стомаха или хранопровода.

Минимална загуба на кръв: В този случай на пациента се прилага инхибитор на протонната помпа като омепразол, дава му се кръвопреливане и се поддържа нула per os (латински, „нищо през устата“), докато може да се организира ендоскопия за по-нататъшно изследване.

Значителна загуба на кръв: В хемодинамично значим случай на хематемеза (напр. Хиповолемичен шок) реанимацията е непосредствен приоритет за предотвратяване на сърдечен арест. Течности и/или кръв се прилагат, за предпочитане чрез централен венозен катетър и пациентът е подготвен за спешна ендоскопия. Ако източникът на кървене не може да бъде идентифициран ендоскопски, обикновено се търси хирургическа възможност за лапаротомия. 3

Кървене от долната част на стомашно-чревния тракт: Хематохезията е преминаване на брутна кръв от ректума и обикновено показва кървене с по-нисък стомашно-чревен тракт. Различава се от мелена, която е изпражнения с кръв, изменена от чревната флора и изглежда „катранено“ черна. Също така се различава от яркочервената кръв на ректума, която се причинява от хемороидални или фисурни проблеми и представлява локално ректално кървене. Хематохезията може да е резултат и от енергично кървене от горната част на стомашно-чревния тракт с бърз транзит на кръв през червата. Най-честите причини при възрастни са дивертикулоза и хемороиди, и двете относително доброкачествени, въпреки че това кървене може да е предупредителен знак за колоректален рак.

Хематохезия при новородени бебета може да се дължи на погълната майчина кръв по време на раждането. В най-сериозните случаи това може да бъде и първоначален симптом на некротизиращ ентероколит, сериозно състояние, засягащо недоносени бебета. При млади възрастни, IBD, особено улцерозен колит, е сериозна причина за хематохезия, която трябва да бъде допълнително изследвана за бързо лечение. 1-3

Мелена: Мелена е черно, катранено изпражнение, причинено от стомашно-чревно кървене. Черният цвят се дължи на окисляването на хемоглобина в кръвта по време на кървенето в илеума и дебелото черво. Мелена също се отнася до изпражнения или повръщане, оцветени в черно от кръвен пигмент или тъмни кръвни продукти и може да показва кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. Кървенето от по-нисък източник, което се случва достатъчно бавно, за да позволи окисляване, също е свързано с мелена. Около 100 до 200 ml кръв в горната част на стомашно-чревния тракт са необходими за причиняване на мелена, която може да остане няколко дни след спиране на кървенето. 4

Черният стол, който не съдържа окултна кръв, може да е резултат от поглъщане на желязо, бисмут или различни храни и не трябва да се бърка с мелена. Язвената болест е основната причина за мелена, но вторичните причини включват кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, както при гастрит или варикоза на хранопровода или дори от възходящото дебело черво. Предозирането на някои лекарства (напр. Варфарин, клопидогрел или продължителна употреба на НСПВС) също може да бъде причина. Мелена не се счита за спешна медицинска помощ, но пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани, за да се открие причината и да се оценява за по-нататъшно лечение. 3

Етиология

Стомашно-чревно кървене от всякаква причина е по-вероятно и тежко при пациенти с хронично чернодробно заболяване от злоупотреба с алкохол или хепатит. Също така се среща по-често при пациенти с наследствени нарушения на коагулацията или при тези, които приемат определени лекарства. Лекарствата, свързани с GI кървене, включват хепарин, варфарин, аспирин, някои НСПВС, клопидогрел и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин, които причиняват изчерпване на тромбоцитите и намаляват способността за образуване на съсиреци. Около 20% до 30% от стомашно-чревното кървене се дължи на язва на дванадесетопръстника и стомашни или дуоденални ерозии. 4

Вариците и ерозивният езофагит са отговорни за 10% до 20% от кръвоизливите от горната част на стомашно-чревния тракт. За долната част на стомашно-чревния тракт кървенето зависи от възрастовата група, но основно се дължи на анални пукнатини, дивертикулит, синдром на раздразнените черва, колит, болест на Crohn и полипи или карцином на дебелото черво. 5

Оценка и диагностика

Първата стъпка в диагностиката на GI кървене е стабилизиране на дихателните пътища на пациента и прилагане на IV течности или преливане на кръв. Кървавият назогастрален аспират показва активно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, но около 10% от пациентите нямат кръв в назогастралния аспират. 4 Тогава фокусът трябва да бъде върху жизнените показатели и всякакви индикации за хиповолемия (напр. Тахикардия, тахипнея, олигурия, объркване) или анемия (напр. Умора, бледа кожа, главоболие, студ в ръцете и краката, диафореза). В случаи на по-малко кървене, тахикардията и ортостатичните промени (т.е. пулс, кръвно налягане) са по-леки, но се нуждаят от незабавно внимание, особено при възрастните хора. 6

Когато пациентът е стабилен, се търсят признаците и симптомите на нарушения на външното кървене, като черни и сини петна по кожата (петехии, екхимози). Други признаци, които трябва да се търсят, са асцит и еритем (хронично чернодробно заболяване) и спленомегалия и разширени вени на коремната стена (портална хипертония).

При всички пациенти с GI кървене е необходимо дигитално ректално изследване за търсене на цвят на изпражненията, маси и фисури. Аноскопията се прави за диагностициране на хемороиди. Химичното изследване на образец на изпражнения за окултна кръв завършва изследването, ако няма брутна кръв. При около 50% от пациентите пептичната язва може да бъде причина за GI кървене. 4 Епигастриалният дискомфорт в корема, който се облекчава с храна или антиациди, предполага язвена болест. Тези пациенти могат да имат или да нямат болка. 6

Кървава диария, треска и болки в корема предполагат исхемичен колит, улцерозен колит, болест на Crohn или инфекциозен колит. Прясна кръв само върху изпражнения предполага ректални хемороиди или пукнатини, докато кръвта, смесена с изпражненията, показва кървене от дисталната или най-отдалечената област на дебелото черво. Окултна кръв в изпражненията може да бъде първият признак на полип, особено при пациенти на средна възраст. CBC трябва да се получи при пациенти с окултна загуба на кръв. 6

При по-значително кървене, проследяване на коагулацията като брой тромбоцити, протромбиново време (PT) и частично тромбопластиново време (PTT) и чернодробни функционални тестове като аспартат аминотрансфераза (AST), аланин аминотрансфераза (ALT), билирубин, алкална фосфатаза (ALP ) и албумин се правят при определени пациенти. В повечето случаи се изискват една или повече диагностични процедури.

Въпреки че ендоскопията е терапевтична, както и диагностична, тя трябва да се направи бързо при значително кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. Ангиографията е полезна при диагностицирането на кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт и позволява определени терапевтични маневри (напр. Емболизация, вазоконстрикторна инфузия).

Гъвкавата сигмоидоскопия и ано-скопи може да са всичко, което се изисква остро за пациенти със симптоми, типични за хемороидално кървене. Всички останали пациенти с хематохезия трябва да се подложат на колоноскопия, която може да се направи избирателно след рутинна подготовка, освен ако няма значително продължаващо кървене. Ако колоноскопията не може да визуализира източника и продължаващото кървене е достатъчно бързо (> 0,5 до 1 ml/min), ангиографията може да локализира източника. 5,6

Ендоскопията е предпочитаният избор при окултни кръвоизливи, тъй като диагностиката на този вид кървене може да бъде трудна поради хемоположителни изпражнения от кървене навсякъде в стомашно-чревния тракт. Двойноконтрастна бариева клизма и сигмоидоскопия могат да се използват и за долния тракт, когато колоноскопията е недостъпна или пациентът откаже процедурата. 4

Както хематемезата, така и хематохезията трябва да се считат за спешни случаи. Приемът в интензивно отделение, с консултация от гастроентеролог и хирург, се препоръчва за всички пациенти с тежко GI кървене. Общото лечение е насочено към поддържане на дихателните пътища и възстановяване на циркулиращия обем. Хемостазата и други лечения зависят от причината за кървенето. 7,8

Дихателни пътища: Основна причина за заболеваемост и смъртност при пациенти с активно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт е аспирация на кръв с последващи дихателни проблеми. За да се предотвратят тези проблеми, трябва да се обмисли ендотрахеална интубация при пациенти, които имат неадекватни рефлекси на кръвоносните съдове или са затворени или в безсъзнание - особено ако ще бъдат подложени на горна ендоскопия. 4

Подмяна на течности: IV течности се започват за всеки пациент с хиповолемия или хеморагичен шок. Пациентите, които се нуждаят от по-нататъшна реанимация, трябва да получат трансфузия с опаковани червени кръвни клетки (RBC). Трансфузиите продължават, докато се възстанови интраваскуларният обем и след това се дават, ако е необходимо, за да се замени продължаващата загуба на кръв. Броят на тромбоцитите трябва да се следи внимателно, тъй като при тежко кървене може да се наложи преливане на тромбоцити. Пациентите, които приемат антитромбоцитни лекарства (напр. Клопид-огрел) и аспирин, могат да имат дисфункция на тромбоцитите, което често води до повишено кървене. Трябва да се обмисли трансфузия на тромбоцити, когато пациентите, приемащи тези лекарства, имат тежко, продължаващо кървене. Прясно замразената плазма трябва да се прелива след всеки 4 единици опаковани еритроцити. 4

Хемостаза: Ранната намеса за контрол на кървенето е важна, за да се сведе до минимум смъртността, особено при пациенти в напреднала възраст. Специфичната терапия зависи от мястото на кървене. При пептична язва продължаващото кървене или кървене се лекува с ендоскопска коагулация. Третират се и съдове без кръв, които се виждат в кратера на язва. Ако ендоскопията не спира кървенето и медицинското ръководство не контролира секрецията на стомашна киселина, тогава се извършва операция. 4

Тежката, продължаваща хематохезия от дивертикули или ангиоми понякога може да бъде контролирана колоноскопски чрез електрокаутеризация, коагулация с нагревателна сонда или инжекция с разреден епинефрин. Полипите могат да бъдат отстранени чрез примка или обгаряне. Ако тези методи са неефективни или невъзможни, ангиографията с емболизация или инфузия на вазопресин може да бъде успешна. 4 Ангиографията може да се използва и за по-точно локализиране на източника на кървене. Хирургия може да се използва при пациенти с продължително кървене, но локализацията на мястото на кървене е много важна. Острото или хроничното кървене от вътрешни хемороиди спира в повечето случаи спонтанно. Пациентите с рефрактерно кървене се лекуват чрез аноскопия с лигиране с ластик, инжектиране, коагулация или операция. 8

Обикновено здравият човек може да понесе загуба от 10% до 15% от общия обем на кръвта без сериозни медицински затруднения, а кръводаряването обикновено отнема 8% до 10% от обема на кръвта на донора. 4

GI Кървене при възрастни хора

При възрастните хора (възраст ≥65 години) хемороидите и колоректалният рак са най-честите причини за леки кръвоизливи. Пептичната язва, дивертикуларната болест и ангиодисплазията са най-честите причини за голямо кървене. Приблизително 35% до 45% от всички случаи на остър кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт се наблюдават при възрастни хора. Тези пациенти все повече отчитат 10% от смъртните случаи, които са резултат от епизод на кървене всяка година. 4

Пациентите в напреднала възраст понасят зле кървене от масивна стомашно-чревна система. Диагнозата трябва да се постави бързо и лечението трябва да започне по-рано, отколкото при по-млади пациенти, които могат по-добре да понасят повтарящи се епизоди на кървене. 9

Ендоскопска безопасност

Въпреки че горната ендоскопия и колоноскопия обикновено се считат за безопасни при възрастните хора, рискът от усложнения (включително кръвоизлив, аспирационна пневмония, миокарден инфаркт и перфорация) е по-голям от този при по-младите пациенти. Приблизително 30% до 40% от пациентите, подложени на GI ендоскопия, са на възраст над 70 години. 4

При спешни случаи терапевтичната ендоскопия обикновено е по-рискова от диагностичната ендоскопия. Следователно пациентите в напреднала възраст - особено тези с такива съпътстващи заболявания като затлъстяване и сърдечно-съдови, белодробни, бъбречни, чернодробни, метаболитни или неврологични нарушения - изискват внимателна оценка преди и интензивно наблюдение по време на процедурата. Ендоскопия може да се направи при пациенти, приемащи аспирин или НСПВС, които нямат предварително съществуващо нарушение на кървенето.