Рафал З. Слапа

1 Катедра по образна диагностика, Втори медицински факултет, Медицински университет във Варшава, Варшава, Полша

Wiesław S. Jakubowski

1 Катедра по образна диагностика, Втори медицински факултет, Медицински университет във Варшава, Варшава, Полша

Катажина Добрух-Собчак

2 Ултразвуков отдел, Институт за фундаментални технологични изследвания на Полската академия на науките, Варшава, Полша

Анна А. Касперлик-Залуска

3 Клиника по ендокринология, Медицински център за следдипломно образование, Катедра по ендокринна диагностика, болница Bielański, Варшава, Полша

Резюме

Резюме

Въведение

Надбъбречните жлези са сдвоени ендокринни жлези, разположени над горните бъбречни полюси. Състоят се от два основни слоя: медуларен и кортикален. Последният е разделен на три слоя: zona glomerulosa, fasciculata и reticularis. Медуларният слой е отговорен за производството на катехоламин, а кортикалният слой произвежда минералокортикоиди, глюкокортикоиди и полови хормони, съответно за всяка зона.

Надбъбречните заболявания могат да бъдат придружени от медуларна хиперфункция (както при феохромоцитома) или кортикална хиперфункция (както при първичен хипералдостеронизъм, синдром на Кушинг и вродена надбъбречна хиперплазия). Недостатъчността на надбъбречната кора или болестта на Адисън е отделна единица. В развитите страни се причинява от автоимунизация. Може да бъде причинено и от туберкулоза, метастази в двете надбъбречни жлези и разрушаване от неопластичен процес (лимфом). Анатомичните промени в надбъбречните жлези също могат да бъдат придружени от нормална хормонална функция. Тази група патологии трябва да включва най-честите случайно открити надбъбречни тумори, наречени инциденталоми. Те включват редица хистопатологични образувания, но кортикалните аденоми без хормонална хиперфункция са най-често срещаните. Най-честите източници на метастази в надбъбречните жлези (чрез съдово разпространение) са рак на белия дроб и бъбреците (1, 2) .

Диагностичната триада при надбъбречни заболявания включва: интервю и физически преглед, биохимични тестове и изображения. Техниките за изобразяване, използвани при диагностицирането на надбъбречни патологии, са представени в табл. 1 (3) .

Раздел. 1

Съвременни образни методи, прилагани за диагностика на надбъбречни заболявания

Магнитен резонанс

Позитронно-емисионна томография

Катетеризация на надбъбречните вени

Биопсия, ръководена от образна диагностика

Ултразвуково изображение на надбъбречните жлези

Всяко коремно ултразвуково изследване на дете или възрастен трябва да включва оценка на надбъбречните области.

Ултрасонографията е метод на избор при оценка на надбъбречните жлези при новородени и малки деца. Това е особено полезно при оценката на надбъбречните маси като хематом и невробластом.

Поради наличността, цената и неинвазивността, той често се използва за оценка на надбъбречните зони при юноши и възрастни с извънбъбречни тумори. Освен това се препоръчва при пациенти с артериална хипертония или хиперадренализъм или надбъбречна недостатъчност и при проследяване на надбъбречни тумори, диагностицирани с компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс като доброкачествени аденома-подобни новообразувания. Това изследване дава възможност за разграничаване между солиден тумор и надбъбречни кисти, които рядко се срещат.

Въпреки че литературните доклади твърдят, че нормалните надбъбречни жлези могат да се визуализират при повечето изследвания при възрастни (80%) (4), на практика това не е толкова лесно. Това се дължи на факта, че ехогенността на надбъбречните жлези е подобна на тази на ретроперитонеалната мазнина. Освен това трябва да се вземат предвид редица други фактори, като акустичния прозорец, качеството на оборудването и опита на проверяващия. Поради тези ограничения и трудности при визуализирането на някои леки дифузни или фокални надбъбречни лезии и поради невъзможността да се прави разлика между надбъбречните тумори (с малки изключения), методите на избор при оценката на надбъбречните патологии са компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс ( с подходящи показания, включително откриване на твърда маса в надбъбречната област при ултразвуково изследване).

Оборудване

Изследванията на надбъбречните жлези при новородени и малки деца се провеждат с използване на широколентови преобразуватели с висока честота (до 10 MHz) и скенер, снабден с чувствителната опция за цветен или силен доплер (диагностика на тумори на невробластом).

При юноши и възрастни изследванията на надбъбречните жлези се провеждат с използване на изпъкнали широколентови преобразуватели с честота 2–5 MHz, които се използват при сканиране на корема. При пациенти с лека конституция могат да се използват сонди с по-висока честота (3). Подготовката за преглед е същата, както при сканиране на корема.

От новите ултразвукови техники за оценка на надбъбречните области, хармоничното изобразяване или пространственото комбинирано изобразяване се считат за полезни и препоръчителни. В много случаи тези техники подобряват контраста между надбъбречния тумор и съседните тъкани и позволяват по-добра визуализация на туморните граници (фиг. 1 и и 2). 2). По-специално хармоничното изобразяване позволява по-добра визуализация (по-добър контраст) на дори нормални надбъбречни жлези, което може да позволи извършването на техните измервания. Триизмерните сканирания позволяват по-задълбочена оценка на размера на тумора и по-добра корелация с компютърна томография (фиг. 3). В трудни случаи 3D US дава възможност за по-лесно и внимателно тълкуване на сложни анатомични взаимоотношения. Триизмерното изследване може да бъде особено полезно за визуализация на тумори в лявата надбъбречна жлеза, тъй като поради анатомичните условия те са по-трудни за визуализация от туморите на дясната надбъбречна жлеза (фиг. 3). В някои случаи обаче дори използването на гореспоменатите нови ултразвукови техники не позволява да се открият малки надбъбречни тумори, особено в лявата жлеза.

стандарти

Феохромоцитом на лявата надбъбречна жлеза (стрелка). A. Конвенционален ултразвук в B-режим Б.. B-режим с хармонично изображение. В сравнение с изображение А, по-малко артефакти - по-ясни граници на тумора и по-ясен контраст с околните структури

Феохромоцитом на дясната надбъбречна жлеза (стрелка). A. Конвенционален ултразвук в B-режим Б.. B-режим с пространствено съставено изображение. В сравнение с изображение А, по-малко артефакти, по-гладко изображение (по-ниски петна) - по-ясни граници на тумора и по-ясен контраст с околните структури

Лек аденом на лявата надбъбречна жлеза - A. P - панкреас, K - горен бъбречен полюс, S - далак. Триизмерен ултразвук - аксиално изображение (A). Този лек тумор на лявата надбъбречна жлеза не е открит при 2D изследване в реално време. 3D ултразвукът позволява да се визуализира лезията и да се сравни нейният размер с КТ (Б.)

Повтаряща се лимфна киста на дясната надбъбречна жлеза с максимален размер 10 см: еластография на срязваща вълна (SWE) - горно изображение, B-режим - долно изображение. В горното SWE изображение няма оцветен сигнал, тъй като срязващите вълни не се разпространяват през течности. Вътре в лезията в периферията му може да се види подобен на артефакт оцветен сигнал, който обаче показва ниски стойности на твърдост (приблизително 4 kPa)

Ултразвуковите изследвания с контраст не са показали никакви характеристики, които биха позволили определена диференциация между доброкачествени и злокачествени надбъбречни тумори (6). Оценката на модела на васкуларизация в групата на доброкачествените надбъбречни лезии показа, че има разлики между нодуларната хиперплазия и аденомите. При нодуларната хиперплазия васкуларизацията започва в периферията на лезията, което може да се наблюдава в параметрични изображения на времето на приток (пристигане) на контрастното вещество. Аденомите обаче обикновено представят смесен или централен модел на васкуларизация (фиг. 5 и и 6 6) (7) .

Нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора с две туморни маси на дясната надбъбречна жлеза (стрелки) със среден диаметър 23 mm и 10 mm. Изображение в режим B (вдясно). Параметричното изображение на притока (пристигане) на контрастното вещество (SonoVue) (вляво) показва васкуларизация на двата тумора, започвайки от периферията

Аденом на надбъбречната кора (стрелки) със среден диаметър 16 mm. Изображение в режим B (вдясно). Параметричното изображение на притока (пристигане) на контрастното вещество (SonoVue) (вляво) показва васкуларизация на тумора, като се започне едновременно от центъра и периферията

Анатомия на надбъбречната област и техника на сканиране

Надбъбречната жлеза е сдвоен орган, разположен цефалоантерио- медиално от горните бъбречни полюси. Дясната надбъбречна област граничи отпред с долната куха вена; горната и страничната граница е черният дроб; диафрагмата е разположена медиално и бъбрекът е разположен под нея. Лявата надбъбречна област граничи отпред с панкреатичната опашка, стомаха и червата; горната и страничната граница е далакът; диафрагмата и аортата са разположени медиално и бъбрекът е разположен под нея. И двете надбъбречни жлези са разположени в периреналната мастна тъкан, заобиколена от фасцията на Gerota.

Сканирането на надбъбречната жлеза при новородени обикновено се извършва със сонда, приложена странично в коронална, аксиална и междинна равнина. Нормалните надбъбречни жлези обикновено са добре видими при новородените. Това се свързва с големи размери на надбъбречните жлези в сравнение с бъбреците, ниско количество на ретроперитонеалната мастна тъкан и кратко разстояние от сондата, което позволява използването на високочестотни линейни преобразуватели с по-висока разделителна способност. Дясната надбъбречна жлеза може да се визуализира при 97% от новородените, а лявата при 83%. Цефалокаудалната дължина на надбъбречната жлеза при тази група пациенти варира от 9–36 mm, средно 15 mm. Дебелината на надбъбречния крайник варира от 2–5 mm. При новороденото може да има хиперехоечен център, съответстващ на медуларния слой и хипоехогенен ръб, който съответства на кортикалния слой. Ултразвуковата кортикомедуларна диференциация се размива с възрастта (3, 8) .

При юноши и възрастни изследването на надбъбречните жлези обикновено се извършва в легнало положение чрез прилагане на преобразувателя странично в коронарните участъци по дългата бъбречна ос и в аксиалните разрези с оценка на зоната, разположена отпред, медиално и над бъбрека. Изследването на надбъбречната област може да се наложи да бъде разширено, за да включва допълнителни изгледи. Когато се оценява лявата надбъбречна област, дясното странично положение на пациента може да причини изместване на стомаха и червата, като по този начин подобри визуализацията му ’. В това положение сондата може да се приложи по-назад, така че чревните газове да не прикриват надбъбречната област. В зависимост от условията, надбъбречните изследвания могат да бъдат допълнени с аксиални и сагитални секции, гледани отпред. Понякога това положение позволява на човек да наблюдава фокални лезии в надбъбречните жлези, които не могат да бъдат открити от страничния подход.

Оценката на надбъбречните зони, както и визуализацията на надбъбречните жлези и фокалните лезии може да бъде трудна или невъзможна в случаите на значително затлъстяване на черния дроб (нормалният черен дроб е добър акустичен прозорец при оценката на дясната надбъбречна област), голямо количество на газове в червата и стомаха (лявата надбъбречна област) и затлъстяване (по-лоша прозрачност за ултразвукова вълна).

При възрастни нормалните надбъбречни жлези се визуализират като надлъжни органи, които се състоят от тяло и крайници и приемат формата на буквата V, Y или λ, запетая или триъгълник. За разлика от схематичните фигури, представени в различни анатомични атласи, надбъбречната жлеза е тесен орган с диаметър на крайника 4–9 mm (5 ± 1 mm) и диаметър на тялото до 10 mm. Дължината му достига до 50 mm (8). При ултразвуково изследване този орган обикновено е хипоехогенен или неговата ехогенност наподобява тази на периреналната мастна тъкан, което може да затрудни визуализацията му (фиг. 7). Фокалната лезия в надбъбречната област трябва да се визуализира в две перпендикулярни равнини; трябва да се отбележат три перпендикулярни максимални размера (надбъбречните тумори могат да нарастват неравномерно в три посоки). Понякога ултразвуковите артефакти в мастната капсула на бъбрека могат да имитират фокални лезии, но техният анализ в две перпендикулярни равнини трябва да позволи правилната класификация на изображението.

Ултразвуково изображение В-режим на нормалната дясна надбъбречна жлеза с маркирани измервания на дебелината на крайниците и тялото (шублери). A. Аксиална равнина с хармонично изображение. Хипоехогенна надбъбречна жлеза с V форма. Ехогенността на крайниците на надбъбречните крайници е подобна на ехогенността на ретроперитонеалната мастна тъкан. Б.. Надлъжен разрез през надбъбречната жлеза. В този изглед надбъбречната жлеза е с λ форма. Той е само леко хипоехогенен по отношение на ретроперитонеалната мастна тъкан. ° С. Надлъжен разрез с хармонично изобразяване: увеличен контраст между хипоехогенната надбъбречна жлеза и ретроперитонеалната мастна тъкан (в сравнение с фиг. 7Б). Хармоничното изобразяване се препоръчва при визуализацията на нормалните надбъбречни жлези и техните фокални лезии

При проследяването на надбъбречните маси е необходимо да се свържат находките с максималните размери, открити при компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс (аксиални разрези и височина). Ултрасонологът трябва да е запознат с предишни ултразвукови, компютърни томографии или изображения с магнитен резонанс на оценени надбъбречни лезии. Това трябва да помогне да ги визуализирате при ултразвуково изследване и да даде възможност за по-добра оценка на тяхната динамика на растежа (фиг. 3).

Когато се изследват възрастни с помощта на изпъкнала сонда с честота 2–5 MHz, средният диаметър на надбъбречните лезии, които могат да бъдат визуализирани, надвишава 10 mm. В литературата обаче се споменава, че фокални лезии с диаметър 5 mm могат да бъдат визуализирани чрез коремен достъп, а тези с диаметър 2-3 mm могат да бъдат открити при ендоскопски ултразвук (8). Независимо от това, някои тумори с максимален диаметър под 20 mm в лявата надбъбречна жлеза могат да останат невидими за трансабдоминална ехография. Това зависи от локализацията им в жлезата, както и от анатомичните и физиологичните условия.

Надбъбречните области могат също да включват обекти, които са нормални структури (съдове на далака, лобулиран далак, допълнителен далак), тумори или кисти на околните органи (бъбреци, черен дроб, панкреас), наречени надбъбречни псевдотумори.

Ако се открие фокална лезия в надбъбречната област, останалите коремни органи също трябва да бъдат оценени при ултразвуково изследване.

Трябва да се подчертае, че някои форми на надбъбречни заболявания, като например някои форми на надбъбречна хиперплазия, могат да останат невидими при сонографията или дори с избрани методи при изобразяване на надбъбречната жлеза, като компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

Описание на теста

При новородените описанието на изследването трябва да включва размера на жлезата и наличието на възможни фокални лезии. Когато се описват фокални лезии на надбъбречните жлези, трябва да се вземат предвид следното: размери (две перпендикулярни максимални размери в аксиалния разрез и третото измерение - височина), ехогенност, хомогенност и васкуларизация при изследване на цвят и мощност Доплер, за да се диференцират между надбъбречния хематом и тумора на невробластома.

Описанието на прегледите, проведени при юноши и възрастни, трябва също да включва възможно разширяване на надбъбречните жлези и наличие на фокални лезии. Когато се описват фокални лезии на надбъбречните жлези, трябва да се вземат предвид следното: размери (две перпендикулярни максимални размери в аксиалния разрез и третото измерение - височина), форма (правилна, неправилна), полета (добре ограничени, неравномерни) ехогенност, хомогенност и естество (твърдо или кистозно). Диференциалната диагноза трябва да включва органа, от който може да възникне лезия, видима в надбъбречната област.

Ако се визуализират фокални лезии в надбъбречните жлези, трябва да се опишат и други възможни лезии в други коремни органи.

Ако в надбъбречната област бъде открита непредвидена инцидентна твърда фокална лезия над 1 cm (инциденталома), трябва да се направи компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, за да се потвърди нейното присъствие и за диференциация и да се определи функционалният статус на тумора. Впоследствие лезията трябва да се наблюдава с ултразвукови изследвания. При лезии с диаметри Kasperlik-Załuska AA, Otto M, Cichocki A, Rosłonowska E, Słowińska-Srzednicka J, Jeske W, et al. Случайно открити надбъбречни тумори: урок от наблюдение на 1444 пациенти. Horm Metab Res. 2008; 40: 338–141. [PubMed] [Google Scholar]