Ian J. Neeland

1 Отдел по кардиология, Катедра по вътрешни болести, Югозападен медицински център на Тексаския университет, Далас, Тексас, САЩ

Пол Поарие

2 Институт за сърце и бели дробове в Квебек, Университет Лавал, Квебек, Канада

Жан-Пиер Депре

2 Институт за сърце и бели дробове в Квебек, Университет Лавал, Квебек, Канада

Резюме

Затлъстяването: класификация и обхват на проблема

Разпространението на затлъстяването се е удвоило в над 70 страни от 1980 г. насам и продължава да нараства в повечето области в световен мащаб. Последните стандартизирани възрастови оценки на разпространението на затлъстяването в световен мащаб съобщават, че поне 30% от мъжете и 35% от жените са със затлъстяване в много страни по света, включително в Северна Америка, Близкия изток, Азия и Австралия. 1, 2 В Съединените щати затлъстяването сега е преобладаващо при повече от 35% от хората в четири щата (Мисисипи, Арканзас, Луизиана и Западна Вирджиния) и присъства при поне 20% от населението във всички други щати (http: //stateofobesity.org/adult-obesity).

Затлъстяването се определя от индекса на телесна маса (ИТМ), изчислен като тегло в килограми, разделено на височината в метри, на квадрат и стратифицирано в категории според Световната здравна организация (Таблица 1). 3 Целта на тази класификация е да помогне на клиницистите и изследователите да стандартизират терминологията и клиничната тежест въз основа на зависимостта от дозата между ИТМ и здравни резултати като смъртност. Тази връзка обаче всъщност е крива „J-образна“, като нарастващата смъртност се наблюдава и сред лица, класифицирани като поднормено тегло. В един систематичен преглед, включващ данни от 19 проспективни проучвания на

1,5 милиона възрастни, най-ниската смъртност се наблюдава при ИТМ от

23 kg/m 2 с по-високи нива на смъртност в двата края на ИТМ спектъра и с ясни точки на инфлексия след BMI от 30 kg/m 2 (границата за „затлъстяване“) и под 18,5 kg/m 2 (границата за „Поднормено тегло“). 4

маса 1

Класификация на затлъстяването от Световната здравна организация

Въпреки че ИТМ е удобен и прост индекс за проследяване на нарастването на разпространението на затлъстяването на популационно ниво, много метаболитни и клинични проучвания разкриват, че затлъстяването, когато се определя само на базата на ИТМ, е изключително хетерогенно състояние. 5 Например, пациенти с подобно телесно тегло или стойности на ИТМ показват значително различни съпътстващи заболявания и нива на здравен риск. 6 По този начин, ако някой трябва да оцени критично ефективността на ИТМ като биомаркер, той ще бъде недостатъчен в няколко области. Първо, ИТМ никога не се е появявал като компонент на рисковите резултати от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) по Framingham или Pooled Cohort Equation 7, тъй като не е демонстрирал достатъчно подобрение в дискриминационния капацитет спрямо традиционните рискови фактори.

Второ, въпреки че част от хората със затлъстяване ще развият диабет тип 2 и/или ССЗ, значително малцинство ще остане без кардиометаболитни заболявания през целия си живот. В едно проучване от Националните проучвания за изследване на здравето и храненето на човека (NHANES), 51,3% от наднорменото тегло и 31,7% от затлъстелите възрастни са определени като метаболитно здрави. 8 Този фенотип, наречен метаболитно здравословно затлъстяване (MHO), е свързан с по-млада възраст, неиспанска черна раса/етническа принадлежност, по-високи нива на физическа активност и кардиореспираторна фитнес, по-добро цялостно хранително качество и с ниски нива на коремна висцерална мастна тъкан и извънматочна дебел. 9

В този преглед целим да опишем невероятната сърдечно-съдова и метаболитна хетерогенност на затлъстяването, включително нашето развиващо се разбиране за неговите биологични и механистични основи, епидемиология, клинични предизвикателства и последици за управлението.

Биологията на дисфункцията на мастната тъкан: Адипосопатия

Разпределение на телесните мазнини: ключов фактор за хетерогенността на затлъстяването

Способността на коремното подкожно депо да се разширява е физиологичният отговор на положителен енергиен баланс, водещ до повишено търсене на съхранение на триглицериди в мастната тъкан. Важно е обаче да се отбележи, че реакцията на организма към натрупването на излишна енергия не е еднородна - има значителни индивидуални различия в това колко и къде се отлагат или съхраняват мазнините. Изследвания върху гризачи, при които активирането на митохондриалните пътища води до масивно разширяване в подкожната мастна подложка чрез хиперплазия, което води до намалено окисление на липидите, увеличено съхранение и компенсаторно разширяване на здравата мастна тъкан със запазен глюкозен толеранс. 23 По същия начин трансплантацията на мастна тъкан от подкожния фланг на мишките във висцералната кухина води до намалено телесно тегло, обща мастна маса и нива на глюкоза и инсулин; като има предвид, че тези ефекти се наблюдават в по-малка степен, когато подкожната мастна тъкан е трансплантирана в подкожната област и не се наблюдават промени, когато висцералната мастна тъкан е трансплантирана във висцералната област. 24

сърдечно-съдовата

Т1-претеглени коронални изображения на магнитно-резонансната врата до коляното, демонстриращи вариации във висцералната мазнина (засенчена в червено) и коремната подкожна мазнина (в засенчено синьо) между двама души с нормално тегло (вляво) и затлъстяване (вдясно). Снимките са предоставени от Advanced MR Analytics (Linköping, Швеция)

Както модифицируемите, така и немодифицируемите фактори допринасят и са резултат от излишното висцерално затлъстяване и отлагането на маточна мастна тъкан

Таблица 2

Специфични за етническата принадлежност гранични стойности за обиколката на талията

Етническа група Обиколка на талията (маркер за централно затлъстяване)
Европейски произход
Мъже≥94 см
Жени≥80 см
Южноазиатци
Мъже≥90 см
Жени≥80 см
Китайски
Мъже≥90 см
Жени≥80 см
Японски
Мъже≥85 см
Жени≥90 см
Етнически южноамерикански и централноамериканскиИзползвайте препоръките от Южна Азия, докато не станат налични по-конкретни данни
Африка на юг от СахараИзползвайте европейски данни, докато не станат налични по-конкретни данни
Популации от Източното Средиземноморие и Близкия Изток (Араб)Използвайте европейски данни, докато не станат налични по-конкретни данни

Променено от справка 33

Неотдавнашната работа за изясняване на генетиката на затлъстяването/централното затлъстяване подкрепя потенциалната причинно-следствена връзка с излишното затлъстяване за неблагоприятни сърдечно-съдови резултати. Техника, наречена Менделова рандомизация, която се опитва да използва естествени генетични вариации за оценка на причинно-следствената връзка на модифицируеми рискови фактори, е използвана за демонстриране на „причинно-следствена” връзка между генетичния риск за по-висок ИТМ и хипертония, коронарна болест на сърцето, диабет тип 2, 40 и предсърдно фибрилация, 41 и отделно, генетичен риск за централно затлъстяване (като заместител на висцералното затлъстяване) и коронарна болест на сърцето и диабет тип 2. 42 Напредъкът в методите за откриване на малки количества метаболити в големи популационни скринингови проучвания („метаболомика”) също допринесе за по-доброто разбиране на метаболитната среда, свързана със затлъстяването. Продължават проучвания за оценка на връзките между метаболомните пътища и базирани на образи оценки на ДДС, независимо от ИТМ или толеранс към глюкоза.

Механизми на мастните ефекти върху сърдечно-съдовите и метаболитните системи

Модел за сърдечна дисфункция, свързана със затлъстяването, интегрира нашето разбиране за разпределението на телесните мазнини в потенциален етиологичен път, водещ от затлъстяване до сърдечна недостатъчност. Прекомерното натрупване на мазнини във висцерални и ектопични места води до увеличаване на обема на циркулиращата кръв и локални и системни про-атерогенни възпалителни фактори, които действат на увеличен обем на удара, стрес на сърдечната стена и миокардно увреждане, което води до концентрична хипертрофия на лявата камера, ремоделиране на лявата камера и в крайна сметка диастолна и систолна сърдечна недостатъчност. Натриуретичните пептиди, освободени от кардиомиоцитите, могат да упражняват диференциално въздействие върху метаболизма на мазнините в положителна обратна връзка, модифицирана от фактори като упражнения, полови хормони и инсулинова резистентност. LBAT = подкожната мастна тъкан на долната част на тялото; ДДС = висцерална мастна тъкан

Сърдечно-съдов риск от метаболитно здрав пациент със затлъстяване

Таблица 3

5-точкова система за постановка на затлъстяването в Едмънтън