От Center d’Investigations Préventives et Cliniques (IPC) (F.T., K.B., B.P., L.G., A.B.), Париж, Франция; Катедра по гериатрия (A.B.), Медицинско училище в Нанси, Нанси, Франция; EA 3502 (J.-M.O.), Университет Париж VI, Катедра по хранене, болница Hotel-Dieu (AP-HP), Париж, Франция.

От Center d’Investigations Préventives et Cliniques (IPC) (F.T., K.B., B.P., L.G., A.B.), Париж, Франция; Катедра по гериатрия (A.B.), Медицинско училище в Нанси, Нанси, Франция; EA 3502 (J.-M.O.), Университет Париж VI, Катедра по хранене, болница Hotel-Dieu (AP-HP), Париж, Франция.

От Center d’Investigations Préventives et Cliniques (IPC) (F.T., K.B., B.P., L.G., A.B.), Париж, Франция; Катедра по гериатрия (A.B.), Медицинско училище в Нанси, Нанси, Франция; EA 3502 (J.-M.O.), Университет Париж VI, Катедра по хранене, болница Hotel-Dieu (AP-HP), Париж, Франция.

От Center d’Investigations Préventives et Cliniques (IPC) (F.T., K.B., B.P., L.G., A.B.), Париж, Франция; Катедра по гериатрия (A.B.), Медицинско училище в Нанси, Нанси, Франция; EA 3502 (J.-M.O.), Университет Париж VI, Катедра по хранене, болница Hotel-Dieu (AP-HP), Париж, Франция.

От Center d’Investigations Préventives et Cliniques (IPC) (F.T., K.B., B.P., L.G., A.B.), Париж, Франция; Катедра по гериатрия (A.B.), Медицинско училище в Нанси, Нанси, Франция; EA 3502 (J.-M.O.), Университет Париж VI, Катедра по хранене, болница Hotel-Dieu (AP-HP), Париж, Франция.

От Center d’Investigations Préventives et Cliniques (IPC) (F.T., K.B., B.P., L.G., A.B.), Париж, Франция; Катедра по гериатрия (A.B.), Медицинско училище в Нанси, Нанси, Франция; EA 3502 (J.-M.O.), Университет Париж VI, Катедра по хранене, болница Hotel-Dieu (AP-HP), Париж, Франция.

Преглеждате най-новата версия на тази статия. Предишни версии:

Резюме

Излишното тегло е свързано с повишена честота на заболяване като хипертрофия на лявата камера, 1,2 захарен диабет тип II, 3,4 хипертония 5 и дислипидемия. 5 И при двата пола наднорменото тегло и затлъстяването са свързани с повишен риск от коронарна болест на сърцето и сърдечна недостатъчност. 6-10 Въпреки това, ролята на затлъстяването като независим рисков фактор все още се обсъжда. 7 В няколко епидемиологични проучвания положителната връзка между теглото и сърдечно-съдовата смъртност изчезва след корекция за свързаните рискови фактори като хипертония и метаболитни нарушения. 4,11,12 За разлика от това, в проучването Framingham, което е имало 26-годишно проследяване, е установено, че затлъстяването, след корекция за други рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), е независим рисков фактор за сърдечно-съдовата смъртност. 9,13

Тъй като бяха налични малко данни за Южна Европа, целта на настоящото проучване беше да се оцени връзката между наднорменото тегло и сърдечно-съдовата смъртност при наличие на хипертония, диабет и дислипидемия в голяма кохорта от> 240 000 неселектирани френски мъже и жени на възраст 16 до 95 години, с 25-годишно проследяване.

Предмети и методи

Субекти

Субектите бяха наети в Centre d'Investigations Préventives et Cliniques (IPC Center; Париж, Франция), медицински център, субсидиран от френската национална здравна система (Sécurité Sociale-CNAM), който осигурява безплатни медицински прегледи за всички свързани и пенсионирани лица и техните семейства. Центърът за IPC е извършвал ≈ 20 000 до 25 000 прегледа годишно от 1970 г. на хора, живеещи в района на Париж. Между януари 1972 г. и декември 1988 г. 243 798 субекта (139 562 мъже и 104 236 жени), на възраст от 16 до 95 години (42,7 ± 11,5 години и 40,9 ± 12,3 години за мъже и жени), са преминали здравен преглед в IPC Центъра. Налични са данни за смъртността за 25-годишен период на проследяване (средно: 14,1 ± 0,2 години) за тази популация. Крайна точка за проследяване беше декември 1997 г.

Центърът за IPC получи разрешение от „Националния комитет за информация“ и да провери свободата “да извършва анализи на всички данни, събрани по време на здравния преглед. Всички субекти са дали своето информирано съгласие по време на изпита. Въз основа на националните статистически данни за смъртността, нашата кохорта представя 20% по-ниска смъртност от общото френско население. Тази констатация може да се обясни с предположението, че хората, дошли на здравен преглед, очевидно са здрави и мотивирани да бъдат проследявани. Интересното е, че в сравнение с националните данни, разпределението на различните причини за смъртност в нашата кохорта е идентично с това на общата популация.

Разследвания

Измерва се кръвното налягане в легнало положение (BP) в дясната ръка с помощта на ръчен живачен сфигмоманометър след 10-минутна почивка. Първата и петата фази на Korotkoff бяха използвани за определяне на систолично кръвно налягане (SBP) и диастолично кръвно налягане (DBP). Средната стойност на 3 измервания се счита за стойност на BP. Височината (с помощта на монтиран на стената стадиометър) и теглото (с помощта на калибрирани везни) са записани от медицинска сестра. Стандартните биологични параметри, включително общия плазмен холестерол и триглицеридите, бяха измервани при гладно и беше записана ЕКГ в покой. Сърдечната честота също е измерена с ЕКГ. Хипертрофия на лявата камера е дефинирана съгласно критериите на Соколов-Лион за ЕКГ. Консумацията на тютюн, физическата активност, личната и фамилната медицинска история, настоящите лекарства и консумацията на алкохол бяха оценени с помощта на самоприложен стандартизиран въпросник. Субектите бяха класифицирани в 2 групи за редовна физическа активност (да или не) и в 3 групи за консумация на тютюн (никога пушачи, бивши пушачи и настоящи пушачи). Всички клинични и биологични параметри бяха оценени в същия ден на изследването.

Крайни точки

Втората стъпка от анализа изследва въздействието на всеки свързан рисков фактор в комбинация с наднормено тегло, като се използва пропорционален регресионен анализ на риска на Cox. Референтната група беше определена като групата с ИТМ 18,5 до 24,9 kg/m 2 и без свързани рискови фактори (ARF) и беше сравнена със следните 7 групи: (1) BMI ≥ 25 kg/m 2 без ARF; (2) ИТМ ≥25 kg/m 2 с диабет; (3) ИТМ ≥25 kg/m 2 с хиперхолестеролемия; (4) ИТМ ≥25 kg/m 2 с хипертония; (5) ИТМ ≥25 kg/m 2 с хипертония и диабет; (6) ИТМ ≥25 kg/m 2 с хипертония и хиперхолестеролемия; (7) ИТМ ≥25 kg/m 2 с хипертония, хиперхолестеролемия и диабет.

Тези сравнения бяха коригирани според възрастта, физическата активност, консумацията на тютюн и сърдечната честота. Използваното ниво на статистическа значимост е 2 при мъжете и 22,8 ± 3,6 kg/m 2 при жените.

По време на периода на проследяване са регистрирани 11 688 смъртни случая (2949 от ССЗ) при мъжете и 4188 смъртни случая (929 от ССЗ) при жените.

Таблица 1 показва изходните характеристики и нивата на смъртност сред мъжете и жените в 6-те ИТМ групи. Сред мъжете (Таблица 1, горен панел) 42% са класифицирани като „наднормено тегло“, което включва 5,5%, които са класифицирани като „затлъстели“ (ИТМ ≥30 kg/m 2), сред които 0,1% са „болестно затлъстели“ ( ИТМ ≥40 kg/m 2). Сред жените (Таблица 1, долен панел) 21% са класифицирани като „наднормено тегло“, което включва 4,3%, които са класифицирани като „затлъстели“, сред които 0,2% са „болестно затлъстели“. И при двата пола разпространението на хипертония, диабет и хиперхолестеролемия прогресивно се увеличава с ИТМ (P 80 bpm) се наблюдава по-често сред затлъстели лица и при двата пола.

ТАБЛИЦА 1. Базови характеристики и нива на смъртност сред мъжете и жените според ИТМ

При мъжете се наблюдава J-образна крива между ИТМ и смъртност от всички причини. Както е показано в таблица 1, най-ниските нива на смъртност от всички причини са наблюдавани в групата с ИТМ между 18,5 и 24,9 kg/m 2 (6,8%). В сравнение с тази група, смъртността, наблюдавана в групата с ИТМ 2, е значително по-висока (8,3%, P 15 Процентът на смъртност също е значително по-висок в групи с ИТМ ≥25kg/m 2 (тест за тенденция P

сърдечно-съдова

Фигура 1. Съотношение на риск за смъртност от ССЗ във всяка група ИТМ в сравнение с референтната група (ИТМ: 18,5 до 24,9 kg/m 2) при мъжете (горен панел) и жените (долен панел), коригирано спрямо възрастта (▪) и коригирано според възрастта, физическа активност, кръвно налягане, консумация на тютюн, диабет, холестерол и сърдечна честота (•).

Таблица 2 предоставя броя на субектите и средствата за ИТМ, включително минималния и максималния за всяка група. Средните стойности на ИТМ и стандартните отклонения се различават само за референтната група, но са сходни във всяка подгрупа.

ТАБЛИЦА 2. Брой на субектите и средни стойности на ИТМ (kg/m 2) в различните групи според наличието на свързани рискови фактори

Фигура 2 показва въздействието на наднорменото тегло върху риска от смъртност от ССЗ, със или без ARF. В сравнение с пациенти с ИТМ 18,5 до 25 kg/m 2 без ARF (референтна група), пациентите с наднормено тегло без ARF не са имали повишен риск от сърдечно-съдова смъртност. Рискът от сърдечно-съдова смърт се увеличава значително, когато наднорменото тегло е свързано само с хипертония [коефициент на риск (HR): 2,05 (1,71 до 2,46) при мъжете; 2,15 (1,48 до 3,11) при жени].

Фигура 2. Съотношение на риск за смъртност от ССЗ според BMI и други свързани рискови фактори (ARF) [диабет (DM), хиперхолестеролемия (Hch), хипертония (Htn)]. (Мъже: черни решетки; жени: сиви решетки). ** P

За разлика от това и при двата пола, и при липса на хипертония, свързването на наднорменото тегло с диабета не повишава риска от сърдечно-съдова смъртност [HR: 1,28 (0,76 до 2,15) при мъжете, HR: 1,14 (0,28 до 4,67) при жените ]. Също така, при липса на хипертония, свързването на наднорменото тегло с хиперхолестеролемия леко повишава риска от сърдечно-съдова смъртност при мъжете [HR: 1,45 (1,13 до 1,86)], докато при жените не се наблюдава увеличение [HR: 1,21 (0,71 до 2,07) ]. Рискът от сърдечно-съдови смъртни случаи обаче драстично се е увеличил при лица с наднормено тегло както с хипертония, така и с хиперхолестеролемия [HR: 2,65 (2,20 до 3,19) при мъжете, 2,57 (1,8 до 3,68) при жените] и при лица с хипертония и диабет [HR: 3,01 (2.29 до 3.95) при мъжете; 4,50 (2,67 до 7,58) при жени]. И накрая, когато ИТМ ≥25 kg/m 2 е свързан с всички 3 свързани рискови фактора (хипертония, диабет и хиперхолестеролемия), рискът от смъртност от ССЗ нараства значително [HR: 3,67 (2,78 до 4,85) и 2,87 (1,60 до 5,13) при мъжете и жените съответно]. При жените намаленият риск, наблюдаван през последните 2 групи, е най-вероятно причинен от малкия брой субекти в тези групи; според интервала на доверие, 2-те групи не са статистически различни.

Подобни резултати бяха открити при изключване на затлъстели лица (ИТМ ≥30 kg/m 2). След този вторичен анализ рискът от сърдечно-съдови заболявания значително се увеличава, когато наднорменото тегло е свързано с хипертония и при двата пола [HR: 1,96 (1,62 до 2,37) при мъжете и 1,85 (1,24 до 2,79) при жените] и при холестерол при мъжете [HR: 1,45 (1,12 до 1,88)]. Допълнителен анализ, извършен в 2 възрастови групи (16 В нашата популация, разпространението на затлъстяването (ИТМ ≥30 kg/m 2) е съответно 5,6% и 4,5% при мъжете и жените, докато в същия възрастов диапазон в Проучването на Обепи е 11,8% при мъжете и 11,3% при жените. Преобладаването на затлъстяването сред нашето население също е по-ниско от това, установено в проучването PROCAM от Мюнстер (11% при мъжете) 12, но е подобно на наблюдаваното разпространение в Северна Европа в проучването MALMO (6% при мъжете), 11 проучване с подобен дизайн на нашия.Различията могат да бъдат обяснени отчасти с факта, че нашето население се състои от лица, които са имали стандартен здравен преглед на доброволна основа и следователно може би са били по-загрижени за здравето си. Може да са имали начин на живот, който е довел до благоприятни последици за тяхната пълнота (по-добри хранителни навици и по-голяма физическа активност). Важно е обаче да се отбележи, че методологията за събиране на данни за тегло и височина варира от нататък Проучване до следващото и може също да обясни разликите в разпространението. Например в нашето проучване теглото и височината бяха събрани по време на клиничния преглед, докато в проучването OBEPI 16 тегло и височина бяха докладвани самостоятелно.

Връзка между ИТМ и рискови фактори и смъртност

Както се очакваше, установихме силна връзка между ИТМ и изследваните сърдечно-съдови рискови фактори. Такива взаимоотношения са добре документирани за диабет и хипертония и са докладвани в много предишни проучвания, като проучване на Nurses 'Health за данни, отнасящи се до жените, 17-20 Проучване на здравния специалист, 21,4 проучване Malmö, 11 и проучването PROCAM 12 за данни, отнасящи се до мъже.

Един от основните резултати от това проучване е, че връзката между наднорменото тегло и смъртността от ССЗ вече не е значима, след като се вземат предвид основните рискови фактори от ССЗ (възраст, физическа активност, кръвно налягане, консумация на тютюн, диабет, ниво на холестерол и сърдечна честота) . Тези резултати предполагат липсата на независим ефект на ИТМ върху смъртността от ССЗ. Подобен резултат се наблюдава в проучването PROCAM 12, което показва, че ефектът от наднорменото тегло и затлъстяването върху смъртността от коронарна болест на сърцето е частично медииран от други рискови фактори. Това е в съответствие с резултатите от анатомични изследвания, проведени от Черна гора и др., В които се съобщава, че сред субектите, починали от случайна смърт, не е имало връзка между степента на коронарна атеросклероза и индексите на затлъстяването сред населението. 22 Това се потвърждава и от преглед на анатомични проучвания 23, при които са установени противоречиви връзки между нивото на затлъстяване и коронарната атероматозна болест. Друго проучване съобщава, че разпространението на коронарната стеноза при пациенти със затлъстяване спрямо пациенти с нормално тегло е сходно, когато се изключат хипертониците и диабетиците. 24

Съвсем наскоро Kip et al, въз основа на резултатите от коронарната ангиография при 780 жени, 25 съобщават, че наднорменото тегло и затлъстяването при жените не са независими рискови фактори за коронарна болест, освен ако метаболитният синдром не е налице. Нашите резултати бяха в съответствие с техните резултати, тъй като метаболитният синдром представлява асоциацията на затлъстяването, високото кръвно налягане и метаболитните нарушения. Също така, проучване при японски мъже установи, че след корекция на възрастта и ИТМ, висцералната мастна област е значително по-голяма при субекти с метаболитни нарушения, отколкото при субекти без метаболитни проблеми. 26

Следователно е възможно рискът от сърдечно-съдови заболявания да присъства предимно в подгрупата на лица с наднормено тегло, които се характеризират с наличие на коремно затлъстяване. Доказано е, че коремното затлъстяване и висцералната мастна област са свързани с инсулинорезистентно състояние 27, което изглежда е важна връзка между риска от заболеваемост от ССЗ и смъртност и много компоненти на метаболитния синдром като метаболитни нарушения и висока кръвно налягане. Нашето проучване предполага, че сред субектите с наднормено тегло, високото кръвно налягане е най-важният определящ фактор за добавения риск от ССЗ. Тази връзка не може да се обясни с разпределение на ИТМ в различните подгрупи. В предишно проучване показахме преобладаващата роля на нивата на кръвното налягане в риска от ССЗ при пациенти с непоносимост към глюкоза. 28 Освен това високото кръвно налягане е основният фактор, определящ развитието на диабета и неговите усложнения. 29,30 Възможно е развитието на високо кръвно налягане при лица със затлъстяване или лица с метаболитни нарушения да е признак на артериоларно или артериално ремоделиране, което може да допринесе за увеличаване на риска от ССЗ.

Ограничения на изследването

Диабетичният статус беше определен като самоотчетена диагноза. Глюкозата на гладно е била достъпна само за населението от 1982 до 1988 г. Преди този период оценката на метаболизма на глюкозата се получава след орален тест за толерантност към глюкоза. Сред популацията с измерване на глюкозата на гладно, статистически анализ разкрива ниво на съгласие от 95% между самоотчетената диагноза на диабета и критериите за диабет през периода на проучването (> 1,4 g/L).

Липсата на връзка между ИТМ и сърдечно-съдовата смъртност може да се обясни с ниското разпространение на затлъстели индивиди в нашето население (5%). Малкият брой пациенти със затлъстяване може да е недостатъчен, за да покаже статистически значима връзка между ИТМ и сърдечно-съдовата смъртност.

В този анализ, тъй като ИТМ се използва за оценка на състоянието на затлъстяването, разпределението и количественото определяне на телесната мастна маса не са взети под внимание. Връзката между ИТМ и смъртността от всички причини и смъртността от ССЗ може да зависи от разпределението на мазнините [оценява се по обиколката на талията или съотношението на талията към бедрата] или от телесния състав (маса на мазнините, маса без мазнини). В проспективно кохортно проучване е установено, че съотношението на талията към тазобедрената става по-добър антропометричен предиктор за обща смъртност от ИТМ. 31 Има някои доказателства, че смъртността от всички причини е положително свързана с масата на мазнините, но отрицателно свързана с масата без мазнини. 32 В настоящата кохорта не са налични измервания на обиколката за оценка на разпределението на телесните мазнини, нито оценки на телесния състав като тези, предоставени от нови технологии (например анализ на биоимпеданса).

В заключение, това проучване показва, че при голяма френска популация от мъже и жени, при липса на свързани рискови фактори като хипертония, хиперхолестеролемия и диабет, рискът от смъртност от ССЗ не се е увеличил при лица с наднормено тегло или затлъстяване. Важна констатация от това проучване е, че сред всички изследвани свързани рискови фактори, хипертонията играе централна роля за увеличаване на сърдечно-съдовия риск сред лица с наднормено тегло и затлъстяване. Тъй като повишеното телесно тегло за дадена височина значително увеличава разпространението на свързаните рискови фактори, особено хипертонията, то трябва да се разглежда като основен определящ фактор за сърдечно-съдовия риск.

Перспективи

Резултатите от това проучване подчертават значението на предотвратяването на свързани състояния като хипертония за ограничаване на сърдечно-съдовия риск. Необходими са допълнителни надлъжни проучвания, за да се оцени ролята на мастната маса (по отношение на количеството и разпределението) при появата на метаболитни нарушения и да се определи кои субекти са изложени на висок риск от метаболитен синдром и в резултат на това да увеличат риска от ССЗ по отношение на заболеваемост и смъртност.

Това проучване стана възможно с помощта на Caisse National d'Assurance Maladie (CNAM), Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Paris (CPAM-Париж), INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, Париж) и с безвъзмездна помощ от APS (Assureurs Prévention Santé).