Спонтанна безплатна перфорация на тънките черва при възрастни

Кореспонденция на: Хю Джеймс Фрийман, доктор по медицина, CM, FRCPC, FACP, професор, Катедра по медицина, Университет на Британска Колумбия, 2211 Wesbrook Mall, Ванкувър V6T 1W5, Канада. ac.wahs@eerfguh

Телефон: + 1-604-8227216 Факс: + 1-604-8227236

Резюме

Основен съвет: Клиничното представяне с „остър корем“ поради спонтанна „свободна“ перфорация обикновено изисква спешна хирургическа намеса за оцеляване. Често клиницистът е наясно с основно разстройство, но при други тази възникваща ситуация може да представлява първоначалното клинично представяне на неразпозната болест на Crohn или дори целиакия, усложнена вече от наслагван лимфом. Други редки причини включват медицински лечения за различни имунно-медиирани, възпалителни и неопластични разстройства, включително някои нови биологични агенти. Доказателствата също така показват, че перфорацията на червата може също да отразява окултен генетично базиран дефект, причиняващ нарушена структура, синтез и възстановяване на съединителната тъкан.

ВЪВЕДЕНИЕ

При възрастни перфорацията на тънките черва може да е резултат от запушване, причиняващо гангрена, удушаване на хернии и травма (Таблица (Таблица1 1) [1]. Травмата при възрастни може да е резултат от тъпи наранявания (напр. Кормило на велосипед) [2], двигател пътнотранспортни произшествия (особено при наличие на фрактура на таза), погълнати чужди тела или ятрогенни наранявания, причинени от медицински и хирургични процедури. Понякога вискозната перфорация се „задържа“ поради ретроперитонеално разположение на перфорацията, често с развитие на „ заградена "възпалителна маса или абсцес. За разлика от това," свободната "перфорация на тънките черва обикновено се проявява клинично по много по-драматичен начин с генерализиран перитонит. Дори и да не са налице обичайните предразполагащи причини, е необходима спешна хирургична интервенция. Често при тази обстановка прецизната предоперативна диагноза може да не е възможна. Клиницистите, участващи в грижите за пациенти с чревни разстройства, включително гастроентеролози и хирурзи, може да се наложи да изключат други причини за свободна перфорация (Таблица (Таблица2) 2), тъй като може да се наложи по-нататъшно лечение.

маса 1

Травматични причини за перфорация на червата

ERCP: Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

Таблица 2

Причини за безплатна перфорация на тънките черва

НСПВС: Нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Диагностиката преди хирургическа интервенция сега може да бъде значително подпомогната от използването на съвременни образни методи, особено компютърна томография (КТ) [3]. Тази процедура може да бъде избраната процедура за оценка на съмнение за перфорация, особено след като е доказано, че КТ изобразяването е точно при определяне на възможно място на перфорацията.

Описани са редица причини за перфорация на червата. Те включват имунно-медиирани, инфекциозни или свързани с лекарства, вродени, метаболитни, съдови или неопластични причини.

ИМУНОМЕДИИРАНИ ПРИЧИНИ

Болест на Крон

Болестта на Crohn (CD) обикновено се характеризира с прогресиращ трансмурален чревен възпалителен процес. В резултат на това могат да се развият дълбоки язви, често свързани с образуването на абсцес, както и единични или сложни фистулни пътища, които често проникват в съседните, обикновено прилепнали, чревни и не-чревни структури (напр. Пикочен мехур) или и двете. Свободната спонтанна перфорация в перитонеалната кухина е драматично събитие. За щастие това усложнение при поставянето на CD е доста рядко, но обикновено изисква спешно хирургично лечение.

Безплатната перфорация в CD първоначално е описана през 1935 г. като фатален случай на безплатна перфорация в илеума [4]. Впоследствие в литературата се появяват около 100 случая. Различни критерии за клинична дефиниция на свободна перфорация са отбелязани от някои изследователи [5,6], тъй като някои по-ранни доклади може да включват пациенти със запечатана перфорация или руптурирали абсцеси. Проучвания при големи клинични серии от пациенти, проследявани за продължителни периоди както от Северна Америка, така и от Обединеното кралство, потвърждават, че това усложнение остава необичайно, дори рядко клинично събитие при CD, постоянно изчислено на по-малко от 2% [5-7]. Възможно е това усложнение да е генетично основано, тъй като е съобщено за по-висок процент на безплатна перфорация при японци с диагноза CD [8]. За разлика от това, не са открити статистически разлики в честотата на перфорация при сравнително проучване на американски и китайски пациенти с CD [9].

БОЛЕСТ НА ЦЕЛИАКА ИЛИ ГЛУТЕН-ЧУВСТВИТЕЛНА ЕНТЕРОПАТИЯ

КОЛАГЕН СТРАНИЦА

Съобщава се, че друго разстройство, колагеновата спру, усложнява GSE [21]. Това разстройство се характеризира с патологично отличителна лезия в тънкочревната лигавица, характеризираща се с неравномерна или дифузно удебелена субепителна колагенова лента в сплескано тънко черво [22]. Този хистопатологичен маркер обикновено се свързва с появата на зацапани епителни клетки в чревния лумен и може да възникне ентеропатия, губеща протеини [22]. Лимфом, свързан с или усложняващ колагеновия спру, също е описан, често, но не изключително, в напреднало състояние с обширен лимфом [23-25]. И накрая, колагеновата спру може да доведе до свободна перфорация на тънките черва без ясни хистопатологични доказателства за откровен лимфом [26].

ЧРЕВНО ПРИДЪЛЖЕНИЕ-СРЕЩУ БОЛЕСТ НА ДОМАШНИКА

Острото заболяване на чревната присадка срещу гостоприемник (GVHD), включващо чревния тракт, е оценено в италианско проучване, че се среща при приблизително 30% -50% от алогенните реципиенти на трансплантация на костен мозък: 10% -20% имат възникващи събития, включително перфорация свързано с много висока смъртност [27]. След трансплантация на стволови клетки е регистрирана и чревна перфорация с тромботична микроангиопатия [28] и пост-трансплантационно лимфопролиферативно разстройство [29]. Трябва да се отбележи, че след трансплантация на костен мозък или хематопоетични стволови клетки и последващо развитие на GVHD, свободният въздух, появяващ се в перитонеалната кухина, причинен от пневматоза cystoides intestinalis, също е докладван, че имитира чревна перфорация [30,31].

ИНФЕКТИВНИ ПРИЧИНИ

Цитомегаловирус

Цитомегаловирусът (CMV) е регистриран като причина за перфорация в няколко доклада, обикновено при имунологично компрометирани индивиди. Изолирана перфорация на илеума, свързана с CMV, е отбелязана при 31-годишна жена с лупусен ентерит [32]. Тя се нуждае от спешна лапаротомия, резекция и терапия с ганцикловир. В отделен доклад 2 пациенти, получаващи химиотерапия за неходжкинов лимфом, развиха оклузивен васкулит с перфорации на тънките черва, за които се смята, че са насложени CMV инфекция [33]. Множество перфорации на тънките черва, дължащи се на CMV инфекция, също са регистрирани при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност [34].

Други инфекции

Множество други бактериални, паразитни и протозойни инфекциозни агенти също могат да причинят перфорация на тънките черва. Някои включват ентерични патогени (напр. Салмонела [35]). Друг бактериален агент, Tropheryma whipplei, признатият агент, който причинява болестта на Whipple, може косвено да участва в развитието на чревна перфорация. При около 10% от успешно лекуваните пациенти възпалението се появява отново след първоначалното подобрение. При някои от тях обаче полимеразната верижна реакция за организма е отрицателна по време на тази фаза на „повторно възпаление“. Това е било обозначено като IRIS или „възпалителен синдром за възстановяване на имунната система“ и може да реагира на кортикостероиди, а не на антимикробни средства. Рядко се съобщава, че този необичаен синдром се усложнява от перфорация на тънките черва [36]. Други бактериални агенти, включително туберкулозата, стават все по-признати като причина, особено с нарастващата честота на вируса на човешка имунна недостатъчност (ХИВ) [37]. Понякога може да възникне безплатна перфорация, дори по време на противотуберкулозна терапия за извънбелодробна туберкулоза [38]. За съжаление, дори и при хирургично лечение, смъртността все пак може да доведе [39].

Отчитани са и перфорации на тънките черва с гъбични инфекции (напр. Хистоплазмоза [40]), паразитни инфекции (напр. Аскариди [41]) и инфекции с протозойни агенти (напр. Entamoeba histolytica [42]). Обикновено при амебиаза се появяват дълбоки некротизиращи язви в дебелото черво, но в поне един доклад [42] е документирана язва на тънките черва със свободна перфорация.

ПРИЧИНИ, СВЪРЗАНИ С ЛЕКАРСТВОТО

ЗЛОЧНИ ПРИЧИНИ

Тънките черва също могат да перфорират поради засягане на вторично, а не на първично злокачествено заболяване или метастатично заболяване, обикновено от извънкоремно място, включително лимфом [74]. Често метастатичните тумори в илеоцекалната област изглежда се развиват по хематогенен път от първичната лезия [75]. Други извънчревни причини за метастатично заболяване, причиняващо перфорация на тънките черва, наскоро отбелязани, включват рабдомиосарком [73], плоскоклетъчен карцином на езика [75], карцином на гърдата [76], рак на белия дроб [73] и плеврален мезотелиом [77]. Съобщава се също така, че кожният злокачествен меланом причинява перфорация на червата, дори след години на видимо проследяване без тумор [78].

РАЗНИ ПРИЧИНИ

Вродените дивертикули в тънките черва могат да се появят или усложнят с чревна перфорация. Те включват перфорирани дивертикули на Мекел [79], както и дублиране на йеюнална [80] и илеална [81]. Това могат да бъдат изолирани вродени дивертикули, които първоначално се появяват само за първи път при възрастни хора [82]. Интересното е, че в няколко независими доклада стомашно-чревните стромални тумори (GIST) усложняват дивертикула или дублирането и са отговорни за наслагване на фокална чревна перфорация [79-81].

Редица необичайни мезентериални съдови причини са описани като причина за перфорация на тънките черва. Някои включват: гигантски клетъчен артериит, дори като изолирана форма на заболяването [83], синдром на Churg-Strauss (или алергичен грануломатозен ангиит) [84-86] и други форми на еозинофилен ентерит [87,88], грануломатоза на Вегенер, характеризираща се с некротизиращ васкулит с грануломатозни изменения на горните и долните дихателни пътища и асоцииран гломерулонефрит [89,90] и болест на Буергер, включваща множество места в тънките черва [91].

И накрая, интригуващ пациент със съпътстващо метаболитно разстройство е регистриран със спонтанна перфорация на тънките черва [92]. При възрастен с документирана хомоцистинурия се появява спонтанна йеюнална перфорация и се полагат усилия за изключване на всички известни други причини за перфорация. Изследователите предположиха, че слабостта на съединителната тъкан при хомоцистинурия може да се дължи на намеса на хомоцистеин с рекомбинантни човешки фибрилин-1 фрагменти или на омрежване на колаген чрез трайно разграждане на дисулфидни мостове и остатъци от лизин аминокиселини в протеините. ДНК анализът показва три мутации в гена на цистатионин бета-синтетаза, включително две нови мутации. Този конкретен случай може да има специално значение, тъй като поражда възможността други случаи, дори тези с очевидна добре дефинирана причина, да имат основно генетично обосновано предразположение към чревна перфорация, вероятно поради мутация, причиняваща нарушена структура на съединителната тъкан, синтез или ремонт.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Понастоящем в литературата е регистрирана разнообразна група причини за перфорация на тънките черва и списъкът с възможните причини бавно се увеличава. След като бъдат изключени травматични и някои от най-честите причини, клиничното внимание може да бъде насочено към други разстройства на тънките черва, като CD и GSE, които първоначално могат да се проявят с перитонит и остър корем. Най-често ще е необходима спешна хирургическа интервенция, но обмислянето на други редки причини може да помогне при последващо лечение, особено ако причината не е очевидна веднага по време на първоначалната спешна диагностична оценка или след хирургично лечение.

Бележки под линия

P- Рецензент: Annibale B, Gassler N, Lorenzo-Zuniga V S- Редактор: Ma YJ L- Редактор: A E- Редактор: Liu XM

• Тънко черво - диабет тип 2, ендобариер; Целиакия
• Перфорация на тънките черва, причинена от погълната рибена кост Диагностика и управление чрез лапароскопия -
• Връзка на пулса в покой с телесния състав и затлъстяването сред младите възрастни в Индия -
• Премахнете APP без целулит - отървете се от целулит в снимки
• Надеждни и професионални диети, които работят бързо, здравословно Безплатна проба - списание Salon