Пиеро Портинанка

1 Clinica Medica A. Murri, Катедра по биомедицински науки и човешка онкология, Университет в Бари Медицинско училище Алдо Моро, Бари, Италия

Леонилде Бонфрат

1 Clinica Medica A. Murri, Катедра по биомедицински науки и човешка онкология, Университет в Бари Медицинско училище Алдо Моро, Бари, Италия

Орнела де Бари

1 Clinica Medica A. Murri, Катедра по биомедицински науки и човешка онкология, Университет в Бари Медицинско училище Алдо Моро, Бари, Италия

Антъни Лембо

2 Катедра по медицина и гастроентерология, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Бостън, Масачузетс, САЩ

Сара Балу

2 Катедра по медицина и гастроентерология, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

Синдром на раздразненото черво и диета.

Резюме

Синдромът на раздразненото черво (IBS) е хронично функционално разстройство на стомашно-чревния тракт и е едно от най-често диагностицираните стомашно-чревни заболявания. Въздействието на IBS върху общото население е голямо поради високото му разпространение, неоптималните медицински лечения и значителната икономическа тежест. Патофизиологията на IBS е сложна и лечението често е специфично за симптомите. Най-често срещаните терапевтични подходи за IBS включват образование и успокоение, начин на живот (особено интервенции, базирани на храненето), периферно действащи лекарства (които обикновено са насочени към моториката), централно действащи лекарства (които са насочени към висцерална свръхчувствителност и болка) и психологически интервенции (които имат за цел да намалят ефектите от стрес или специфично за симптомите безпокойство). Полезен диетичен подход може да включва следните мерки: диета с ниско съдържание на ферментируеми олиго-, ди- и монозахариди и полиоли (FODMAP), ограничаване или изключване на храни, произвеждащи газ и/или добавки на лактоза и глутен и фибри в избрани случаи. Новите терапевтични средства, а именно нутрацевтиците, също са интересна възможност при лечението на пациенти със СРК. Тази статия ще се фокусира върху наличните диетични интервенции за IBS и ще разгледа доказателствата за хранителни терапии.

Въведение

Синдромът на раздразненото черво (IBS) е хронично функционално стомашно-чревно разстройство (FGID) и е едно от най-често диагностицираните стомашно-чревни заболявания. Световното разпространение на IBS варира от 10% до 20% [1,2] с прогнозна честота от 1,4–1,5% според продължителни последващи проучвания с продължителност 10–12 години [3, 4]. IBS е по-често при жените и при младите възрастни [5]. IBS отговаря за около една трета от всички направления към специалисти по гастроентерология и е свързана със значителни икономически разходи и психосоциална тежест [6–8].

Неотдавнашният консенсус на РИМ IV изисква коремната болка да се повтаря и да бъде свързана с дефекация или промяна в навиците на червата (Таблица 1) [9]. Подвидовете на IBS включват преобладаващ запек (IBS-C), преобладаващ диария (IBS-D) и IBS с преобладаващи нередовни (смесена диария/запек) чревни навици (IBS-M). Подвидовете IBS са класифицирани според 7-точкова скала за форма на изпражненията в Бристол, която се основава на външния вид на изпражненията, вариращи от тип 1 (отделни твърди бучки като ядки, трудно преминаващи) до тип 7 ​​(воднисти, без твърди парчета, изцяло течни) и се счита за надежден маркер за транзит на дебелото черво [9–12]. Подтипирането на IBS е по-точно, когато пациентите имат поне 4 дни ненормални чревни навици месечно при липса на някакво специфично лечение като лаксативи или антидиарейни средства, като се използва дневник от поне 14 дни. Промяна в консистенцията на изпражненията (т.е. твърди/буцисти или разхлабени/воднисти изпражнения) за повече от 25% от движенията на червата е прагът за класифициране в различните подтипове на IBS.

маса 1.

Диагностични критерии за синдром на раздразненото черво (IBS) [9]

свързани с дефекацията

свързано с промяна в честотата на изпражненията

свързано с промяна във формата (консистенцията) на изпражненията

Редица патофизиологични аномалии са описани при пациенти с IBS [13–15] и включват висцерална свръхчувствителност [16–19], двигателни аномалии на стомашно-чревния тракт [20–23], инфекциозен гастроентерит [24–27], чревни възпаления и висцерални хипералгезия [28,29], генетична податливост [30,31] и психосоциални фактори [32–34].

Чревната микробиота играе ключова роля в метаболитните, защитните и структурните функции [15,35–45] (Фигура 1). Ролята на променената чревна микробиота при IBS е изследвана постепенно [46–50] (вж. Също справка [15] за обширна информация) и е показано, че претърпява или качествени, количествени и/или локарегионални промени. Такива промени могат да повлияят силно на ферментационния капацитет при IBS в сравнение със здрави индивиди [15,36,46-50]. Основните аномалии включват временна нестабилност [51,52], степен на вариации [53,54] и състав на микробиота според IBS подтипове [47–50,52,55] и повишена пропускливост на чревната лигавица, свързана с нискостепенно възпаление [15, 51,56–58].

раздразненото

Адаптирано от: Arora T и Bäckhed F. Чревната микробиота и метаболитно заболяване: сегашно разбиране и бъдещи перспективи. J Intern Med 2016; 280: 339–49 [45].

Тъй като симптомите, които определят IBS, не са уникални, органичните заболявания, които могат да имитират IBS (т.е. възпалително заболяване на червата, целиакия, непоносимост към въглехидрати като фруктоза и лактоза, неоплазия, микроскопичен колит и др.), Трябва да бъдат изключени. Поради това първоначалната диагноза на пациенти, за които се подозира, че имат IBS, трябва да включва внимателна анамнеза, физически преглед и ограничено диагностично тестване, за да се оцени характеристиката на алармата [59], която може да изисква допълнителна оценка. Алармените характеристики включват необяснима или постоянна загуба на тегло, необяснима анемия с дефицит на желязо, ректално кървене (при липса на документирани кървящи хемороиди или анални фисури), симптоми, налични през нощта, фамилна анамнеза за колоректален рак, цьолиакия или възпалително заболяване на червата, необяснима температура и поява на симптоми след 50-годишна възраст. Ограничените лабораторни изследвания включват кръвна картина (за да се изключи анемия или повишен брой на белите кръвни клетки) и, при пациенти с диария, С-реактивен протеин (CRP), фекален калпротектин [60], серология за целиакия и анализ на изпражненията за паразити. Допълнителните диагностични тестове, които трябва да се разглеждат за всеки отделен случай, включват колоноскопия и горна ендоскопия с биопсии и H2-дихателни тестове, за да се изключи въглехидратната малабсорбция [36,37,61].

След установяване на уверена диагноза на IBS, трябва да се установи последователна и терапевтична връзка с пациента. Доказано е, че този подход подобрява резултатите от пациентите [62–64]. Очакванията на пациента трябва да бъдат ясно идентифицирани и, ако е възможно, да бъдат адресирани [65]. Терапията се основава както на вида, така и на тежестта на симптомите на IBS.

Най-често срещаните терапевтични подходи за IBS включват образование и успокояване, начин на живот (особено интервенции, базирани на храненето), периферно действащи лекарства (които обикновено са насочени към моториката) и централно действащи лекарства (които са насочени към висцерална свръхчувствителност и болка) и психологически интервенции (които имат за цел да намалят ефектите от стрес или специфично за симптомите безпокойство) [9,66] (Фигура 2). Тази статия ще се фокусира върху наличните диетични интервенции за IBS и ще разгледа доказателствата за хранителни терапии.

Общи терапевтични подходи при пациенти със синдром на раздразненото черво (IBS)

Хранителна непоносимост

Хранителни интервенции често се препоръчват от лекари от първичната медицинска помощ и гастроентеролози, особено когато пациентите съобщават, че симптомите им се влошават след ядене на определени храни [67], състояние, което обикновено се нарича „непоносимост към храни“ [68–70]. Приблизително 84% от пациентите съобщават, че техните симптоми се предизвикват от поне един хранителен продукт [68], а 62% съобщават, че ограничават диетата си самостоятелно, без помощ от гастроентеролог или диетолог [69]. Тези хранителни задействания не отразяват хранителни алергии (както би било например при цьолиакия). Необходимо е диетично интервю за идентифициране на специфични храни, които могат да причинят или влошат симптомите на IBS. Трябва да се обърне внимание на поглъщането на пшеница, млечни продукти, кафе, плодове, сокове, зеленчуци, подсладени безалкохолни напитки и дъвки.

Въпреки че механизмите на хранителната непоносимост при IBS остават неясни, понастоящем има три предложени пътя, по които се предполага, че се развива непоносимост: хранителна свръхчувствителност (имуно-медиирана); хранителни химикали (биоактивни молекули) и луминално разтягане [71]. В хипотезата за свръхчувствителност към храната се предполага, че може да възникне нискостепенно възпаление в отговор на определени храни в резултат на повишена пропускливост на епителната бариера [72]. В хипотезата за хранителните химикали вниманието е насочено към салицилати, глутамати и амини, които могат да действат директно върху нервните и мастоцитите [73]. Тази хипотеза традиционно е тествана чрез елиминиращи диети и изисква допълнителни изследвания. И накрая, луминалното разтягане е предложено като механизъм за непоносимост към храна при IBS, тъй като някои молекули могат да увеличат обема на вода и газ, като по този начин причиняват подуване на корема, болка и повишена висцерална свръхчувствителност. Диетичните фактори, обсъдени в тази статия, ще са насочени към поне един от тези механизми.

Общи диетични цели при лечение на IBS

Фибри

Фибрите могат да действат като обемно средство за подобряване на чревния транзит и намаляване на запека в подгрупа от пациенти с IBS. По този начин диетичните препоръки за пациенти с IBS често включват добавяне на фибри, особено с разтворими (псилиум/обвивка от испагула), а не неразтворими (трици) влакна [59,74]. Psyllium/ispaghula трябва да започне от ниски дози, за да се избегнат странични ефекти от подуване на корема и подуване на корема [75–77]. Оптималната доза фибри за IBS не е установена, но като цяло целта от 20–30 грама от общата диета и допълнителните фибри е разумна. Доказателствата за фибрите като лечение на IBS са смесени. Систематичен преглед, базиран на 12 проучвания, не открива никакъв благоприятен ефект за пълнители (разтворими фибри или неразтворими фибри) в сравнение с плацебо за подобряване на коремната болка, глобална оценка или оценка на симптомите [78]. Друг мета-анализ на 12 проучвания установява незначително подобрение на симптомите с фибри (обвивка от испагула) [79].

Храни, произвеждащи газ

Пациентите с IBS също могат да се възползват от изключването на храни, произвеждащи газ, получени от ферментиращи субстрати, за които е известно, че изострят симптомите. Храните, свързани с увеличаване на чревните газове и газове, включват алкохол, кайсии, гевреци, банани, боб, брюкселско зеле, кофеин, моркови, целина, лук, гевреци, сини сливи, стафиди и пшенични зародиши [15,36,80].

FODMAP

Съкращението FODMAPs посочва диетични ферментируеми олиго-, ди- и монозахариди и полиоли, което включва фруктани, галакто-олигозахариди (олигозахариди), лактоза (дизахарид), фруктоза (монозахарид), особено в излишък на глюкоза, манитол, сорбитол, сорбитол, ксилитол (полиоли). Семейството FODMAP се състои от въглехидрати с къса верига, които се абсорбират слабо в червата. FODMAP се съдържат в голям брой храни и са предназначени да влияят върху симптомите на IBS и други функционални стомашно-чревни заболявания [81] (Фигури 3-6).

Фруктаните, галакто-олигозахаридите (FGO) и основните FGO храни, съдържащи лактоза

Дисахаридната лактоза и основните храни, съдържащи лактоза

Монозахаридната фруктоза и основните храни, съдържащи фруктоза

Полиоли и основни храни, съдържащи полиол

FODMAP се държат като осмотично активни молекули в лумена на тънките черва и дебелото черво. Чревната микробиота предизвиква бърза ферментация на FODMAPs с производство на водород (H2) и метан. Тези газове увеличават интралуминалното напрежение и действат върху чревната стена, причинявайки симптоми като подуване на корема и болка [82]. Друго следствие от повишената ферментация на FODMAP може да включва повишаване на чревната пропускливост и (нискостепенен) възпалителен отговор [83]. В рандомизирано, контролирано, едно-сляпо кръстосано проучване, 30 пациенти с IBS, които преди това не са опитвали диети за своя IBS, съобщават за подобрение в общия резултат на стомашно-чревните симптоми в сравнение с тези на стандартна австралийска диета. Докато всички IBS подтипове съобщават за по-голямо удовлетворение от консистенцията на изпражненията, пациентите с IBS-D също съобщават за подобрение в честотата на изпражненията [84]. Следователно може да си струва да се опита диета с ниско съдържание на FODMAP при пациенти с IBS [84,85], въпреки че дългосрочната ефикасност и безопасност, особено по отношение на здравето на дебелото черво и микробиома, изискват допълнителни проучвания [75].

Други храни, съдържащи FODMAP

При пациенти с IBS диета с ниско съдържание на фруктоза, фруктани или смес от двете подобрени симптоми [86]. Друго проучване установи, че „традиционната IBS диета“ (т.е. редовен режим на хранене; избягване на големи ястия и храни, произвеждащи газ като боб, зеле, лук и мазнини; намален прием на неразтворими фибри и кофеин) подобрява симптомите на IBS след 4 седмици, подобно на диета с ниско съдържание на FODMAP [87]. Като цяло, предвид потенциалните ползи за здравето на много храни, съдържащи FODMAP, трябва да се имат предвид по-малко ограничителни диети; ако се прилага ниско FODMAP диета, пациентите трябва постепенно да въвеждат някои храни, съдържащи FODMAP, като същевременно поддържат най-добрата здравословна диета [36,81,88].

Лактоза

Често се открива или генетичен, или придобит чревен дефицит на лактаза [89], а преувеличената ферментация на малабсорбирана лактоза от чревната микробиота може да предизвика или да влоши симптомите на IBS [90]. Въпреки че окончателната диагноза на непоносимост към лактоза изисква едновременна оценка на стомашно-чревните симптоми и нивата на H2 във въздуха с издишан въздух чрез тестване на дъха с 25 g лактоза) [15,36,37,89,90], може да се направи опит за диета без лактоза показан при пациенти, които не се подобряват след изключване на храни, произвеждащи газове. За тези пациенти с доказана лактазна недостатъчност може да се посочи диета, бедна на лактоза [91,92]. Използването на орални лактази [61] преди поглъщането на храни, съдържащи лактоза, също може да бъде полезно за намаляване или дори премахване на симптомите.

Захароза

Захарната малабсорбция е сравнително рядко състояние. Очакваното разпространение при индивиди от европейски произход варира от 1: 500 до 1: 2000 [93,94]. Разпространението изглежда по-високо при ескимосите от Аляска и местните индивиди от Гренландия, където се съобщава, че разпространението е до 10% [95]. Тежкият вроден дефицит на захараза-изомалтаза (CSID) се дължи на мутация в гена на захараза-изомалтаза, който кодира захароза-изомалтаза, върху хромозома 3q26. Тежката CSID обикновено се проявява в ранна детска възраст; обаче, по-леки форми могат да се появят в зряла възраст. Златният стандарт за диагностика е оценката на ензимната активност от биопсия на тънките черва. Положителният тест за дишане на H2-захароза или генетичните тестове също могат да подкрепят диагнозата малабсорбция на захароза.