1 Катедра по орална медицина и рентгенология, A.J. Институт по дентални науки, Мангалор 575004, Индия
2 Катедра по пародонтология, зъболекарски колеж Yenepoya, Мангалор 575018, Индия
Резюме
Синдромът на орална алергия (OAS) е алергична реакция в устната кухина след консумация на храна като плодове, ядки и зеленчуци. Това се случва главно поради хомологията на протеините на полени с протеините на плодовете и зеленчуците. При OAS имунната система произвежда антитела, които са насочени срещу протеините на полени и структурно подобни протеини в храната, което води до алергични симптоми, ограничени главно до устната кухина. В този преглед обобщихме етиопатогенезата, клиничните характеристики, диагностиката и управлението на ОАС като актуализация за стоматолозите.
1. Въведение
Синдромът на орална алергия (OAS) е алергична реакция в устната кухина след консумация на храна, като плодове, ядки и зеленчуци, която се среща при възрастни, страдащи от алергичен ринит [1]. Той е описан под различни имена, включително „синдром на поленова хранителна алергия“, „синдром на поленова храна“ и „синдром на хранителна алергия, свързан с полени“ [2]. OAS при възрастни вероятно представлява най-честата алергична реакция, причинена от храна; и повече от 60% от всички хранителни алергии всъщност са кръстосани реакции между хранителни и инхалаторни алергени. За разлика от други хранителни алергии, OAS е реакция, ограничена до устната лигавица, устните, езика и гърлото [1].
Първото описание на OAS, свързано със свръхчувствителност към плодове и зеленчуци към брезова полиноза, е написано през 1942 г. от Tuft и Blumstein. Amlot et al. през 1987 г. го деноминира за първи път като „синдром на орална алергия“ при представяне на основно орално клинично проявление [3]. Поради нарастващата популярност на екзотичните плодове и зеленчуци в диетата, все по-голям брой пациенти с алергия към полени проявяват алергични реакции към тези деликатеси [4].
2. Етиопатогенеза
Проявите на OAS се появяват, след като пациентът, който е алергичен към полени, консумира определени плодове, зеленчуци или ядки. OAS принадлежи към алергичния тип I група, т.е.алергични реакции, медиирани от имуноглобулин Е (IgE). При чувствителни пациенти имунната система произвежда IgE антитела срещу протеините на полени, което причинява алергия към сено. Алергията към полени се причинява от многократно излагане на цветен прашец на някои растения, които обикновено се опрашват с въздух и имат такива количества полени, че вдишването на полените лесно достига повърхността на белодробните алвеоли. Протеините, които са структурно подобни на полените, също се намират в храната. Пациентът с OAS първо се сенсибилизира чрез вдишване на цветен прашец, който съдържа антигените, а след това след консумация на храна, която съдържа кръстосани антигени (към инхалираните антигени), се появяват симптомите, характерни за OAS [1].
Растителните протеини, отговорни за алергията, включват различни семейства протеини, свързани с патогенезата, протеаза и α-амилазни инхибитори, пероксидази, профилини, протеини за съхранение на семена, тиол протеази и лектини, докато хомоложните животински протеини включват мускулни протеини, ензими и различни серумни протеини [5].
Някои храни като фъстъци са в състояние да сенсибилизират и да предизвикат реакции след орално излагане и могат да предизвикат реакции, които се обобщават на свързани храни (бобови растения). В други групи храни като ябълки сенсибилизацията към хомоложни протеини, възникнали при излагане на дихателни пътища (напр. Прашец от бреза), може да медиира реакции към кръстосано реагиращи протеини в храната [5].
IgE-медиираната хранителна алергия се класифицира като класове 1 и 2. Това разграничение се основава на клиничния външен вид, преобладаващо засегнатата група пациенти (деца или възрастни) и хранителните алергени, предизвикващи заболявания. Първичната (клас 1) хранителна алергия започва в ранен живот и често представлява първата проява на атопичния синдром. Най-често срещаните храни са краве мляко, кокоше яйце, бобови растения (фъстъци и соя), риба, ракообразни и пшеница. Алергените, съдържащи се в тези храни, не само предизвикват алергични реакции в стомашно-чревния тракт, но също така често причиняват уртикария, атопичен дерматит и бронхиална обструкция. С малки изключения, повечето деца прерастват хранителна алергия от клас 1 през първите 3 до 6 години от живота [7].
Вторичната (клас 2) хранителна алергия описва алергични реакции към храни при главно юноши и възрастни индивиди с установена респираторна алергия, например към полени от бреза, червен лист или амброзия. Счита се, че тази форма на хранителна алергия е следствие от имунологичната кръстосана реактивност между дихателните алергени и структурно свързани протеини в съответните храни. OAS принадлежи към тази група [7].
Хранителните алергени, които индуцират OAS, бързо се разтварят в устната кухина и лесно се разграждат от храносмилателните ензими [8]. Консервантите в храните също могат да предизвикат проявата на болестта [1]. Поради структурното сходство на отделните протеинови молекули, голям брой алергени, които съществуват в природата, могат да бъдат класифицирани в групи, както следва [1, 8] (Таблица 1).
Сред алергените във всяка група има възможност за кръстосана реактивност на IgE антитела, т.е. антитела, свързващи се с един от два или повече алергена. Реакцията може да започне с един вид храна и впоследствие могат да се развият алергии към други видове храни [1].
Латексните алергени също могат да сенсибилизират пациентите да реагират кръстосано на протеина, открит в някои храни [2]. Една от най-забележителните черти на латексната алергия е кръстосаната реактивност на пациентите към различни плодове и зеленчуци, състояние, често наричано латекс-плодов синдром. Първият доклад за алергична реакция към банан при пациент с алергия към латекс е публикуван през 1991 г. [9, 10]. Структурно подобни протеини в много видове растения трябва да са отговорни за такава обширна кръстосана реактивност [11]. Често съобщаваните кръстосано реактивни храни включват банан, авокадо, киви, кестен, картофи и папая, както и многобройни латексни алергени, които кръстосано реагират с храни и поленови протеини [5].
Рядко OAS се предизвиква от поглъщането на други храни при субекти без сенсибилизация на полени, например черупчести и свинско месо [12, 13]. Медът се счита за друга храна, която може да причини OAS. По време на събирането на зърна от цветен прашец се смесват с тази суровина, която запазва своите алергенни свойства по време на процеса на производство на мед [14].
Още и колеги съобщават, че някои пациенти са имали симптоми на ОАС след ядене на храни, приготвени върху мескитово дърво, а индивидите са били положителни към теста за убождане на кожата с екстракт от поленин на мескит. Те стигнаха до заключението, че прехвърлянето на алергени в храни, приготвени върху мескитово дърво, може да доведе до симптоми при сенсибилизирани индивиди [15].
3. Клинични характеристики
Симптомите на OAS могат да варират при отделните хора. Някои проучвания потвърждават, че OAS е по-често при пациенти от женски пол [16, 17]. Пациентите, които показват симптоми на ОАС, могат да имат редица други алергични реакции, които започват много бързо, дори минути след консумация на отключваща храна. Обикновено се проявява чрез сърбеж и усещане за парене на устните, устата, ухото и гърлото или чрез появата на периорален еритем и генерализирана уртикария. Понякога реакциите могат да се проявят в очите, носа и кожата. Пациентът може да развие подуване на устните, езика и увулата, понякога чувство на задушаване и рядко анафилаксия. Симптомите обикновено продължават от няколко минути до половин час. В редки ситуации OAS може да се прояви като затруднено дишане, поява на обрив или хипотония [1] (Таблица 2).
Pastorello et al. са регистрирали симптоми след орално предизвикване с нарушаваща храна и реакцията е класифицирана в 4 степени на тежест: (I) само симптоми на устната лигавица; (II) устна лигавица и стомашно-чревни симптоми; (III) устна лигавица и системни симптоми, като уртикария, ангиоедем, риноконюнктивит и астма; и (IV) устна лигавица и животозастрашаващи симптоми, като оток на ларинкса и шок [18]. В повечето случаи обаче OAS се проявява с леки симптоми.
4. Диагностика
Диагностиката на хранителната алергия е една от най-трудните задачи в алергологията, особено когато няма ясна връзка между развитието на клиничните характеристики и погълнатата храна или когато хранителната алергия приема нетипичен или хроничен ход. Диагностичните методи могат да бъдат разделени на две групи: клинични и лабораторни. Сред групата на клиничните методи се използват клинична история, изследване на хранителните навици, кожни тестове и тестове за предизвикателство поради тяхната висока информативна стойност. Прилагат се и пробни елиминационни диети. Анализът на специфичните IgE антитела е най-важният сред лабораторните методи [19].
За правилна диагноза е необходимо да се получи задълбочена история на пациента. Диагнозата на OAS се основава предимно на клиничната история. Историята на алергията, когато се съобщава, трябва да се записва в медицинската история на пациента [1, 20]. Клиничната история трябва да съдържа подробности за развитието на клиничните характеристики, изядената храна, симптомите и периода от време между приема на храната и началото на признаците, както и последователността на проявите [19]. При пациенти с алергии към въздушни частици появата на орален сърбеж или изтръпване след ядене на пресни плодове или зеленчуци е достатъчна, за да се подозира ОАС [3].
Кожното тестване за IgE-медиирана реакция може да се проведе с помощта на различни методи: метод на убождане (убождане), приложение на алергени чрез надраскване на кожата (тест за надраскване) и рядко интрадермален тест (приложение на алергени в кожата чрез игла) [1]. Търговските екстракти се използват за тестове за убождане, определящи алергия към фъстъци, лешници и грах. Тестовете за убождане не се провеждат в области на дерматит или в области, където са приложени дермокортикостероиди или имуномодулиращи кремове [19].
Кожният тест за убождане се извършва с търговски екстракти от полени и храна върху предмишницата или гърба, като се измерва пъпката след 15 минути и се счита за положителен, ако диаметърът на плътта е по-голям от 2 mm от отрицателната контролна проба [3] . Наличните търговски екстракти от плодове, използвани при тестване за алергия, обикновено не са надеждни показатели за алергия при пациенти със синдром на орална алергия, тъй като кръстосано реактивните епитопи са унищожени от производствения процес. Тестването с убождане плюс (убождане на плодовете и след това убождане на кожата) с прясно приготвени плодови екстракти е по-чувствително при откриване на специфични за алергена IgE антитела [20].
Ако анамнезата е положителна и тестът за убождане е отрицателен, трябва да се проведе провокационен тест с прясна храна. Устният провокационен тест представлява най-сигурното потвърждение за наличието на болестта. По този начин човек първо консумира предполагаема храна и впоследствие се регистрира появата на симптоми. За да се установи точна диагноза, би било необходимо да се води дневник на консумацията на храна като основа за определяне на това кои тестове за храна да се предприемат. Добрата история може да фокусира тестването върху определен вид храна и по този начин лекарят може да действа по-рационално [1]. За повечето реакции, медиирани от IgE, се дават 8 ± 10 gm от сухата храна или 100 ml мокра храна (двойно количество за месо/риба) на интервали от 10 ± 15 минути в продължение на около 90 минути, последвано от по-голяма порция храна с размер на храната няколко часа по-късно. Симптомите трябва да се регистрират и да се правят чести оценки на симптомите, засягащи кожата, стомашно-чревния тракт и/или дихателните пътища [21].
Кръвните тестове се извършват предимно като RIST (Радиоимуносорбентен тест) за определяне на общия IgE и RAST (Радиоалергосорбентен тест) за определяне на специфични IgE антитела към определен алерген. Кръвен тест обикновено се използва, когато няма възможност за кожни тестове [20].
Обширни изследвания доведоха до идентифицирането на основните алергени в кръстосано реактивната храна. Много алергенни компоненти са произведени в рекомбинантна форма, запазвайки своята имунореактивност и алергенни епитопи. Тези алергени се прилагат върху микрочипове, базирани на чипове, които използват малки количества серум и осигуряват профили на IgE антитела на над 100 хранителни и поленови алергени. Повечето от in vitro диагностичните тестове обаче са скъпи и факторът на разходите ограничава използването му [22].
5. Управление
Необходим е мултидисциплинарен подход при пациенти с ОАС, който включва различни професии (специалисти по ухо-нос-гърло, орални патолози, алерголози, имунолози, дерматолози, педиатри, гастроентеролози и различни други специалности) [1]. Не е установено стандартно лечение за OAS, освен избягване на замесена храна [23].
OAS трябва да се управлява в съответствие с клиничното представяне [20]. Тъй като много от имуногенните протеини в плодовете и/или зеленчуците са нестабилни (нестабилни при нагряване), пациентите ще понасят лошо приготвена и консервирана храна и пресни или сурови храни [3]. Доказано е, че готвенето на храна понякога може да елиминира алергени при някои видове като ябълки, докато е невъзможно да се унищожат алергените в целината и ягодите. За някои видове храни (например ядки), които съдържат повече от един алерген, термичната обработка ще унищожи определени алергени, докато някои от тях могат да предизвикат реакция дори след това [1].
Образованието е ключовият стълб на ефективната дългосрочна елиминационна диета. Пациентите, техните семейства, близки роднини и болногледачи трябва да са наясно с рисковите ситуации и да бъдат инструктирани при четене на етикети и как да се избягват съответните хранителни алергени както вътре, така и извън дома [24]. Повечето пациенти с OAS могат да бъдат лекувани с комбинация от избягване на алергени и фармакотерапия. Най-важната терапия включва антихистамини. Пероралните антихистамини като цетиризин 10 mg [25] или интрамускулно воден епинефрин в доза от 0,01 ml/kg в разреждане 1: 1000 могат да облекчат алергичните симптоми чрез блокиране на специфични имунни пътища [26]. Употребата на локален препарат на стабилизатори на мастоцити като кромолин натрий или антихистамини като левоцетиризин преди прием на храна е била ефективна в помощ на някои пациенти с хранителна алергия. Това лекарство действа, като блокира освобождаването на медиатор на мастоцити [27]. Пациентите с анамнеза за анафилаксия винаги трябва да носят със себе си изстрел с доза епинефрин (като EpiPen, който съдържа епинефрин 0,3 mg в 0,3 ml) [28].
В случай на реакция на пациента се препоръчва да запази спокойствие, да изплакне устата си с обикновена вода и да си почине. Пациентът може да си помогне с горещи (но не врящи) напитки, които могат да инактивират остатъчните алергени. Това обикновено води до оттегляне на усещането за боцкане, сърбеж и подуване, което спира в рамките на 30 минути до един час (преди антихистаминът да има ефект) [1, 29]. Когато пациентът е в състояние да погълне доза антихистамини, определено трябва да се приемат. Тежките симптоми обаче са редки при пациенти с OAS [1, 29].
При пациенти със съмнение за ОАЗ е необходимо предпазливо внимание, тъй като приготвянето на храна може да бъде свързано с реакции. По различно време могат да се появят различни реакции, като пристъпи на кихане по време на остъргване на плодове и зеленчуци, когато частиците могат да попаднат във въздуха, или конюнктивит, ако пациентът докосне очите му след докосване на плодовете или зеленчуците. Носенето на ръкавици и маски може да помогне за предотвратяване на контакт с алергени. Също така се препоръчва да се избягва латекс (гумени ръкавици), който може да причини кръстосани алергични реакции към храни от растителен произход. Ако пациентът избягва области от определени видове полени, синдромът обикновено облекчава след две до три години [1].
В някои случаи се препоръчва десенсибилизация на полени с имунотерапия и понякога може да помогне за свеждане до минимум на кръстосаните реакции [2]. Имунотерапията може да бъде от полза, ако е замесен един-единствен алерген [20]. Подкожната специфична имунотерапия (SIT) е изпробвана и значително намалява симптомите на OAS, свързани с поглъщането на отговорните плодове и зеленчуци [22]. Според проучване на Asero, поне при някои пациенти прашецът SIT може да упражни дълготраен ефект върху свързаните с полени хранителни алергии (пациенти, чувствителни към цветен прашец от бреза, все още са могли да ядат ябълки без никакви оплаквания до 30 месеца след края от SIT) [30]. Изследване на Bergmann et al. също така предполага, че специфичният за полени SIT може да намали OAS, предизвикан от свързани с полени храни при пациенти с индуциран от полени риноконюнктивит [31]. Все още продължават изследвания върху имунотерапията като начин на лечение на ОАС.
6. Заключение
Алергията или непоносимостта към храната, която ядем, може да бъде рутинен проблем. Въпреки че OAS се управлява главно в клиники за алергии, за оралните лекари е също толкова важно да са наясно със симптомите и клиничните характеристики на OAS. Също толкова важно е да се запише точно историята на пациента по отношение на предишни епизоди на алергии. Трябва да се следва подреден подход при управлението на пациентите с OAS. Зъболекарите трябва да обърнат внимание особено на лицата с анамнеза за астма, атопия или други алергични проблеми по време на стоматологичните процедури. Въпреки че симптомите на ОАС са леки в повечето случаи, те могат да проявят животозастрашаващи усложнения от време на време.
Конфликт на интереси
Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.