1 Отдел по гастроентерология, Университет в Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

анти-tnf

2 Катедра по патология, Университет на Британска Колумбия, Виктория, Британска Колумбия, Канада

3 Отдел по гастроентерология, Университет на Британска Колумбия, Ванкувър, Британска Колумбия, Канада

Резюме

Синдромът на Cronkhite-Canada (CCS) е рядък, несемеен синдром, който се появява през шестото до седмото десетилетие от живота. Характеризира се с придобита стомашно-чревна полипоза със свързана с него ектодермална триада, включително алопеция, онходистрофия и хиперпигментация. CCS е характерно прогресиращо заболяване, с висока смъртност въпреки медицинските интервенции. Усложненията на заболяването обикновено са вторични за тежкото недохранване, злокачествеността, GI кървенето и инфекцията. Счита се, че CCS е вторичен спрямо имунната дисрегулация; основната етиология обаче предстои да бъде определена. Лечението на CCS е до голяма степен анекдотично и липсват рандомизирани контролирани терапевтични проучвания поради рядкостта на заболяването. Агресивна хранителна подкрепа във връзка с имуносупресия е била използвана по-рано с противоречиви резултати. В този доклад ние описваме представянето и диагностиката на случай на CCS и докладваме за насърчаващ отговор на лечението с анти-TNF терапия.

1. Въведение

Синдромът на Cronkhite-Canada (CCS) е рядък, несемеен синдром на хамартоматозната полипоза, който се характеризира с полипи, разпределени в стомаха и дебелото черво (90%), тънките черва (80%) и ректума (67%) с характерно щадене на хранопровода [1], 2]. Това състояние е описано за първи път от Cronkhite и Канада през 1955 г. и сега се изчислява, че заболеваемостта е една на милион души годишно [3]. Това е заболяване на средна възраст със средна възраст на диагностициране в началото на 60-те години и е по-често при мъжете (3: 2) [4]. Интересното е, че повечето случаи в литературата са докладвани в Япония.

Типичното клинично представяне е разнообразно, илюстрирано от Goto, в епидемиологично ретроспективно проучване на 110 случая на CCS, съобщени в Япония [3]. Най-честите проявяващи се симптоми включват хипогевзия (40,9%), диария (35,4%), дискомфорт в корема (9,1%), алопеция (8,2%) и ксеростомия (6,4%) [3, 5]. Чревно кървене и инвагинация са редки, но потенциално летални усложнения на CCS [6]. Класическата CCS дерматологична триада включва алопеция, хиперпигментация на кожата и ониходистрофия.

Диференциалната диагноза за CCS включва редица други полипозни синдроми, включително болест на Cowden, синдром на Peutz-Jeghers, синдром на Turcot и синдром на юношеска полипоза; въпреки това, в сравнение със синдрома на юношеската полипоза, CCS полипите са по-слабо пеникулирани и демонстрират възпалителна клетъчна инфилтрация в ламина проприа със свързан оток [7]. Конвенционални аденоматозни полипи също са докладвани в CCS. Въпреки високите съвпадения на стомашно-чревния и колоректалния карцином, остава неясно дали CCS е предмалигнено състояние или това е свързано с конвенционално прогресиране на аденома-карциномната последователност.

Диагностиката на CCS е клинична, базирана на клинично представяне, ендоскопски находки и хистопатология. Няма консенсус за основната етиология на патогенезата; обаче имунната дисрегулация е замесена, тъй като това състояние често се идентифицира при пациенти с лупус, хипотиреоидизъм и ревматоиден артрит [2, 8, 9]. Освен това серологията често показва позитивност на антинуклеарни антитела [10]. Съвсем наскоро бе показано, че CCS полипите на стомаха и дебелото черво имунооцветяват IgG4, повишавайки възможността IgG4 да участва в патогенезата на CCS [11].

Медицинското лечение на CCS не се основава на твърда наука, тъй като контролираните рандомизирани терапевтични проучвания не са възможни поради рядкостта на заболяването. Една от най-важните опори на лечението е агресивна хранителна подкрепа с високо протеинова диета, хипералиментация и заместване на течности и електролити [12]. Използвани са антиацидни мерки, включително антагонисти на хистаминовите рецептори, инхибитори на протонната помпа и кромолин, особено при пациенти с биопсии, демонстриращи еозинофилия [13].

Системната имуносупресия е най-често изпробваното медицинско лечение, което дава анекдотични и противоречиви резултати [14]. Редица проучвания съобщават, че навременната терапия с кортикостероиди може да улесни ендоскопската регресия на синдрома на полипозата, водеща до нодуларна лигавица с калдъръмен камък, но не е ясно дали това води до промяна в естествената история на заболяването. Няма консенсус за подходяща доза и продължителност на терапията с глюкокортикоиди [4, 14, 15]. Имуномодулаторите, включително азатиоприн, инхибитори на калциневрин и циклоспорин, са изпробвани със смесен успех [8, 16, 17].

Наскоро Watanabe et al. са описали пациент със стероидно-резистентна CCS, показваща драматично клинично и ендоскопско подобрение с терапия с инфликсимаб (Remicade) [6]. Тук докладваме четвъртия случай в английската литература, описващ прототипен случай на CCS, който е бил успешно лекуван с анти-TNF.

2. Доклад за случая

2.1. Клинично представяне

76-годишен мъж беше насочен към спешното отделение през май 2016 г. за значителна неволна загуба на тегло с приблизително 57 kg и свързано хронично некръвно водно диарийно заболяване през предходните 18 месеца. Медицинската история е забележителна при лечебно лечение на рак на простатата през 2012 г., подагра, отдалечена преходна исхемична атака, остеоартрит и двустранна катаракта. В месеците преди представяне пред гастроентерологията, обширна медицинска обработка, извършена като амбулаторен пациент, беше отрицателна за рецидив на рак на простатата, ново злокачествено заболяване, автоимунитет или синдром на малабсорбция, включително целиакия и панкреатична недостатъчност.

Пациентът също така забеляза онихолиза в ръцете и краката си (Фигура 1), последвана от хиперпигментация на ръцете (Фигура 2), стъпалата на краката и краката и корема. В допълнение към некървавата диария, пациентът съобщава за тежка промяна във вкуса, ранно засищане, хронична киселини и неспецифична коремна болка. Той отрече анамнеза за треска, кашлица, нощно изпотяване или болки в корема. Няма фамилна анамнеза за стомашно-чревно злокачествено заболяване или подобно разстройство.