Джил М. Ливи

1 Дъблински технологичен институт, Дъблин 6, Ирландия; ua.ude.asinu.liamym@800yjael

2 Тринити Колидж Дъблин, Дъблин 6, Ирландия

3 Училище по фармация и медицински науки, Университет на Южна Австралия, Аделаида 5000, Австралия; [email protected]

Питър М. Клифтън

3 Училище по фармация и медицински науки, Университет на Южна Австралия, Аделаида 5000, Австралия; [email protected]

Дженифър Б. Кео

3 Училище по фармация и медицински науки, Университет на Южна Австралия, Аделаида 5000, Австралия; [email protected]

Резюме

1. Въведение

Тъй като разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването в световен мащаб се увеличава с 39% от възрастните хора с наднормено тегло (ИТМ 25–29,9 кг/м 2) и 13% със затлъстяване (ИТМ ≥ 30 кг/м 2), са необходими ефективни стратегии, които да помогнат на хората да управляват своите тегло [1]. Систематичен преглед и мета-анализ [2] на диетичните стратегии показа, че всички изследвани диети превъзхождат никоя диета на шест месеца и една година. Този преглед е в съответствие с доказателствата, че диетите с намалена калория водят до значителна загуба на тегло, независимо от състава на макроелементите, ако диетата се поддържа [3,4]. За да се поддържа загуба на тегло, продължителното спазване е от съществено значение, като интервенциите с продължителност 48 месеца показват 3% до 6% поддържане на загуба на тегло [5].

По-доброто съответствие, независимо от вида на използваната диетична интервенция, е посочено като най-големият предиктор за загуба на тегло [5,6,7]. С течение на времето обаче спазването и мотивацията намаляват [8]. Тъй като ранното отслабване и загубата на тегло са свързани, хората, изложени на риск от ранно износване, се нуждаят от алтернативни методи за подобряване на задържането си и в крайна сметка успеха си при отслабване [9]. Към днешна дата намаляването на износването при проучвания за отслабване е свързано с осигуряването на социална подкрепа, програми с контролирано посещение и програми, фокусирани върху диетичната промяна, за разлика от фокусирането единствено върху упражненията [10]. Договарянето на парични непредвидени ситуации в проучвания за отслабване увеличава задържането, което е по-ефективно, когато възстановяването зависи от присъствие, а не от реална загуба на тегло [11]. По отношение на финансовите възнаграждения и задържането в опити за отслабване, дори и скромните финансови награди, които са свързани със загуба на тегло, успешно са намалили процента на износване [12].

Предлагането на хора на избор от лечения, когато съществуват повече от едно ефективно лечение, интуитивно звучи обещаващо за подобряване на спазването на диетата. Този подход е спекулиран на [2,3,4] и отчасти е рационализиран от теорията за поведенчески избор [13]. Насърчаването на участието и възприемания контрол чрез предлагане на избор на лечение е показало, че дава подобрени резултати при медицински състояния, включително при психични заболявания, колоректален рак, рак на гърдата и сърдечно-съдови заболявания [14]. Позволяването на промяна от една диетична стратегия към друга, като по този начин се избягва скуката и неспазването, може да подобри резултатите от загубата на тегло. Механизмът, чрез който разрешаването на избор води до повишен успех, може да бъде свързан със самоефективността и контрола, свързани с избора.

Самоефективността, както е дефинирана от Бандура, е възприеманата способност на човек да създава поведение [15]. Предишни изследвания показват, че повишената лична ефикасност е значително свързана със загуба на тегло [16] и поддържане на загуба на тегло [17]. Самоефективността е била полезна за прогнозиране на нивото на успех в програми за контрол на теглото на поведенческото тегло [18] и е свързана с намалено износване [16]. Самоефективността може да бъде подобрена чрез майсторски опит и неуспехът го подкопава [15]. Наличието на няколко успешни стратегии за отслабване позволява на хората да сравняват възможностите и да изберат лечение, което е по-вероятно да доведе до желания резултат. Правенето на избор дава на хората чувство за контрол [19]. Позовавайки се на теорията за планираното поведение, контролът се оказа най-добрият единичен предиктор за загуба на тегло [20]. Следователно, позволяването на хората да изберат стратегия за отслабване, за разлика от назначаването на стратегия, създава усещане за контрол, потенциално подобрявайки резултатите от загубата на тегло. Докато колоезденето с тегло в резултат на опити и неуспешни програми за отслабване води до намален възприет контрол, предоставянето на избор от алтернативни начини за отслабване може да увеличи успешните резултати при отслабване [21].

Тези фактори могат да подкрепят предпочитано спрямо рандомизирано лечение [22]. Тъй като тези фактори показват положителна връзка със загубата на тегло, може да се предположи, че предоставянето на избор на стратегия за отслабване ще доведе до положителни резултати. Целта на тази статия е да направи преглед на проучванията, изследващи ролята, която изборът на стратегия за отслабване играе за успеха на интервенцията, и да направи мета-анализ на тези проучвания, както и да определи всякакви пропуски в литературата, които могат да помогнат при бъдещи изследвания.

2. Материали и методи

2.1. Източници на данни

Извършено е систематично търсене в MEDLINE, EMBASE, CINAHL и PsycINFO за клинични изпитвания и рандомизирани контролирани проучвания, изследващи ролята на избор при интервенции за отслабване, публикувани от най-ранното до януари 2018 г. Също така са търсени референтни списъци на получените статии за съответните публикации . Бяха включени проучвания, изследващи ролята на избора при интервенции за отслабване, независимо от диетичните стратегии, които бяха изследвани. Изследванията бяха ограничени до проучвания при възрастни хора, написани на английски език. Ключови термини за търсене бяха лечение предпочитание * и загуба на тегло.tw ИЛИ избор и диета * предпочитат * .tw ИЛИ избор и загуба на тегло.tw ИЛИ лечение предпочитат * и затлъстяване.tw ИЛИ диета * предпочитат * и отслабване.tw ИЛИ диета * предпочитат * и управление на теглото.tw ИЛИ диета * предпочитат * и намаляване на теглото *. tw. * Позволява вариации в думата и tw. се отнася до текстова дума, за разлика от стандартната дума за търсене, посочена в предната част на хартията.

2.2. Избор на проучване

Изискваха се изследвания, за да се отговори на следните критерии за включване: (1) оригинална статия; (2) интервенционни проучвания при хора, изследващи ролята на избора на стратегия за отслабване при определяне на резултата; и (3) загуба на тегло като една от крайните точки. След премахването на дубликатите, търсенията идентифицираха 254 статии. От тях 229 бяха изключени въз основа на заглавието, ако това не включваше избор или предпочитание или предполагаше, че това е част от дизайна, оставяйки 25 възможни статии; при по-нататъшно изследване бяха изключени 16 допълнителни проучвания, тъй като нямаше пряко сравнение между опцията за лечение „Избор“ и „Без избор“. Това остави девет статии. Фигура 1 представя PRISMA (Предпочитани елементи за отчитане за систематични прегледи и мета-анализи) на диаграмата на избора на изследване. Пристрастността е оценена с помощта на инструмента за сътрудничество Cochrane за риск от пристрастия.

избора

PRISMA (Предпочитани елементи за отчитане за систематични прегледи и мета-анализи) на диаграмата на избора на изследване.

2.3. Анализ на данни

Извършен е мета-анализ с фиксирани и произволни ефекти, за да се осигури цялостна оценка на разликата в средната загуба на тегло между интервенциите Choice и No-Choice. Данните бяха извлечени направо в таблицата с думи от двама независими изследователи. Нямаше разногласия и не се изискваха допълнителни данни от авторите. Данните бяха анализирани с помощта на цялостен мета-анализ (версия 2, Biostat, Inglewood, NJ, USA). За всяко проучване беше използвана средната загуба на тегло за всяка група в kg (т.е. Choice и No-Choice) за изчисляване на общата обща разлика в средните стойности. Оценката на хетерогенността е направена със стойности на Cochranes Q и I 2 и пристрастност на публикацията на изследването с фуния с визуална инспекция, Eggers regression intercept и Duval and Tweedie’s Trim and Fill (Cochrane Q стойности: липсва вляво в този анализ). Мета регресията е извършена, като се използват продължителността на изследването, пола и степента на износване като предиктори за разликата в теглото между групите.

3. Резултати

3.1. Систематичен преглед

Контури на деветте проучвания, включително демографски данни за населението, брой участници, изчерпване на участниците, дизайн на проучването и използваните стратегии, включително вид намеса и резултати от загуба на тегло, са представени на фигура 1 .

От включените проучвания шест са използвали две диетични стратегии - нисковъглехидратни срещу нискомаслени [23,24]; групова терапия срещу индивидуална терапия [25]; вегетарианска срещу стандартна всеядна диета [26]; самоконтрол срещу повишаване на решителността [27]; и, група срещу телефонен контакт [28]. Двама използваха три диетични стратегии - Организацията за научни и индустриални изследвания на Британската общност (CSIRO) срещу South Beach срещу средиземноморска диета [29] и обучение по хранене срещу управление на поведението спрямо упражнения [30]. Едно проучване използва шест диетични варианта - три търговски и три традиционни стратегии за отслабване [31], с разпределение или свободен избор на тези диети. Общо 1804 субекти, включени в тези проучвания колективно и са рандомизирани, като общото изчерпване варира от 11% до 42,7% в края на проучването. Вижте Таблица 1 („n“ колони) за завършилите обучението.

маса 1

RCT = Рандомизирано контролирано проучване, CSIRO = Организация за научни и промишлени изследвания на Британската общност, 1 Непубликувана теза от депозитария на Университета Вандербилт, 2 Непубликувана теза от депозитария на Държавния университет в Мичиган. * средно ± стандартно отклонение, ** средно (95% доверителен интервал).

Преди и независимо от рандомизирането в оръжията с диетични стратегии, пет проучвания оценяват предпочитанията за лечение на участниците [23,25,26,27,28]. Останалите проучвания рандомизират участниците в рамото „Избор“ или „Без избор“. Едно проучване [24] е оценило предпочитанието към храната, докато е използвало въпросника за предпочитание към храната на Geiselman при скрининговото посещение. След това тези данни бяха обобщени за участниците в групата „Избор“ и използвани, за да се посочи с коя от двете диетични опции са приведени индивидуалните предпочитания. Едно проучване предостави на участниците ваучери [31], а в три проучвания беше използвано договаряне на парични непредвидени случаи [27,28,30].

От деветте включени проучвания няма статистически значима разлика в загубата на тегло между групите „Choice“ и „No Choice“ в шест проучвания [24,25,27,28,29,31]. Три проучвания [23,26,30] показват статистически значима разлика в средната загуба на тегло между групите, като групите „No Choice“ губят значително повече тегло от групите „Choice“. Въпреки че е имало загуба на тегло и в двете ръце в крайната точка, загубата на тегло варира между проучванията. Това може да бъде обяснено частично от продължителността на изследването и размера на извадката (n = 12–740), ограничавайки възможността за директно сравнение. Други възможни обяснения включват различни нива на износване, демографски данни на населението и използваните диетични стратегии. Само две проучвания измерват диетичния състав и две изследвания измерват физическата активност и няма разлика между интервенциите за нито една от променливите.

3.2. Мета-анализ

За метаанализа са използвани 12 интервенции в девет проучвания, като резултатите показват по-голяма загуба на тегло в контролните групи „No Choice“, фиксирани ефекти 1,09 ± 0,28 kg (обща средна разлика в загубата на тегло между групите ± стандартна грешка; p = 0,000) (Фигура 2). Анализът на случайни ефекти е много подобен (1,17 ± 0,33 kg p = 0,000). Няма значителна хетерогенност с Q стойност 12,9 р = 0,297 и I2 15,0. Премахването на едно проучване в даден момент не е оказало ефект върху средната стойност. Кумулативният анализ постигна окончателната средна промяна след добавянето на 7 проучвания без промяна при следващите пет проучвания. Графиката на фунията (Фигура 3) не показва пристрастия в публикувани проучвания със или без изрязани проучвания (Q стойност 12,9 без и 20,8 с дясно подстригани стойности). Регресията на Egger имаше двустранна р стойност 0,4. Нямаше значителен ефект от продължителността, пола или износването. Мета-анализът на данните очевидно благоприятства без избор.

Горски парцел от фиксиран мета-анализ за тегло в кг. A = Избор, B = Без избор.

График на фунията, наблюдавани и приписани стойности от изрязването и запълването на Duval и Tweedie.

4. Дискусия

Резултатите от този систематичен преглед на наличната литература предоставят доказателства, че всяка стратегия за отслабване води до намаляване на теглото. Въпреки това, противно на концептуалните прогнози, загубата на тегло не е по-голяма, когато на участниците е даден избор, вместо да им бъде назначена диетична стратегия.

В проучването на Yancy [24], въпреки че участниците бяха рандомизирани в групите „Choice“ или „No Choice“, бяха оценени предпочитанията за храна на участниците. На хората се препоръчва да избират и спазват диета, съобразена с предпочитанията им към храната. Въпреки това, това не доведе до резултат, който благоприятства групата „Избор“, вероятно свързана с теорията за поведенчески избор. Предпочитаните храни на участниците вероятно са тези, които намират за най-вкусни [32]. Няколко проучвания показват положителна връзка между вкуса и приема на храна [33,34,35]. Въпреки че предпочитанията бяха улеснени в това проучване, за да се подобри задържането на участниците, теорията за поведенческия избор гласи, че изборът ще бъде успешен само при модифициране на дефицитно поведение (т.е. поведение, което все още не е научено). Следователно предоставянето на избор на участниците, който е информиран от предпочитанията им към храната, може да не е ефективно, илюстрирано от резултатите от това проучване, когато даването на избор не е довело до по-благоприятен резултат. Това се подкрепя от качествени данни от изследването на Borradaile [23], което предполага, че участниците са избрали диетата си въз основа на предпочитаните от тях храни, което може да е довело до по-малко загуба на тегло в тази група „Choice“.

Проучванията, които рандомизират участниците в групи „Choice“ и „No Choice“, срещат предизвикателства в процесите на проучване. Мъри рандомизира участниците в група „Choice“ и „No Choice“, което е избор на време, а не на лечение [27]. Първоначално бяха избрани 27 кандидати, но поради конфликти за насрочване само 12 участници започнаха процеса. Кандидатите бяха помолени да изберат предпочитан тип лечение и предпочитано време за лечение. Тъй като изследователите могат да сравнят само шест двойки въз основа на предпочитано време и изходно тегло, само 12 от допустимите 27 лица са участвали. В изпитанието на Бърк беше избрано съотношение 3: 2 предпочитание-да: предпочитание-не. Групата с предпочитание-да беше извадена, тъй като се очакваше по-малка група да избере лакто-ово вегетарианска диета, въз основа на резултати от пилотно проучване. След рандомизацията се получи по-голяма стандартна диетична група, което доведе до дисквалификация на 15 участници от групата с предпочитание-да, стандартна диета. Промяната в дизайна на изследванията на тези две проучвания подчертава необходимостта от тълкуване на резултатите с повишено внимание.

Две проучвания дават възможност за редуване на диети [24,29]. Участниците на Coles [29] могат да се редуват по всяко време, с разрешение от изследователя. Yancy [24] разреши тази промяна само на 12-та седмица. Във всяко от тези проучвания петима участници избраха да преминат от първоначалната си диета. Коулс съобщава за тази промяна между 8 и 20 седмици - 4 жени и 1 мъж. От нито едно проучване няма конкретни индикации за успеха на участниците, които са редували диетични стратегии. Въпреки наличността на този избор, резултатите от нито едно проучване не показват значителна разлика в средната загуба на тегло между групите. Нямаше значителна разлика в процентите на износване между групите в едно проучване, предлагащо този избор, и процентът на износване в двете групи не беше изследван във второто проучване.

Първоначалното тегло на участниците във всяко проучване варира както в рамките на изпитванията, така и между тях. Във включените проучвания всички освен едно не съобщават за разлика в характеристиките на изходното тегло на групите „Choice“ и „No Choice“. Бърк [26] съобщава за значително по-високо изходно тегло при участници в групата, които не са получили предпочитанията си (р = 0,01). Това може да се обясни със стратификация по пол, етническа принадлежност и хранителни предпочитания преди рандомизиране и неотчитане на изходното тегло. Това проучване показа значително по-голяма загуба на тегло в кохортата без предпочитания. Предишни изследвания относно ефекта на изходното тегло върху загубата на тегло са неубедителни. Проучванията показват, че степента на отслабване не е свързана с изходното телесно тегло [50] или ИТМ [51], но предоперативният ИТМ е показал обратна връзка с отслабването след операция за отслабване [52,53]. Следователно, значителната разлика в загубата на тегло, наблюдавана в това проучване, е малко вероятно да се дължи на изходното тегло, нито на други демографски характеристики, тъй като според съобщенията те са били съгласувани между двете групи. Когато се сравняват опитите, изходните тегла се различават, но това не влияе върху величината на загубеното тегло.

Потенциално пристрастие може да възникне от анализа на данните за участниците, които са останали и не са отпаднали поради неуспех. Ако приемем обаче, че склонността да се запишат субекти, които могат да бъдат успешни, се разпределя равномерно във всички интервенционни групи, сравненията на опитите все още са подходящи. Освен това хетерогенността в диетичните стратегии, цялостния дизайн на проучването и размера на пробите ограничава приложимостта на констатациите и това се показва от малкия брой проучвания, които отговарят на критериите за включване. Въпреки тези ограничения, този преглед дава ценна представа за ролята, която изборът на диетична интервенция играе при отслабването.

Няколко фактора може да са повлияли на констатациите от този преглед, включително критериите за включване и потенциалната пристрастност на публикацията. Ограниченията обаче се отразяват предимно от ограниченията в първичните проучвания, като например дизайн на проучването, методология и предположението, че техниките за оценка са последователни в различните проучвания. Всички проучвания в този преглед са счетени за сходен риск от пристрастия (на ниво проучване), както е оценено от инструмента на Cochrane Collaboration за оценка на риска от пристрастия.

5. Заключения

Този преглед показва, че понастоящем няма доказателства в подкрепа на схващането, че даването на избор на лечение на лица с наднормено тегло и наднормено тегло води до по-добра загуба на тегло, отколкото предписването на специфичен хранителен режим. Освен това процентите на износване са сходни в групите „Choice“ и „No Choice“ на включените проучвания, което не предполага никакво предимство или недостатък при предоставянето на избор по отношение на задържането и придържането на участниците.

6. Ограничения

Продължителността на проучването и използваните видове диетични стратегии варирали значително, ограничавайки възможността за директно сравнение между проучванията. Тази област изисква допълнителни изследвания, включително проучвания с подобна продължителност, демографски данни на населението и сравними диетични стратегии, за да се оцени напълно всяка значителна полза, която предоставянето на диетичен избор може да има върху резултатите от загубата на тегло.

Принос на автора

J.M.L. допринесе за концепцията и дизайна на прегледа, претърси базите данни и извлече данните. J.B.K. отговаряше за концепцията и дизайна на изследването и проверяваше извличането на данни. P.M.C. извърши мета-анализа. Всички автори прегледаха критично ръкописа.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.