Резюме:
Общ преглед

Оценката на хранителната подкрепа като критичен компонент на континуума на раковите грижи се появи едва наскоро, подкрепена от скорошни проучвания, които показват, че подкрепата е от решаващо значение не само за поддържането на чистата телесна маса (LBM), теглото и състоянието на ефективността и тяхното въздействие за качеството на живот (QoL), но също така и за толерантност и завършване на самото лечение. 1

ролята

Само преди едно поколение хранителните интервенции бяха до голяма степен пренебрегнати и започнаха късно, ако изобщо изобщо, поради теоретичните опасения, че хранителната подкрепа ще „нахрани тумора.“ Това за съжаление остави гладния домакин като неизказана алтернатива. Едва през 1980 г. вредното въздействие на недохранването е оценено за първи път чрез оценка на 12 проучвания на Източната кооперативна онкологична група, които документират лошата прогноза, свързана с непланирана загуба на тегло от едва 5%. 2

Статия:

Широките усилия за подобряване на хранителната подкрепа за пациентите обаче не бяха приложени веднага, тъй като мнозина смятат, че загубата на тегло е просто неизбежна последица от агресивното заболяване. Почти две десетилетия по-късно Андреев предлага алтернативно обяснение, излагайки факта, че хората със загуба на тегло всъщност са получили по-малко лечение. 3 Тези пациенти развиват повече токсичност, което води до намаляване на дозата и съкратени курсове на лечение. Те са имали значително по-нисък QoL и състояние на изпълнение, лош отговор на лечението и намалена обща преживяемост. И все пак за тези, чието тегло може да се стабилизира, оцеляването е значително подобрено - наблюдение, потвърдено от по-скорошни проучвания. 4,5 Други изследвания показват, че докато влошаването на храненето е свързано със състоянието на заболяването, намаленият прием на енергия и протеини и загубата на тегло също са свързани независимо с нарушената QoL. Нововъзникваща област на изследване, QoL винаги е била основна грижа на самите пациенти с рак. 1,6,7

Тази статия ще се съсредоточи върху ролята на регистрирания диетолог (RD) в онкологичния екип, идентифицирайки и прилагайки терапевтични хранителни интервенции, които едновременно ефективно стабилизират теглото и поддържат и възстановяват LBM. Планирането на ефективни стратегии включва изпробване на пациенти, за да се определи източникът на тяхното отслабване, което позволява на екипа да се насочи към конкретните основни фактори. В крайна сметка трябва да има разлика между пациентите, които изпитват свързана със симптомите загуба на тегло, и тези с метаболитни аномалии, които определят кахексията.

Хранителни разтвори/добавки за отслабване, свързано със симптоми
Налични са няколко полезни източника, описващи изходните оценки, текущото наблюдение, висококалоричните интервенции и обучението на пациентите, необходимо за справяне със симптомите, ограничаващи приема през устата. 13,14 Те предлагат ефективни стратегии за лечение на RD, когато загубата на тегло е ясно пропорционална на калориен дефицит и загубите на тегло са предимно от мастните депа. Интервенциите включват:

• справяне с бариерите пред храненето, като гадене, диария, мукозит, рефлукс и депресия;
• установяване на график с малки, чести хранения и леки закуски;
• максимизиране на калоричната плътност; и
• използване на течности с калории, включително орални хранителни добавки.

Употребата на течности с калории е критичен компонент, тъй като тяхната консумация изисква по-малко усилия, отколкото са необходими за дъвчене/поглъщане на твърда храна, те рядко стимулират рефлекса на гърлото и могат да ускорят изпразването на стомаха, което води до по-малко оплаквания от ранно засищане. Когато обемите са ограничени, съдържащите калории течности са от съществено значение за постигане както на хидратацията, така и на калориите. Опциите включват комерсиално произведени продукти и домашно приготвени рецепти. Ключът е да се помогне на пациента да намери добавки, които той/тя може да толерира и с желание да консумира. Включването на разнообразие може да предотврати неизбежното иначе „изгаряне“.

Доказано е, че ентералната или, по-рядко, парентералната хранителна подкрепа е полезна, когато доброволният прием през устата е неуспешен, главно при подгрупа от недохранени пациенти, които очакват голяма операция или трансплантация на костен мозък, или за тези, които изпитват продължителен период на GI токсичност, като например пациенти с рак на главата и шията. Хранителни разтвори/добавки за тумор-медиирана кахексия
Въпреки че загубата на тегло при кахексия често се приписва на анорексия, тя включва повече от обикновен калориен дефицит и може да настъпи при липса на анорексия. 15 Енергийният дефицит, ако има такъв, не отчита количеството загубена мускулна маса и тегло, често в началото на хода на заболяването. Скелетните мускули и мазнини се губят с почти еквивалентни темпове, което влияе върху силата и QoL.

Свързаните с тумора метаболитни фактори създават промени в метаболизма на протеини, въглехидрати и мазнини, които водят до загуба на мускули, което може да предшества всеки спад в приема. Целите за антикахектични терапии включват:

• индуциращ протеолиза фактор (PIF), който е отговорен за насочване на мускулната маса за деградация, водеща до значителна загуба на LBM;
• липидно-мобилизиращ фактор, водещ до повишен липиден разпад и загуби на енергия чрез термогенеза; и
• възпалителен отговор, предизвикан от цитокини: фактор на туморна некроза-алфа (TNF-алфа), интерлевкин (IL) -1, IL-6.

Оценката на пациентите за загуба на мускулна маса често се пренебрегва от диетолозите, тъй като тя обикновено се игнорира в нашето официално образование, но е от съществено значение за вземането на решения по отношение на пациенти с рак. Реално погледнато, необходимото оборудване често е недостъпно дори за обучените по биоелектричен импедансен анализ или други методи, използвани за директно измерване на LBM. Независимо от това, загубите на LBD могат да бъдат точно документирани и дори прогнозирани чрез скрининг за предикторите и физическите наказания, свързани с тази загуба, включително:

• бърза загуба на тегло> 2lb на седмица, придружена от допълнителните предиктори, описани по-долу;
• видими загуби на мускулна маса, като загуба на време или загуба на мускул на ръката/крака - видео, демонстриращо физическа оценка като част от генерирана от пациента субективна глобална оценка (PGSGA) е достъпно чрез Американската диетологична асоциация; 21.
• слабост, със загуба на сила;
• умора, тъй като протеиновите резерви са по-малко способни да стабилизират нивата на кръвната захар;
• намалява на скалите за производителност или функционално състояние; и
• промени в серумните протеини с повишен С-реактивен протеин и спадане на нивата на албумин.

Хранителното консултиране подобрява резултатите
Въпреки силните изследвания, свързващи лошия хранителен статус с отрицателните резултати от терапията на рака, почти половината от пациентите в проучване от 2004 г. заявиха, че не са получили никакви хранителни консултации. 22 Няколко неотдавнашни проучвания показват, че хранителните консултации статистически подобряват приема на протеини и калории, хранителен статус, тегло, физическа функция и QoL. 23–25 Изследванията на Ravasco, сравняващи индивидуални консултации, перорални добавки и обичайни грижи/контроли, установяват статистическо подобрение на приема на калории и протеини, теглото, хранителния статус, функцията и QoL при пациенти, консултирани с диетолози. Индивидуално консултираната група поддържа своите печалби в продължение на три месеца след завършване на лъчетерапията, без допълнителни консултации. Само групата с перорални добавки е имала подобрения по време на проучването, но ползите не са се запазили три месеца по-късно. Контролната група загуби позиции през цялото време. 25

Индивидуалното, последователно консултиране отчита личните предпочитания и модели и адресира специфични бариери пред приема. Пероралните добавки изолирано временно увеличават приема, но не поддържат това подобрение с течение на времето, вероятно поради умората от вкуса, която може да се развие при многократна консумация или, алтернативно, поради неадресирани бариери. Фактът, че е било постигнато някакво наддаване на тегло, е в противоречие с по-ранно проучване 17 и може да отразява специфичната за рака скала на QoL, използвана в последните проучвания, или подобрения в наличните орални добавки или в качеството и честотата на хранителните консултации.

В идеалния случай комбинацията от перорални добавки с индивидуално консултиране е най-ефективната терапия с периодично консултиране за поддържане на интервенции, които работят за пациента, като същевременно се справят с възникналите нови бариери. Разбира се, пероралните добавки са неразделна част от практиката на повечето онкологични диетолози, като най-успешните интервенции включват манипулация на ежедневните храни, ротация на перорални добавки и управление на симптоми, които пречат на храненето. Идентифицирането на подходящата добавка за всеки пациент винаги е било наша отговорност, а опциите, насочени към метаболитни аномалии, предлагат нови инструменти.

Препоръки относно подходящото използване на добавки при кахексия
Идентифицирането и насочването на подходящата добавка за перорално приложение или като хранене със сонда ще варира в зависимост от наличието или отсъствието на кахексия. Когато пациентите постигат адекватен прием на калории без очакваното стабилизиране на теглото, трябва да бъдат изпробвани специализирани формули, насочени към метаболитните промени на кахексията. В тази обстановка открих, че изокалоричните замествания на ProSure или Resource Support при хранене със сонда или като орални добавки често елиминират по-нататъшната загуба на тегло. По същия начин Juven е от полза, когато загубата на мускулна маса е критичен фактор, поддържайки LBM, дори когато приемът на калории е по-нисък от оптималния. Въпреки че личният опит е анекдотичен, ясната полза от оцеляването при стабилизиране на теглото не е, 3–5 и налага по-рандомизирани проучвания за идентифициране на оптимални хранителни интервенции, които могат да бъдат започнати в началото на курса на лечение на нашите пациенти.

Интегрираният подход за управление на рака трябва да включва хранителна подкрепа за оптимизиране на хранителния статус, като се използват стратегии за запазване на запасите от протеини, които оказват влияние върху функционалния статус, толерантността на терапията и QoL. Специализираните хранителни добавки са оправдани при кахектични пациенти и могат да ограничат значителни загуби на LBM, които иначе биха подкопали тези жизненоважни цели.