Допринесе еднакво за тази работа с: Tenglong Jiang, Jinming Zhao

резултати

Отделение по гръбначна хирургия, Първа свързана болница на Медицински университет Гуангси, No.6 Shuang Yong Rd, Нанин, Гуанси, Китай, Ключова лаборатория по регенеративна медицина Гуангси, Нанин, Гуанси, Китай

Допринесе еднакво за тази работа с: Tenglong Jiang, Jinming Zhao

Отделение за ортопедична травма и хирургия на ръцете, Първа свързана болница на Медицински университет Гуангси, No.6 Shuang Yong Rd, Нанин, Гуанси, Китай, Ключова лаборатория по регенеративна медицина Гуангси, Нанинг, Гуанси, Китай

Отделение по гръбначна хирургия, Първа свързана болница на Медицински университет Гуангси, No.6 Shuang Yong Rd, Нанин, Гуанси, Китай, Ключова лаборатория по регенеративна медицина Гуангси, Нанин, Гуанси, Китай

Отделение по гръбначна хирургия, Първа асоциирана болница на Медицински университет Гуангси, No.6 Shuang Yong Rd, Нанин, Гуанси, Китай, Ключова лаборатория по регенеративна медицина Гуангси, Нанинг, Гуанси, Китай

Отделение по гръбначна хирургия, Първа свързана болница на Медицински университет Гуангси, No.6 Shuang Yong Rd, Нанин, Гуанси, Китай, Ключова лаборатория по регенеративна медицина Гуангси, Нанин, Гуанси, Китай

Отделение за ортопедична травма и хирургия на ръцете, Първа свързана болница на Медицински университет Гуангси, No.6 Shuang Yong Rd, Нанин, Гуанси, Китай, Ключова лаборатория по регенеративна медицина Гуангси, Нанинг, Гуанси, Китай

  • Tenglong Jiang,
  • Джинмин Джао,
  • Маолин Той,
  • Кун Уанг,
  • Митра Фоудур,
  • Ян Ву

Фигури

Резюме

Стратегия за изучаване

Ретроспективно клинично проучване.

Предназначение

Да се ​​оцени ефикасността на консервативното и хирургично лечение на лумбосакрална туберкулоза.

Методи

Това проучване ретроспективно прегледа 53 пациенти с лумбосакрална туберкулоза, които са били лекувани в нашата институция между януари 2005 г. и януари 2011 г. Има 29 мъже и 24 жени на средна възраст 37,53 ± 17,28 години (диапазон 6–72 години). На 11 пациенти са дадени само противотуберкулозни лекарства; останалата част е подложена на предна дебридация, междустепенно сливане със и без инструментариум, или едностепенна предна дебридация, комбинирана със задна инструментария. Данните за резултатите за тези пациенти включват неврологичен статус, лумбосакрален ъгъл, стойност на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) и стойност на С-реактивен протеин (CRP) преди и след лечението.

Резултати

Средните лумбосакрални ъгли са 23,00 ° ± 2,90 ° при консервативно лекуваните пациенти и 22,36 ° ± 3,92 ° при хирургично лекуваните пациенти. При последното проследяване това се е подобрило до 24,10 ° ± 2,96 ° при консервативно лекуваните пациенти и 28,13 ° ± 1,93 ° при хирургично лекуваните пациенти (всички P Таблица 1. Обобщение на клиничните данни, получени при 53 пациенти с лумбосакрален гръбначен стълб туберкулоза.

Критерии за включване

Включени са пациенти, на които е поставена диагноза лумбосакрална туберкулоза и преди това не са получавали анти-туберкулозна терапия и хирургическа интервенция или радикална депресия. Показанията за операция включват силна болка в гърба и/или радикуларна болест, развиващ се неврологичен дефицит, значителна кифоза (> 30 °) или прогресивна деформация [13,14].

Методът за консервативна противотуберкулозна терапия

Повечето пациенти с лумбосакрална туберкулоза могат да бъдат ефективно лекувани с лекарства, особено в ранния стадий на заболяването [2–5]. Пациентите с много вероятна диагноза, които не са потвърдени микробиологично или хистопатологично, но при които диагнозата е подкрепена с типични рентгенографски или клинични характеристики и без оперативни показания или с хирургично противопоказание, са получавали Isoniazid (5 mg/kg/ден, 10 mg/kg в деца), рифампицин (10 mg/kg/ден), етамбутол (15 mg/kg/ден) и пиразинамид (20 mg/kg/ден, 25 mg/kg/ден при деца) като стандартизиран и ефективен противотуберкулозен препарат терапия, продължила най-малко 4 месеца. Това беше последвано от лечение с две лекарства против туберкулоза (Rifampicin и Isoniazid) в продължение на 6 до 9 месеца или повече, докато токсичните симптоми се подобрят.

Почивка в леглото се препоръчва на пациентите, докато клиничните симптоми се подобрят (както се посочва от облекчаване на болката и неврологично подобрение). Мобилизацията е разрешена средно от 3 до 4 седмици, в зависимост от клиничния отговор на лечението.

Програма за хирургия

Две седмици преди операцията, всички пациенти са били лекувани с Изониазид (5 mg/kg/ден, 10 mg/kg при деца), Рифампицин (10 mg/kg/ден), Етамбутол (15 mg/kg/ден) и Пиразинамид ( 20 mg/kg/ден). В допълнение, 20 пациенти, които са били недохранени (хемоглобин Таблица 2. Неврологично възстановяване според системата за оценка на Франкел.

Корекция на деформация и сливане

Рентгенографското изследване показа, че при всички пациенти са настъпили сливания между телата. При консервативно управляваните пациенти средният лумбосакрален ъгъл на предварително лечение е бил 23,00 ° ± 2,90 ° (диапазон 18,3 ° –28,3 °), който се е подобрил до 24,10 ° ± 2,96 ° (диапазон 20,5 ° -28,8 °) при последното проследяване (P Фигура 1. 31-годишен мъж с лумбосакрална спинална туберкулоза получи консервативна противотуберкулозна терапия.

(A, B) Ядрено-магнитен резонанс, предшестващ лечението, показва унищожаване на прешлени и паравертебрален абсцес с едновременно компресиране на гръбначния мозък. (C, D) Рентгенография, направена на 15-месечно проследяване, не показва рецидив на туберкулоза.

ESR и CRP

При консервативно управляваните пациенти средните стойности на ESR и CRP за предварително лечение са били 27,91 ± 17,54 mm/h (диапазон 3–67 mm/h) и 12,09 ± 4,06 mg/dL (диапазон 4,4–19,8 mg/dL). Тези стойности намаляха до 9,64 ± 2,91 mm/h (диапазон 6–16 mm/h) и 1,52 ± 0,61 mg/dL (диапазон 0,60–2,65 mg/dL) при последното проследяване (P Таблица 3. Записани данни и анализ на лечението.

Последващи действия

Проследяване беше проведено през първите 3 месеца, след това на всеки 3 месеца до 12-ия месец, след това на всеки 6 месеца до 24 месеца след лечението и след това веднъж годишно до последното проследяване. Средният период на проследяване е 32,34 ± 8,13 месеца (диапазон 18–55 месеца). Наблюдавани са пълна кръвна картина, СУЕ, тест на чернодробната функция и нива на пикочна киселина в серума, за да се прецени ефикасността на лечението и да се наблюдават страничните ефекти, ако има такива.

Съпътстващите заболявания бяха подложени на периодичен преглед и свързано лечение. Хирургичните усложнения и остатъците от тях бяха намалени и/или предотвратени чрез щателна техника и добра грижа за последващите грижи. От 49 пациенти с неврологичен дефицит, 34 са се подобрили до степен Е при последното проследяване. От 15 пациенти, които не са се подобрили до степен Е, 11 пациенти са се подобрили до степен D, 2 пациенти са се подобрили до степен С и 2 пациенти са без промяна. CT сканирането показа, че гръбначният мозък е декомпресиран достатъчно и няма дислокация и всички пациенти показват доказателства за сливане. Всички пациенти се освободиха от гръбначна туберкулоза без рецидив и по-голямата част от пациентите (51 пациенти, 96,2%) постигнаха благоприятен статус, при който абсцесите им бяха абсорбирани или станаха по-малки или калцирани за период от 3 до 12 месеца и изчезнаха при последното проследяване.

Илюстративен случай

Случай 1.

Пациентът е бил 31-годишен мъж, който е изпитвал болки в гърба и прогресивна слабост в продължение на 3 месеца. Неврологичен преглед разкрива, че функцията на гръбначния мозък на пациента е степен С според системата за оценка на Франкел. Ядрено-магнитен резонанс, предшестващ лечението, показа разрушаване на прешлените L5-S1 и компресия на гръбначния мозък (фиг. 1А и 1В). След едномесечна терапия с противотуберкулозно лекарство силните болки в гърба бяха облекчени. Пациентът продължава стандартизирана и ефективна терапия в продължение на 15 месеца. Не е отбелязан рецидив на туберкулоза при този пациент по време на периода на проследяване (Фигура 1C и 1D).

Случай 2.

Този 28-годишен мъж е приет в болница заради силни болки в гърба и прогресираща слабост. Неврологичен преглед показа, че функцията на гръбначния мозък на пациента е степен B според системата за оценяване на Frankel. Рентгенологичните проучвания показват разрушаване на телата на гръбначните прешлени L4-S1 с предни епидурални и двустранни параспинални абсцеси и компресия на гръбначния мозък (фиг. 2А и 2В). Лумбосакралният ъгъл е бил 21,2 ° в началото на лечението. Първоначално на пациента е била прилагана перорална противотуберкулозна лекарствена терапия в продължение на 2 седмици и след това е била подложена на предно отстраняване и декомпресия, комбинирана с фиксиране на задната плоча. Неврологичният дефицит се подобри веднага след операцията и с пълно неврологично възстановяване на 6-месечното проследяване. Следоперативната корекция на кифозата е задоволителна и не е установена значителна загуба на корекция при последния последващ преглед (Фиг. 2D и 2Е).

(A, B) Ядрено-магнитен резонанс, предшестващ лечението, показва унищожаване на L4 – S1 прешлени и паравертебрален абсцес със съпътстваща компресия на гръбначния мозък. (C) Непосредствени следоперативни рентгенографии, демонстриращи антеролатерален дебридинг, костна присадка и вътрешна фиксация. (D, E) На 22-месечно проследяване обикновеният рентгенов лъч показа поддържане на корекцията и твърдо сливане.

Случай 3.

Този пациент е била 56-годишна жена, която е изпитвала умерена болка в гърба, скованост и прогресивна слабост на крайниците в продължение на 2 месеца. Неврологичен преглед разкрива, че функцията на гръбначния мозък на пациента е степен С според системата за оценка на Франкел. Предоперативни ЯМР проучвания показват разрушаване на прешлените L4-L5 и компресия на гръбначния мозък (Фигура 3А). След 6 седмици анти-туберкулозна лекарствена терапия болката в гърба стана по-сериозна (Фигура 3В). След това пациентът е подложен на L4 корпектомия, декомпресия и фиксиране на предната плоча. Облекчаване на болката се наблюдава веднага след операцията и пациентът възстановява пълната си двигателна сила 3 ​​месеца по-късно. Не е отбелязан рецидив на туберкулоза при този пациент по време на периода на проследяване (Фигура 3С и 3D).

(А) Ядрено-магнитен резонанс преди лечение показа разрушаване на прешлените L4-L5 и образуване на паравертебрален абсцес със съпътстваща компресия на гръбначния мозък. (Б) След 6-седмична противотуберкулозна терапия болките в гърба станаха по-сериозни. (C, D) Не е отбелязан рецидив на туберкулоза при този пациент по време на периода на проследяване.

Дискусия

Спиналната туберкулоза съществува от много дълго време. Въпреки честата му поява и високата честота на дългосрочната заболеваемост, няма ясни насоки за диагностика и лечение на гръбначна туберкулоза [17]. Повечето учени се съгласяват, че гръбначната туберкулоза е „медицинско състояние“ [2,5,6,18]. Лечението с противотуберкулозно лекарство е изиграло важна роля при лечението на туберкулоза, особено в ранния инфекциозен стадий. Освен това, различни проучвания показват, че по-голямата част от пациентите (82–95%) от гръбначна туберкулоза реагират много добре на медицинско лечение [17]. Konstam и Rajasekaran [11,19] са показали положителните ефекти от амбулаторното лечение с противотуберкулозна терапия. Abhay Nene et al. [6] съобщават, че над 98% от техните пациенти (69 от 70) са лекувани успешно консервативно, без да е необходима хирургична декомпресия. В нашата институция пациентите (включително 11-те консервативно управлявани пациенти в настоящото проучване) със спинална туберкулоза, които не отговарят на хирургичните показания, бяха третирани консервативно като амбулаторни пациенти. Добро излекуване може да се постигне след терапия с противотуберкулозно лекарство.

Основният недостатък на консервативната противотуберкулозна терапия за гръбначна туберкулоза е продължителната продължителност на медикаментозното лечение. Обикновено антитуберкулозната терапия продължава 9-18 месеца - или повече - докато симптомите в клиниката се подобрят. За много пациенти е много трудно да понасят толкова дълъг период на лечение. В допълнение, продължителното прилагане на лекарства прави надзора трудоемък и отнема много време, а дългосрочната комбинирана терапия може лесно да доведе до странични ефекти, като по този начин увеличава честотата на увреждане на тъканите и органите. В нашето проучване 2 пациенти са имали лекарствени усложнения. След коригиране на режима на химиотерапия, всички пациенти постепенно се възстановяват. Когато пациентите се лекуват с противотуберкулозна химиотерапия, трябва да подобрим мониторинга, за да избегнем сериозна нежелана реакция.

Лечението с противотуберкулозна терапия може да не е подходящо във всички ситуации, особено в случаите, когато съществува риск от нестабилност, прогресиране на неврологичен дефицит и неуспех на медицинското лечение. Операцията на гръбначния стълб включва премахване на лезията на гръбначния мозък, облекчаване на компресията на нервите и възстановяване на гръбначната стабилност, което ефективно облекчава компресията на гръбначния мозък и предотвратява кифозата. Ранната диагностика и бързото лечение са необходими за предотвратяване на трайно неврологично увреждане и за свеждане до минимум на гръбначната деформация [18,20].

По отношение на операцията хирурзите посочват, че „Нито един пациент с неврологичен дефицит не се е възстановил или стабилизирал при неоперативно лечение“ и препоръчват напредналият неврологичен дефицит да бъде хирургическа индикация [5,11,21–23]. Различни проучвания съобщават за различни хирургични показания; настоящите клинично признати показания за операция обаче са: силна болка в гърба и/или радикуларна устойчивост на консервативно лечение, развиващ се неврологичен дефицит, значителна кифоза (> 30 °) или прогресивна деформация [13,14].

Към момента са въведени няколко хирургични подхода, включително предно гръбначно сливане, предно-задно гръбначно сливане, само задно гръбначно сливане и задно гръбначно сливане, последвано от предно гръбначно сливане. Хирургичният метод, използван във всеки даден случай, варира в зависимост от неврологични дефицити, гръбначни деформации, абсцеси и радикуларна или дурална компресия.