През последните 20 години подобренията в хирургичните и анестезиологичните техники намалиха смъртността, заболеваемостта и продължителността на болничния престой. Въпреки тези значителни усилия, голям брой пациенти все още развиват периоперативни усложнения. Концепцията ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) има за цел да приложи основан на факти стандартизиран протокол за периоперативна грижа вместо традиционно управление, основано на навици [1].

първите

Философията зад протокола може да бъде обобщена в два ключови момента:

познаването на фактори, които могат да доведат до усложнения при хирургични пациенти;

прилагането на специфична стратегия през периоперативния период, насочена към благосъстоянието на пациента с бързо възстановяване след хирургически стрес.

За да се приложи тази идея на практика, се изисква екип от здравни специалисти, съставен не само от хирурзи, анестезиолози и медицински сестри, но и от физиотерапевти, диетолози и административен персонал. Програмата се разработва по време на тези фази, в които е включен пациентът, а именно предоперативния, интраоперативния и следоперативния периоди:

предоперативна: оценка на физическото, хранително и психическо състояние на пациента, с участие на пациента чрез консултации с хирурга, анестезиолога и медицинската сестра;

интраоперативни: мини-инвазивна хирургия, анестезия с краткодействащи лекарства, избягващи претоварване с течности и, ако е възможно, регионална анестезия;

следоперативни: контрол на болката, ранно хранене и мобилизация.

Ретроспективните и проспективни рандомизирани проучвания подкрепят нарастващите доказателства, че интегрираният мултимодален подход към периоперативните грижи може да доведе до цялостно подобряване на възстановяването, намаляване на усложненията и продължителността на престоя.

Анестезиологът

Бих искал да получа обща анестезия с краткодействащи лекарства и без премедикация, за да гарантирам по-бързо излизане от анестезиращото състояние, заедно със специфични миорелаксантни антагонисти за предотвратяване на следоперативна остатъчна парализа, дихателни усложнения и инфекции. Общата анестезия, свързана с локална анестезия, когато е възможно, предлага много предимства. Използването на локални анестетици (блокове на периферни нерви или сплетения, епидурална или спинална анестезия) по време на операцията намалява количеството на необходимия морфин и осигурява по-добър контрол на болката. Гаденето и повръщането се появяват по-рядко и ще мога да ям и пия по-рано, което ще ми помогне за по-бързо възстановяване.

Сигурен съм, че ако вливането на течности беше контролирано по време на операцията, за да се избегне тяхното претоварване, тъканите ми щяха да бъдат по-малко оточни и хирургичната анастомоза щеше да бъде по-добре запазена. Всъщност интравенозните кристалоидни течности се разширяват в интерстициалния обем, а не във вътресъдовото пространство, по време на хирургически стрес. Не трябва да страдам от болка. Болката след планова операция е „програмирана“ и вредна и трябва да се измерва и лекува, за да се избегне, когато е възможно, употребата на морфин.

Мултимодалният подход [2] може да доведе до по-добър контрол на болката и да предотврати усложнения. Без болка, реакцията ми на стрес след операция, безпокойство и дискомфорт ще бъдат намалени; Ще мога да напусна стаята си, да пия и да ям храна, което вероятно ще означава, че ще бъда изписан от болницата по-рано.

Хирургът

Въпреки че ние хирурзите сме свикнали да се справяме с пациенти, подложени на операция, сценарият би се променил напълно, ако ние самите станем пациент. Бихме се озовали от другата страна на ножа, така да се каже. Аз като пациент определено бих се надявал да се срещна с екип, готов да отделя много време в разговори за планирания процес на грижи и изясняване на всички подробности, свързани с процедурата. Всъщност подходящ източник на безпокойство при пациентите, подложени на операция, се генерира от това, че те не знаят какво ще се случи преди, по време и след операцията. Тревогите относно възможната поява на следоперативни усложнения, дългосрочни последици и качеството на живот след операцията трябва да бъдат разгледани специално. Следователно предоперативното консултиране и следоперативната комуникация са ключови моменти.

Освен техническите умения и обема на дейността, решаващ въпрос за избора на хирург е нейното/неговото отношение към планирането на базирана на факти мини-инвазивна пътека за периоперативна грижа.

Когато е възможно, лапароскопски подход и безкръвна нежна техника биха били за предпочитане. Литературата съобщава, че намалената хирургична инвазивност е свързана с по-нисък метаболитен стрес, което често означава по-ниски нива на следоперативни усложнения и намалени разходи [3]. Освен това в повечето хирургични процедури дренажите не трябва да се поставят рутинно, освен ако конкретни причини не карат хирурга да източи хирургичното поле. Дренажите обикновено увреждат мобилността на пациента и продължителният престой в леглото е една от основните причини за следоперативни усложнения. По време на следоперативния период назогастралните сонда трябва да бъдат отстранени в края на процедурата, в съответствие с последните насоки. Декомпресирането на назогастриалните тръби причинява очевиден дискомфорт на пациента, по-висок риск от респираторна инфекция и забавено изпразване на стомаха.

Сестрата

Бих предпочел, че уринарният катетър, който са поставили с антисептична поддръжка и тясна дренажна система, е имал правилната оценка на рисковете и ползите. Надявам се също, че ще бъде премахнат веднага щом не е необходимо, за предпочитане в рамките на 24 часа, за да се сведе до минимум свързаната с катетър инфекция на пикочните пътища и да се позволи по-лесно мобилизиране и по-малко дискомфорт.

Ако бъда оставен да лежа на легло дълго време след операцията, може да претърпя поредица от тежки усложнения, като следоперативен илеус, инфекции, тромбоемболия и белодробна емболия поради веностаза, дихателни усложнения и намаляване на оксигенацията на тъканите, сърдечни усложнения, и загуба на мускулна тъкан. Следователно е необходимо да ме извадите от леглото в рамките на 24 часа след края на операцията, за да мога да ходя и да извършвам самостоятелно нормални ежедневни дейности възможно най-скоро. След малка операция бих искал да бъда мобилен в деня на самата операция. Тази стратегия изисква контрол на болката, правилно управление на инфузията и налягането и намаляване на катетрите, дренажите, помпите и инфузионните системи. Освен това имам нужда от отделни пространства в отделението, където да мога да се храня, да се срещам с хора и да гледам телевизия извън стаята си.

Що се отнася до продължителното гладуване преди операцията, избягването на приема на твърди вещества след операцията не се основава на доказателства. Няма причина да оставам „нула през устата“ след операция [4], дори след стомашно-чревна операция, тъй като тази традиционна практика предизвиква белтъчен катаболизъм. Искам да започна да се храня и пия възможно най-скоро след операцията, защото ранното хранене е безопасно и намалява риска от инфекция, анастомотична дехисценция, загуба на мускули, продължителността на следоперативния илеус, заедно с продължителността на хоспитализацията. Въпреки това, това увеличава честотата на повръщане и поради тази причина ще се подложа на следоперативно лечение за гадене и повръщане.

Бележки под линия

Източник на подкрепа Нил.

Конфликт на интереси Никой не е деклариран.

Цитирайте като: Beretta L, Braga M, Casiraghi U. Първите 24 часа след операцията: как анестезиолог, хирург и медицинска сестра биха искали да бъдат лекувани, ако са пациенти. HSR Proceedings в интензивно лечение и сърдечно-съдова анестезия 2012; 4 (3): 149-152