(Първична билиарна цироза)

, Д-р, Университетска болница Томас Джеферсън

първичен

Етиология

Първичният жлъчен холангит (PBC) е най-често срещаното чернодробно заболяване, свързано с хронична холестаза при възрастни. Повечето (95%) случаи се наблюдават при жени на възраст от 35 до 70 г. PBC също се групира в семейства. Вероятно допринася генетично предразположение, което може да включва X хромозома. Възможно е да има наследствена аномалия на имунната регулация.

Включен е автоимунен механизъм; антитела към антигени, разположени върху вътрешните митохондриални мембрани, се срещат в> 95% от случаите. Тези антимитохондриални антитела (АМА), серологичните белези на PBC, не са цитотоксични и не участват в увреждането на жлъчните пътища.

PBC се свързва с други автоимунни заболявания, като ревматоиден артрит, системна склероза, синдром на Sjögren, синдром на CREST (известен също като ограничена склеродермия), автоимунен тиреоидит и бъбречна тубулна ацидоза.

Т клетките атакуват малките жлъчни пътища. CD4 и CD8 Т лимфоцитите директно се насочват към жлъчните епителни клетки. Спусъкът за имунологичната атака върху жлъчните пътища е неизвестен. Избухването на чужди антигени, като инфекциозен (бактериален или вирусен) или токсичен агент, може да бъде подбудителното събитие. Тези чужди антигени могат да бъдат структурно подобни на ендогенните протеини (молекулярна имитация); тогава последващата имунологична реакция ще бъде автоимунна и самоподдържаща се. Разрушаването и загубата на жлъчните пътища водят до нарушено образуване и секреция на жлъчката (холестаза). Тогава задържаните токсични материали като жлъчни киселини причиняват допълнителни увреждания, особено на хепатоцитите. По този начин хроничната холестаза води до възпаление на чернодробните клетки и образуване на белези в перипорталните зони. В крайна сметка възпалението на черния дроб намалява, тъй като чернодробната фиброза прогресира до цироза.

Автоимунен холангит понякога се счита за отделно разстройство. Характеризира се с автоантитела, като антинуклеарни антитела (ANA), антитела срещу гладката мускулатура или и двете, и има клиничен ход и отговор на лечението, подобни на тези на PBC. При автоимунен холангит обаче АМА липсват.

Симптоми и признаци

Около половината от пациентите присъстват без симптоми. Симптомите или признаците могат да се развият по време на всеки стадий на заболяването и могат да включват умора или отразяват холестаза (и произтичащата от това малабсорбция на мазнини, което може да доведе до недостиг на витамини и остеопороза), хепатоцелуларна дисфункция или цироза.

Симптомите обикновено се развиват коварно. Пруритус, умора и сухота в устата и очите са първоначалните симптоми при> 50% от пациентите и могат да предшестват други симптоми по месеци или години. Други първоначални прояви включват дискомфорт в десния горен квадрант (10%); увеличен, стегнат, нежен черен дроб (25%); спленомегалия (15%); хиперпигментация (25%); ксантелазми (10%); и жълтеница (10%). В крайна сметка се появяват всички характеристики и усложнения на цирозата. Периферна невропатия и други автоимунни нарушения, свързани с първичен жлъчен холангит, също могат да се развият.

Диагноза

Антимитохондриални антитела (АМА)

Ултрасонография и често магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP)

При асимптоматични пациенти първичен билиарен холангит (РВС) се открива случайно, когато чернодробните тестове открият отклонения, обикновено повишени нива на алкална фосфатаза и гама-глутамил транспептидаза (GGT). PBC се подозира при жени на средна възраст с класически симптоми (напр. Необясним сърбеж, умора, дискомфорт в десния горен квадрант, жълтеница) или лабораторни резултати, предполагащи холестатично чернодробно заболяване: повишена алкална фосфатаза и GGT, но минимално анормални аминотрансферази (аланин аминотрансфераза [ALT], аспартат аминотрансфераза [AST]). Серумният билирубин обикновено е нормален в ранните етапи; повишението показва прогресия на заболяването и влошаване на прогнозата.

Ако се подозира PBC, трябва да се направят чернодробни тестове и тестове за измерване на серумния IgM (повишен в PBC) и AMA. Тестовете за ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) са 95% чувствителни и 98% специфични за PBC; фалшиво положителни резултати могат да се получат при автоимунен хепатит (тип 1). Може да присъстват и други автоантитела (напр. Антинуклеарни антитела [ANAs], антигладкомускулни антитела, ревматоиден фактор). Трябва да се изключи екстрахепатална жлъчна обструкция. Често първо се прави ултрасонография, но в крайна сметка MRCP и понякога ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) са необходими. Освен ако продължителността на живота не е кратка или има противопоказание, обикновено се прави чернодробна биопсия. Биопсията на черния дроб потвърждава диагнозата; той може да открие патогномонични лезии на жлъчните пътища, дори в ранните етапи. С напредването на РВС той става морфологично неразличим от другите форми на цироза. Чернодробната биопсия също помага на стадия на PBC, който има 4 хистологични етапа:

Етап 1: Възпаление, абнормна съединителна тъкан или и двете, ограничени до зоните на портала

Етап 2: Възпаление, фиброза или и двете, ограничени до портала и перипорталните области

Етап 3: Мостова фиброза

Етап 4: Цироза

Автоимунният холангит се диагностицира, когато АМА липсват при пациент, който иначе би бил диагностициран с PBC.

Прогноза

Обикновено PBC прогресира до терминални стадии за 15 до 20 години, въпреки че скоростта на прогресия варира. PBC може да не влошава качеството на живот в продължение на много години. Пациентите, които се представят без симптоми, обикновено развиват симптоми в продължение на 2 до 7 години, но може да не го правят в продължение на 10 до 15 години. След като симптомите се развият, средната продължителност на живота е 10 години. Предикторите на бързата прогресия включват следното:

Бързо влошаване на симптомите

Разширени хистологични промени

Възраст на по-възрастните пациенти

Наличие на оток

Наличие на асоциирани автоимунни нарушения

Аномалии в билирубина, албумина, протромбиновото време или международното нормализирано съотношение (INR)

Прогнозата е зловеща, когато сърбежът изчезне, ксантомите се свият, развие се жълтеница и серумният холестерол намалее.

Лечение

Арестуване или обръщане на увреждане на черния дроб

Лечение на усложнения (хронична холестаза и чернодробна недостатъчност)

Понякога трансплантация на черен дроб

Всяка употреба на алкохол и хепатотоксични лекарства трябва да се спре. Урсодезоксихолевата киселина (15 mg/kg перорално веднъж дневно) намалява увреждането на черния дроб, удължава преживяемостта и забавя необходимостта от чернодробна трансплантация. Около 20% от пациентите нямат биохимично подобрение след ≥ 4 месеца; те могат да имат напреднало заболяване и да се нуждаят от чернодробна трансплантация след няколко години. Обетихоловата киселина се използва за пациенти, които не реагират адекватно или не могат да понасят урсодезоксихолевата киселина. Ако пациентите имат напреднало чернодробно заболяване, обетихоловата киселина трябва да се използва предпазливо.

Сърбежът може да бъде овладян с холестирамин 6 до 8 g перорално два пъти дневно. Това анион-свързващо лекарство свързва жлъчните соли и по този начин може да влоши малабсорбцията на мазнините. Ако холестираминът се приема дългосрочно, трябва да се обмислят добавки на мастноразтворими витамини. Холестираминът може да намали абсорбцията на урсодезоксихолевата киселина, така че тези лекарства не трябва да се прилагат едновременно. Холестираминът също може да намали абсорбцията на различни лекарства; ако пациентите приемат някакво лекарство, което може да бъде засегнато, трябва да им се каже да не приемат лекарството в рамките на 3 часа преди или след приема на холестирамин.

Някои пациенти с сърбеж реагират на урсодезоксихолева киселина и ултравиолетова светлина; други могат да оправдаят изпитване на рифампин или опиоиден антагонист, като налтрексон .

Пациентите с малабсорбция на мазнини поради дефицит на жлъчна сол трябва да бъдат лекувани с добавки с витамин А, D, Е и К. За остеопороза може да са необходими упражнения с тегло, бисфосфонати или ралоксифен в допълнение към добавките с калций и витамин D. В по-късните етапи порталната хипертония или усложненията от цироза изискват лечение.

Трансплантацията на черен дроб има отлични резултати. Общата индикация е декомпенсирано чернодробно заболяване (неконтролирано варикозно кървене, огнеупорен асцит, нелечим сърбеж и чернодробна енцефалопатия). Степента на оцеляване след трансплантация на черен дроб е> 90% на 1 година,> 80% на 5 години и> 65% на 10 години. Антимитохондриалните антитела са склонни да персистират след трансплантацията. Първичният жлъчен холангит се повтаря при 15% от пациентите през първите няколко години и при> 30% до 10 години. Повтарящият се PBC след трансплантация на черен дроб изглежда има доброкачествен ход. Рядко се появява цироза.

Ключови точки

Първичният жлъчен холангит е хронично, прогресиращо холестатично чернодробно разстройство, причинено от автоимунна атака върху малки жлъчни пътища и което се среща почти изключително при жени на възраст от 35 до 70.

PBC обикновено прогресира до терминален стадий за 15 до 20 години.

Подозирайте РВС, ако пациентите имат необяснима повишена алкална фосфатаза и гама-глутамил транспептидаза, но минимално анормални аминотрансферази, особено ако имат конституционални симптоми или прояви на холестаза (напр. Сърбеж, остеопороза, дефицит на витамин D).

Измерете IgM и антимитохондриалните антитела и направете образна диагностика (за да се изключи екстрахепатална жлъчна обструкция) и чернодробна биопсия.

Спрете употребата на хепатотоксини (включително алкохол) и лекувайте с урсодезоксихолева киселина, което може да забави необходимостта от трансплантация.

Трансплантацията е показана при декомпенсирано чернодробно заболяване (неконтролирано варикозно кървене, огнеупорен асцит, нелечим сърбеж, чернодробна енцефалопатия).