Стивън Л. Гортмейкър

1 Департамент по общество, човешко развитие и здраве, Харвардско училище за обществено здраве, Бостън, Масачузетс, САЩ (проф. Д-р Гортмейкър)

действията

Бойд Суинбърн

2 Сътруднически център на СЗО за превенция на затлъстяването, Университет Deakin, Мелбърн, Виктория, Австралия (проф. B Swinburn, MD)

Дейвид Леви

3 Тихоокеански институт за изследвания и оценка и Департамент по икономика, Университет в Балтимор, Балтимор, MD, САЩ (проф. D Levy, PhD)

Роб Картър

4 Deakin Health Economics, Deakin Population Health, Deakin University, Melbourne, Victoria, Australia (Prof R Carter, PhD)

Патриша Л. Мабри

5 Служба за изследване на поведенческите и социални науки, Национални здравни институти, Бетесда, MD, САЩ (P Mabry, PhD)

Даян Finegood

6 Катедра по биомедицинска физиология и кинезиология, Университет Саймън Фрейзър, Британска Колумбия, Канада (проф. D Finegood, PhD)

Тери Хуанг

7 Катедра за насърчаване на здравето и социално и поведенческо здраве, Медицински център на Университета в Небраска, Омаха, Небраска, САЩ (проф. Д-р T Huang)

Тим Марш

8 Национален сърдечен форум, Лондон, Великобритания (T Marsh, DrPH)

Marj Moodie

9 Deakin Health Economics, Deakin Population Health, Deakin University, Melbourne, Victoria, Australia (Доц. M Moodie, д-р PH)

Резюме

Глобалната епидемия от затлъстяване нараства в продължение на четири десетилетия, но непрекъснатите усилия за превенция едва започват. Една нововъзникваща наука, използваща количествени модели, даде ключови прозрения за динамиката на тази епидемия и даде възможност да се комбинират различни доказателства и да се изчисли въздействието на поведението, интервенциите и политиките на множество нива - от човек до население. Прогнозите показват големи ефекти от високите нива на затлъстяване върху бъдещото здраве на населението и икономическите резултати. Моделите на енергийната пропаст са определили количествено връзките на промените в енергийния прием и разходите с промяната на теглото и са документирали доминиращата роля на увеличаващия се прием върху затлъстяването. Емпиричната база данни за ефективни интервенции е ограничена, но нараства. Определени са няколко икономически ефективни политики, които правителствата трябва да определят като приоритетни за изпълнение.

Системната наука предоставя рамка за организиране на сложността на силите, движещи епидемията от затлъстяване, и има важни последици за политиците. Множество участници (включително правителства, международни организации, частния сектор и гражданското общество) трябва да допринасят за допълващи действия в координиран подход. Приоритетните действия включват политики за подобряване на храната и застроената среда, междусекторни действия (като лидерство, политики за здравето като цяло и мониторинг) и много по-голямо финансиране за програми за превенция. Увеличените инвестиции в мониторинга на затлъстяването на населението биха подобрили точността на прогнозите и оценките. Вграждането на действия в съществуващите системи както в здравния, така и в здравния сектор (търговия, селско стопанство, транспорт, градско планиране, развитие) може значително да увеличи въздействието и устойчивостта. Призоваваме за устойчиви усилия в световен мащаб за наблюдение, предотвратяване и контрол на затлъстяването.

Въведение

Епидемията от затлъстяване 1–4 нарасна по целия свят, както в богати, така и в бедни страни, както и сред всички сегменти на обществото. Действията на правителството и други съответни институции са очевидно необходими за спиране на проблема със затлъстяването, но какви действия са оправдани? При контрола върху тютюна неблагоприятното поведение се установява по-лесно, но дори и в този случай големите успехи от миналото са свързани с прилагането и прилагането на широк спектър от политики. 5,6 Политиката за контрол на затлъстяването в много отношения е по-сложна.

Затлъстяването се причинява от хроничен енергиен дисбаланс, включващ както хранителен прием, така и модели на физическа активност. Въпреки че тези поведенчески модели и техните детерминанти за околната среда са сложни, са идентифицирани важни двигатели на епидемията от затлъстяване. 7 Данните сочат, че увеличаването на енергийния прием води до скорошно затлъстяване. 7–12 Основни двигатели включват промени в глобалната хранителна система, които преминаха от индивидуална към масова подготовка, „намалиха цената на консумацията на храна във времето“, 8 произведоха по-силно преработена храна (добавяне на захар, мазнини, подобрители на вкуса и вкуса) и на пазара тях с все по-ефективни техники. Маркетингът на храни и напитки е особено ефективен сред децата, 13,14 е свързан с разпространението на затлъстяването, 15 и е бил фокус на политическите стратегии. 16.

Други модератори усилват или намаляват въздействието на тези двигатели и създават наблюдавани различия в разпространението на затлъстяването сред и в рамките на популациите: те включват национално богатство, държавна политика, културни норми, изградена среда, 7 генетични 17 и епигенетични механизми, 18 биологични основи за хранителни предпочитания 19 и биологични механизми, които регулират мотивацията за движение и допринасят за спада на физическата активност от детството до зряла възраст. 20.

Промените, необходими за обръщане на епидемията, вероятно ще изискват много интервенции, които обхващат множество нива и се поддържат в продължение на много години. Те включват промяна в индивидуалното поведение, промяна в училищата, домовете и работните места и промяна в сектора в селското стопанство, хранителните услуги, образованието, транспорта и градоустройството. 21 Въпреки че има огромни доказателства за необходимостта от намаляване на затлъстяването, има по-малко ясен консенсус относно ефективната политика или програмните стратегии. В повечето страни липсват достатъчно данни за мониторинг на населението относно физическата активност, хранителния прием и разпространението на затлъстяването за смислено поставяне на цели и оценка на напредъка.

Тези характеристики плюс оспорвания характер на потенциалните решения могат да създадат „политическа какофония“ 22, което прави задачата за превенция на затлъстяването да изглежда безнадеждно трудна. 23 Въпреки това, неотдавнашните приложения на количественото моделиране помогнаха да се развие нова научна база, която предоставя ключови прозрения в динамиката на тази епидемия и обединява различни доказателства и подходи. 7,24–26 В тази статия ние разглеждаме ключови прозрения от тези количествени модели, включително тенденции в затлъстяването, здравни и икономически резултати, динамиката на наддаване и загуба на тегло и разходна ефективност на различни интервенции. Ние очертаваме стратегия за превенция на затлъстяването сред населението, която се основава на тази нарастваща наука и конкретно свързва доказателствата за ефективност и разходи с осъществимостта на изпълнението и други опасения на създателите на политики. Ние очертаваме призив за действие, използвайки системна перспектива с фокус върху икономически ефективни и устойчиви стратегии.

Моделирани тенденции и прогнози

Моделираните тенденции от повече от 200 страни (1980–2008 г.) показват непрекъснато нарастващо разпространение на затлъстяването във всеки регион на света, включително повечето страни с ниски и средни доходи, с най-голямо нарастване в страните с по-високи доходи. 27 Налице са постоянни социално-икономически и расови/етнически различия. 21,28–31 Въпреки някои доказателства за изглаждане на тенденциите към затлъстяване нагоре в някои държави с високи доходи, 32 тези страни все още са на исторически високи нива.

Увеличенията в световен мащаб на разпространението на затлъстяването, заедно с излишната смъртност, приписвана на затлъстяването 33, доведоха до прогнози за намалена бъдеща продължителност на живота. 21,34,35 Проучванията прогнозират голямо увеличение на краткосрочните и дългосрочните разходи за здравеопазване и други икономически резултати като последица от затлъстяването. 21,26,36–39

Една обнадеждаваща характеристика е, че децата рядко се раждат със затлъстяване. Въпреки че има рискови фактори за развитие за по-късно затлъстяване, 40,41 рискове за бебета обясняват малко за затлъстяването при възрастни и затлъстяването в ранна детска възраст често се променя. 42 Следователно политиците започват всяка година с нова рождена кохорта и нисък процент на затлъстяване и възможност да поддържат това ниво в бъдеще. Умерявайки този оптимизъм, обаче, количествените модели установяват, че при липсата на други мерки за контрол на затлъстяването променящите се нива на затлъстяване в ранна детска възраст в краткосрочен план ще имат относително малко влияние върху общото разпространение на населението. 21,43 Следователно, успешните стратегии за бързо намаляване на затлъстяването сред населението трябва да променят рисковете сред всички възрастови групи, използвайки подход на жизнен курс. 44

Доказателства за ефективни интервенции въз основа на емпирични данни

Коментаторите по целия свят призовават за действия на много нива за справяне с нарастващата епидемия от затлъстяване 7,21,45–47 Но какви действия са оправдани? Последните проучвания цитират ясни икономически ефективни доказателства за действие за намаляване на неинфекциозните болести (НИЗ). 48 Доказателствената база за изследване на затлъстяването нараства с развитието на бази данни и прегледи на проучвания, обикновено рандомизирани контролирани проучвания (RCT) на превантивни и лечебни интервенции. Прегледът на Cochrane от 2005 г. показва ограничени доказателства за ефективни превантивни интервенции за деца. 49 Съвсем наскоро Ръководството за превантивни услуги в общността съобщава, че поведенческите интервенции за намаляване на времето на екрана са ефективни за предотвратяване на затлъстяването при деца и че някои консултативни интервенции (например с крачкомери) и програми на работните места са ефективни за предотвратяване на затлъстяването при възрастни. 50 За възрастни със затлъстяване прегледите на Cochrane показват малки ефекти за диета с нисък гликемичен товар, упражнения 51, 52 или фармакотерапия, 53 и по-големи ефекти за бариатрична хирургия. 54 При възрастни с преддиабет 55 и деца със затлъстяване се наблюдават малки ефекти при диетични и физически дейности. 56 Има ограничени доказателства за намеси в страни с ниски и средни доходи. 57,58

Тези и други прегледи на интервенции 59–62 са ограничени както по отношение на изследваното, така и по критериите, използвани за оценка на доказателствата. Вместо да следвате пътя на клиничното вземане на решения, където базата от доказателства е доминирана от РКИ с висока вътрешна валидност, има стойност при разглеждането на различни видове доказателства, например оценка на естествени експерименти и промени в политиката. 63–65 Разглеждането на по-широки видове доказателства е важно при контрола върху тютюна. Оценките показаха ясната ефективност на данъците върху цигарите за намаляване на тютюнопушенето, промяна в политиката, когато RCT не са възможни. 5,6 Необходимостта от по-широки форми на доказателства може да бъде особено важна в страните с ниски и средни доходи, където проучванията за ефикасност може да не са осъществими: необходими са гъвкави методологии, така че мащабните интервенции да могат да бъдат оценени при тяхното прилагане. 58

Политиците все по-често се питат не само дали дадена интервенция работи, но дали предлага съотношение цена-качество. Малко интервенции при затлъстяване или промени в политиката са били подложени на строга икономическа оценка. 66,67 Въпросите за изпълнение също са критични за вземащите решения, включително осъществимост, устойчивост и ефекти върху собствения капитал. 68 Политиците могат да се наложи да преценят относителните ползи от ефективните интервенции, достигащи до скромния брой хора с по-малко ефективни интервенции, достигащи до по-широко население. Включването на ефективност, разходи и резултати (напр. Години на живот, адаптирани към уврежданията (DALY)), както и проблемите с прилагането, изискват системна перспектива и интегративни модели. 6 Неотдавнашният Стратегически план за изследване на затлъстяването в NIH признава важността на сравнителното изследване и изследването на ефективността на разходите и подчертава нововъзникващите методологии, които дават възможност на изследователите да моделират динамичната сложност на затлъстяването и да тестват ефектите от интервенционните стратегии върху индивидуалните и обществени резултати. 69

Моделирани доказателства: Динамика на анализите на наддаване и загуба на тегло и енергийна разлика

Поради това е важно страните да се съсредоточат върху превенцията, тъй като става все по-трудно да се обърнат тенденциите към затлъстяване, тъй като натрупването на наднормено тегло. Децата са особено важен фокус за действие, тъй като са натрупали малко наднормено тегло и следователно малките промени са ефективна стратегия. 72 Големите промени в енергийния баланс също изискват по-дълго време за извършване, ако са включени последователни по-малки промени. Тъй като политическите графици често изискват бързи резултати, подкрепата може да бъде трудна за генериране, ако интервенциите отнемат години, за да покажат ефект. Рамката за енергийната празнина може да помогне и чрез количествено определяне на въздействието на различни превантивни действия: напр. изчисленията показват, че типично 9-годишно момче с тегло 30 кг изгаря допълнителни 630 kj (150 kcal), като заменя 1,9 часа седене с 1,9 часа ходене; това е еквивалентно на заместването на една кутия захар подсладена напитка с вода. 72

Разходна ефективност на интервенциите при затлъстяване: Проучванията на ACE

Австралийската оценка на ефективността на разходите (ACE) в проучванията за затлъстяване 73 и ACE 74 са примери за стратегии за интегративно моделиране, които обединяват широк спектър от доказателства за информиране на решенията за разпределение на ресурсите. Подробности за избора на интервенция, моделиране на изпълнението на интервенцията, разходи за интервенция и свързаните компенсации на разходите, както и използваните симулационни модели са публикувани другаде. 75,76 Тези проучвания оценяват превантивните и лечебни интервенции за затлъстяване: 11 сред деца и младежи и 9 сред възрастни. Интервенциите бяха моделирани с помощта на местни данни и последователна методология, за да се улесни класирането на ефективността на разходите. 73 Интервенциите бяха прегледани от група заинтересовани страни, за да се оцени силата на доказателствата, ефектите върху собствения капитал, приемливостта за заинтересованите страни, осъществимостта на изпълнението, достъпността и устойчивостта, всяка от които може да повлияе на политическите решения. 73,74

Резултатите - изразени като разходи за предотвратен DALY - са представени в Таблица 1. Силата на доказателствата за ефективност се класира от 1 до 5, следвайки класификацията, използвана в ACE 74 и надграждайки върху други изследвания. 68,77–80 Нива 1 и 2 показват, че доказателствата са достатъчни за вземане на решения и обикновено се основават на интервенции, включително RCT и стабилни оценки на политиките. Оценените с оценка 3 или 4 не предоставят такива ясни доказателства, а 5 показва неадекватни или неубедителни доказателства. Проучванията предполагат, че прагът за вземане на решение от 50 000 AUD (49 500 US) на DALY не позволява да се определи дали дадена интервенция е рентабилна или не, отразявайки емпирични доказателства за това какво представлява приемливо съотношение цена-качество в Австралия. 81, 82 Използването на стандартизирани методи подобрява сравнимостта на резултатите, въпреки че по-ниската доказателствена сила за много интервенции ограничава обобщаемостта на констатациите и разходите могат да варират.

маса 1

Резултати от икономическа ефективност за избрани интервенции, оценени в Австралия