Резюме
НАКРАТКО Шест милиона души с диабет използват инсулин самостоятелно или в комбинация с перорално лекарство. Съществуват много бариери, които водят до лошо придържане към инсулина. Съществуват обаче огромно количество данни за интервенции за преодоляване на тези бариери и подобряване на придържането към инсулин. Докато фармакологичните постижения не създадат по-лесни и по-приемливи инсулинови режими, наложително е да се включат пациентите в общото вземане на решения.
Хипергликемията характеризира всички форми на диабет. Диагнозата на диабета на всеки индивид се категоризира като диабет тип 1, диабет тип 2, гестационен захарен диабет, моногенни синдроми на диабет, заболяване на екзокринната панкреаса или диабет, предизвикан от лекарства или химикали. Диабет тип 1 е резултат от абсолютен дефицит на секреция на инсулин, дължащ се на клетъчно медиирано автоимунно разрушаване на панкреатичните ® клетки. Диабетът тип 2 е резултат от инсулинова резистентност и неадекватна секреция на инсулин. Моногенните дефекти в ®-клетките водят до нарушена секреция на инсулин с минимални или никакви дефекти в действието на инсулина (1).
Националният доклад за статистиката за диабета от 2014 г. изчислява, че 9,3% от населението на Съединените щати има диабет. Това се равнява на 21,9 милиона души в САЩ. През 2012 г. е имало 17,1 милиона случая на новодиагностициран диабет при хора на възраст ≥20 години. Лечението на диабета се осъществява чрез нефармакологични интервенции, обикновено заедно с монотерапия или комбинация от инсулин и перорални лекарства. Проучване от 2012 г., изследващо броя на пациентите, които използват лекарства за диабет, установи, че 2,9 милиона души с диабет (14%) използват само инсулин, 3,1 милиона (14,7%) използват комбинация от инсулин и перорални лекарства, 11,9 милиона (56,9%) използват орално само лекарства, а 3 милиона (14,4%) не използват никакви лекарства за лечение на диабета си (2).
Хипергликемичната криза беше отбелязана като причина за 175 000 посещения в спешното отделение през 2011 г., като 2361 смъртни случая са резултат от хипергликемична криза през 2010 г. (2). Според данните от преброяването през 2011 г. в САЩ 2,9% от смъртните случаи (73 831) се дължат на диабет, което прави диабета седмата водеща причина за смърт в Съединените щати (3). Повишената смъртност от всички причини и хоспитализацията са свързани с неспазване на инсулиновата терапия при пациенти с диабет (4).
Усложнения
Диабетно бъбречно заболяване, диабетна ретинопатия, диабетна периферна невропатия и диабетна автономна невропатия съставляват микросъдовите усложнения, свързани с диабета. Усложненията могат значително да повлияят на качеството на живот на пациентите. Двадесет до четиридесет процента от пациентите с диабет развиват диабетно бъбречно заболяване, водеща причина за краен стадий на бъбречно заболяване (5). Диабетната ретинопатия може да доведе до слепота. Непознаването на хипогликемия, тахикардия в покой, ортостатична хипотония, гастропареза, запек, диария, фекална инконтиненция, еректилна дисфункция, неврогенен пикочен мехур и повишено или намалено изпотяване могат да бъдат резултат от автономна невропатия (5). Освен това водещата причина за заболеваемост и смъртност при лица с диабет е атеросклеротичното сърдечно-съдово заболяване (6). Постигането на гликемичен контрол е свързано с намаляване на микроваскуларните усложнения при диабет тип 1 и тип 2 и намаляване на смъртността от всички причини при диабет тип 1 (7).
Възможности за лечение
За да се намалят дългосрочните усложнения, насоките за лечение настоятелно препоръчват гликемичен контрол. Въпреки че фармакотерапията може да бъде една част от получаването на гликемичен контрол, образованието за самоуправление на диабета, терапията с медицинско хранене, обучението по отношение на физическата активност и психосоциалните грижи също са ключови за управлението на диабета (8). Предпочитанията на пациентите, цената, антихипергликемичната ефикасност, механизъм на действие, риск от хипогликемия, риск от наддаване на тегло, поносимост и неблагоприятни ефекти, лекота на употреба, вероятно спазване и безопасност трябва да ръководят фармакологичното лечение (9,10).
Метформин е предпочитаният първоначален фармакологичен агент за диабет тип 2. Други неинсулинови агенти включват сулфонилурейни продукти, меглитиниди, тиазолидиндиони, а-глюкозидазни инхибитори, инхибитори на дипептидил пептидаза-4, инхибитори на натрий-глюкоза котранспортер 2, агонисти на глюкагоноподобни пептидни рецептори и амилинови миметици. В редки случаи могат да се използват секвестранти на жлъчна киселина и допамин-2 агонисти. Въпреки че има много възможности за лечение на пациенти с диабет тип 2, инсулинът е най-ефективната терапия за намаляване на нивата на глюкоза.
Инсулинова терапия
Лечението с инсулин, използвано за първи път през 1922 г., винаги е показано при автоимунен диабет тип 1. Лечението с инсулин при диабет тип 2 е показано в условията на кетоацидоза, остри медицински събития, тежка хирургия, съпътстващо заболяване или хронично стероидно лечение, латентен автоимунен диабет, симптоми на хипергликемия, неуспех на неинсулиновите лечения поради противопоказания или неблагоприятни ефекти, лош гликемичен контрол с модификация на начина на живот и неинсулиново лечение и бременност (11).
Инсулиновите аналози предлагат по-дълги или по-кратки периоди на действие, за да имитират по-тясно нормалната секреция или за една нощ, или в отговор на хранене (12). При пациенти с диабет тип 2 базовият инсулин обикновено се започва първо с единична дневна доза и се титрира, за да се постигнат глюкозни цели без хипогликемия (10).
В сравнение с NPH инсулин, дългодействащите аналози на инсулина имат по-ниска честота на хипогликемия (13). Въпреки това, ако цената е проблем, NPH инсулинът е разумен избор за базален инсулин (12). Бързодействащите аналози на инсулина, въведени през 90-те години, имат по-бързо начало и по-кратка продължителност на действие от човешкия инсулин; въпреки това те все още предоставят само оценка на физиологичното освобождаване на инсулин (11). В сравнение с обикновения инсулин, бързодействащите аналози на инсулина предлагат подобрен контрол на нивата на глюкоза след хранене, намалена честота на нощната хипогликемия и повишена гъвкавост (14). Бързодействащи аналози на инсулин се препоръчват при инжекции с многократни дози инсулин или терапия с инсулинова помпа при пациенти с диабет тип 1. Въпреки че гликемичният контрол може да бъде постигнат при две трети от пациентите, приемащи дългодействащ инсулин и метформин, за останалите пациенти е необходимо усилване на инсулина (12).
Интензификацията на инсулина при пациенти с диабет тип 2 трябва да бъде индивидуализирана въз основа на гликемичните цели, хранителните навици, начина на живот и предпочитанията на пациента. Базалният инсулин е последван от добавяне на инсулин по време на хранене, ако глюкозата след хранене остава повишена. Инсулиновата интензификация може да включва един от следните протоколи: болус плюс една бързодействаща прандиална инжекция с индийски инсулин, базален болусен режим или използване на предварително смесен инсулин (11). Доказано е, че еднократно бързодействащо аналогово инжектиране с инсулин с най-голямото хранене в допълнение към базалния инсулин подобрява гликемичния контрол (15).
Премиксираният инсулин предлага предимството на дозиране два пъти дневно; обаче не предлага гъвкавост на дозиране на базално-болусните схеми (10). Традиционният базално-болусен режим добавя бързодействащ аналог на инсулина с всяко от храненията на пациента към базалния инсулин. Базално-болусните режими водят до подобряване на гликемичния контрол върху базовия инсулин самостоятелно или предварително смесен инсулин (16). Прилагането на терапия с инсулинова помпа е по-скъпа алтернатива на базалния болус (9).
Продължават да се правят опити за подобряване на лечението с инсулин и по този начин за увеличаване на придържането и приемливостта. Предлага се инхалиран човешки инсулин и предлага система за доставка без игла. Налични са по-концентрирани инсулинови препарати (гларгин U-300 и деглудек U-200), които могат да позволят по-добра абсорбция, когато пациентите се нуждаят от по-високи дози U-100 инсулин (9). Инсулиновите помпи подобряват придържането и могат да доведат до по-ниски дози инсулин; въпреки това, цената и технологията са ограничения за употреба при всички пациенти. Разработват се нови инсулинови формулировки, начини на приложение и стратегии за лечение за подобряване на грижите за пациенти с диабет. Таблица 1 обобщава наличните инсулинови състави.
Придържане срещу съответствие
Важна част от грижите за пациентите са отношенията, които се изграждат с пациентите. Когато обсъждате употребата на лекарства и план за грижи с пациентите, е важно да използвате терминология, която е удобна за пациента. Пациентите често се наричат „несъответстващи“, без да се замислят. Това може да накара пациентите да изпитват неприязън към своя доставчик на здравни грижи, което може да не ги мотивира да приемат редовно лекарствата си. Може би тези дискусии трябва да се провеждат, използвайки термина „придържане“. Сред определенията за „придържам се“ са 1) да подкрепяме или поддържаме лоялност и 2) да се обвързваме със спазването (17). Това е по-скоро релационен термин от „съобразяване“ (да се съобрази, представи или адаптира според изискванията или исканията) (18). Използването на термина „придържане“ означава, че е имало приятна дискусия между клиницист и пациент относно режима на лечение. Когато пациентите играят роля в тяхното здравеопазване, те споделят отговорността за решенията, което има потенциал да увеличи спазването.
Бариери за придържане на инсулин
Американската диабетна асоциация категоризира бариерите пред спазването като бариери за пациентите, медикаментозни фактори или системни фактори. Пациентните бариери включват затруднено запомняне за получаване на пълнители от клинициста или вземане от аптеката, затруднено запомняне да се вземат лекарства, страх от прием на лекарства, депресия или здравни убеждения по отношение на лекарствата. Сложността на режима на медикаменти, многократното ежедневно дозиране на лекарства, разходите и страничните ефекти са всички медикаментозни фактори, които могат да бъдат бариери за спазването. Системните фактори включват неадекватно проследяване и подкрепа (19).
Изследване, публикувано през 2014 г., изследва възможните бариери пред придържането към инсулин. Участниците включват 251 пациенти с диабет тип 1 и 257 пациенти с диабет тип 2. За да се открият възприеманите от пациентите бариери, медикаментите и свързаните с тях фактори бяха разгледани във въпросник, попълнен от всеки участник. Като цяло, най-често срещаните бариери, идентифицирани от пациенти с диабет (тип 1 или тип 2), са реакциите на мястото на инжектиране (90,2%), страхът от хипогликемия (87,4%), инжекциите отнемат много време (63,2%), намесата в физическата активност ( 61,6%) и липса на адекватни инструкции за инжектиране (59,6%) (20).
В сравнение с пациентите с диабет тип 1, пациентите с диабет тип 2 изразяват по-голяма загриженост относно инжекциите на инсулин, които пречат на ежедневните дейности (P = 0,01), планирането на хранене (P 1. ↵