Вземете под внимание признаците, които показват остър панкреатит, най-доброто лечение и усложненията, които трябва да наблюдавате.

Сладък панкреатит напоследък е на първо място за изследователите на стомашно-чревния тракт, тъй като те са работили за усъвършенстване на диагностичния процес за състояние, което може да бъде животозастрашаващо при добър процент от пациентите.

Първо, широко използваната система за класификация на Атланта за остър панкреатит, разработена през 1992 г., беше актуализирана през януари 2013 г. (и публикувана в Gut), за да отразява напредъка в знанията и да изясни объркването относно терминологията. Преработената версия гласи, че диагнозата трябва да отговаря на поне 2 от следните критерии: силна, постоянна болка в епигастриума, която обикновено излъчва в гърба; нива на серумна липаза или амилаза поне 3 пъти по-високи от горната граница на нормата; или доказателства от компютърна томография с контрастно усилване (CECT) или ядрено-магнитен резонанс (MRI).

времето
Изображение от Thinkstock.

Тази година бяха публикувани и 2 важни насоки за острия панкреатит: Едната в Американския вестник по гастроентерология от Американския колеж по гастроентерология (ACG), а другата в Панкреатологията от Американската асоциация по панкреатология и Международната асоциация по панкреатология. И двамата препоръчват същите критерии като актуализираната класификация в Атланта, с предупреждението, че CECT или MRI на панкреаса трябва да се използват само когато диагнозата е неясна или пациентът не се подобри през първите 48 до 72 часа след приема.

Това ново ръководство е важно за болничните да се ангажират с паметта, тъй като острият панкреатит е водеща причина за хоспитализация, свързана с стомашно-чревния тракт, с повече от 300 000 приема в САЩ всяка година, според доклад, публикуван в Annals of Epidemiology от юли 2007 г. Въпреки че 85% от случаите са леки до умерени и обикновено се разрешават с обща поддържаща грижа или с някои интервенции, останалите 5% могат да бъдат много сериозни, водещи до органна недостатъчност, престой в интензивно лечение и дори смърт.

Диагноза

Острият панкреатит е до голяма степен клинична диагноза, тъй като други състояния имат подобни симптоми, каза Патрик А. Рендън, д-р, член на АКТБ, асистент в катедрата по вътрешни болести в Университета на Ню Мексико в Албакърки, който е написал образователни материали за острия панкреатит.

„В корема има множество състояния, които могат да имитират остър панкреатит“, каза д-р Рендън. „Може да има язва на стомаха или дванадесетопръстника, или запушване на червата. Аневризма на коремната аорта също може да се появи в тази област и възпалението на черния дроб може да доведе до подобни признаци. "

Поради възможността за мимики, тестовете са много полезни, но има някои предупреждения, каза Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, директор на Групата за панкреаса и професор по медицина и консултант в отдела по гастроентерология и хепатология в клиниката Mayo в Рочестър, Мин.

„Не забравяйте, че амилазата може да бъде повишена при няколко състояния, които причиняват коремна болка [като холецистит или запушване на червата], а някои пациенти с остър панкреатит може да нямат повишена амилаза“, каза д-р Веге, който е съавтор на насоките за ACG, насоките на IAP/APA, международния консенсус относно управлението на панкреатичната некроза и преразглеждането на класификацията в Атланта. „Тествайте както за амилаза, така и за липаза, но ако [трябва] да изберете, липазата е по-добра, защото остава по-дълго повишена.“

По-старите методи за опит за предсказване на тежестта на острия панкреатит и шансовете на пациента за прогресиране до усложнения, като критериите на Рансън и оценката на острата физиология и хронично здраве (APACHE), са отпаднали в полза на безвредния остър панкреатит Резултат (HAPS) и индекс на леглото за тежест на острия панкреатит (BISAP), каза Питър Р. МакНали, DO, FACP, началник на гастроентерологията в болница Evans Army във Форт. Карсън, Колорадо.

За да извлечете максимума от тези оценки, те трябва да бъдат направени възможно най-скоро, д-р Макнали каза: „HAPS трябва да бъде оценен в рамките на 30 минути след приемането и BISAP в рамките на 24 часа след приема. Те са важни, защото могат да ви помогнат да предвидите по-висока смъртност и да извършите триаж на пациенти до центрове, подготвени да се справят с усложненията. "

Както преработената класификация на Атланта, така и статия, публикувана през юни в Cleveland Clinic Journal of Medicine, отбелязват полезността на оценката на синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS), тъй като когато SIRS е налице и персистира, има повишен риск от персистираща органна недостатъчност при единична или множествена органи.

Насоките на ACG препоръчват трансабдоминална ехография за всички пациенти с остър панкреатит. „Ултразвукът е важен, тъй като това е най-добрият тест за търсене на камъни в жлъчката, които са най-честата причина за остър панкреатит в САЩ“, казва Скот М. Тенер, д-р, лекар, лекар, научноизследователски институт, директор на медицинското образование и изследвания в отдела по гастроентерология в Медицинския център Maimonides в Бруклин, доцент в Държавния университет в Ню Йорк и съавтор на насоките на ACG.

Насоките на ACG, както и становището на Института на Американската гастроентерологична асоциация (AGA) относно острия панкреатит, публикувано в гастроентерологията през май 2007 г., призовават за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ECRP) при пациенти с панкреатит в жлъчката, които също имат холангит. Тъй като обаче острият панкреатит е усложнение на ERCP, насоките на ACG препоръчват стентове за панкреатични канали или ректални супозитории с НСПВС след процедура при пациенти с висок риск.

Лечение

След като диагнозата остър панкреатит бъде потвърдена, времето е от съществено значение, каза д-р Макнали. „Първите 24 часа са златните часове на управлението за минимизиране на заболеваемостта и максимално оцеляване.“

Адекватната хидратация е от първостепенно значение за поддържане на микроциркулацията на панкреаса, добави той. „Проучванията показват, че можете да намалите абсолютния риск от смъртност с 5% с подходяща рехидратация“, каза д-р Макнали. Насоките на ACG препоръчват 250 до 500 ml разтвор на лактиран рингер на час, освен ако пациентът има сърдечно-съдови, бъбречни, хиперкалциемични или други съпътстващи заболявания.

„Бъдете внимателни с възрастните хора“, каза Джонатан С. Апелбаум, доктор по медицина, FACP, директор по вътрешномедицинско образование в Медицинския колеж на Флорида в Талахаси и автор на модула за интелигентна медицина на АКТБ за остър панкреатит. „Възрастните хора се нуждаят от рехидратация, но прекалено бързото изливане на течности може да хвърли тези пациенти в застойна сърдечна недостатъчност.“

Д-р Tenner подчерта необходимостта от подходящи количества течност спрямо размера на пациента.

"Ако пациентът е 5'4" 'и 125 паунда и давате 200 кубика на час, това може да работи, но ако пациентът ви е 6'3 "и 300 паунда, това няма да е достатъчно", каза д-р Тенер . „Често срещаният проблем е, че пациентите не се хидратират достатъчно и затова виждаме повече усложнения при по-големите пациенти.“

Както модулът ACP Smart Medicine, така и насоките на ACG отбелязват необходимостта от управление на болката и коригиране на всички аномалии в електролитите.

Също така е необходимо да се даде почивка на панкреаса, каза д-р Рендън. „Обикновено не даваме на пациентите храна поне през първите 24 часа, с постоянна преоценка. След като болката намалее, заедно с намаляване на гаденето и повръщането, може да се започне перорално хранене. Ако ядат отново твърде бързо, това може да предизвика повръщане и да предизвика възпаление и тогава [острата атака] се изостря “, отбеляза той.

Д-р Рендън предупреди болничните лекари, лекуващи пациенти с диабет и остър панкреатит, да обърнат внимание на хранителния статус: „Когато патентите нямат право да ядат, трябва да внимавате за кръвната им глюкоза и количеството инсулин, което прилагате. Тежкият стрес при остър панкреатит може също да предизвика диабетна кетоацидоза, която може да се влоши при дехидратация. "

Освен това лечението е насочено към причината, която в повечето случаи ще бъде или камъни в жлъчката или дългосрочна злоупотреба с алкохол. Няколко проучвания показват, че 40% до 70% от случаите на остър панкреатит са причинени от камъни в жлъчката, а 25% до 35% са причинени от продължителна злоупотреба с алкохол.

„Ако проблемът е в жлъчния мехур, ние го премахваме. Ако проблемът е в алкохола, ние съветваме да не пиете ”, каза д-р Веге. „Други причини, като изключително високи триглицериди, също трябва да бъдат лекувани.“

Д-р Тенер предупреждава болничните да правят разлика между острата злоупотреба с алкохол и хроничната злоупотреба с алкохол. „Това е по-скоро половин бутилка водка на ден в продължение на 5 или 10 години. Алкохолът обикновено не причинява остро панкреатит или бихме имали спешни кабинети, пълни със студенти всеки уикенд “, каза той. Той добави, че алкохолиците, които пушат, имат по-голям риск от развитие на остър панкреатит, отколкото тези, които не го правят.

Усложнения

Ревизираната класификация на Атланта идентифицира 2 фази на остър панкреатит, ранен и късен, а усложненията за всеки етап се различават в зависимост от тежестта на атаката. Ранната фаза обикновено приключва в края на първата седмица и се характеризира с SIRS в леки случаи.

За щастие повечето случаи на остър панкреатит са леки и ще се разрешат с поддържаща грижа, каза д-р Рендън. „Обикновено средният ни престой в болница е от 3 до 5 дни.“

Ако обаче пристъпът е умерен или тежък, могат да се появят по-обширни усложнения, които изискват по-интензивно лечение и по-дълъг престой, включително преходна органна недостатъчност. „Приблизително 20% от пациентите ще имат допълнителни панкреатични инфекции, бактериемия, инфекции на пикочните пътища и пневмония. Помислете за повече от панкреаса като причина за треска. Потърсете и други въпроси ”, каза д-р Макнали.

Късната фаза на острия панкреатит, която е по-вероятно да се появи при пациенти с умерено тежки или тежки случаи, се характеризира с наличието на усложнения като преходна или постоянна органна недостатъчност в дихателната, бъбречната или сърдечно-съдовата система и локални усложнения като перипанкреатична събиране на течности, стерилна или заразена некроза и псевдокисти.

Усложнения като псевдокисти, запушване на жлъчните и стомашните изходи и нарушение на панкреатичния канал обикновено се лекуват хирургично. Ако образната диагностика разкрие панкреатична некроза, фокусът трябва да бъде върху избягването на инфекция, с предупреждението, че както насоките на ACG, така и становището на института AGA препоръчват да не се използват антибиотици при стерилна некроза. За пациенти с инфектирана некроза, насоките на ACG изискват антибиотици като карбапенеми, хинолони и метронидазол.

Д-р Макнали отбеляза, че остър панкреатит ще се повтори при до 20% от пациентите, обикновено през първите 12 месеца. „Тогава отново търсите общи неща, като пропуснати камъни или алкохолизъм“, каза той. „Прегледайте големия си списък с диференциални диагнози, когато не се открият често срещани причини.“