ИРЕНА МАНЕЯ

1 Катедра по алергия и имунология, Университет по медицина и фармация Iuliu Hatieganu, Клуж-Напока, Румъния

диагностицирането хранителна

ЕЛЕНА АЙЛЕНЕЙ

2 Отделение за инсулт, Болница Стафорд NHS Trust, Стафорд, Великобритания

ДИАНА ДЕЛЕАНУ

1 Катедра по алергия и имунология, Университет по медицина и фармация Iuliu Hatieganu, Клуж-Напока, Румъния

Резюме

Хранителната алергия е състояние със значително социално и икономическо въздействие и тема, предизвикваща сериозно безпокойство както за учените, така и за клиницистите. В световен мащаб над 220 милиона души страдат от някаква форма на хранителна алергия, но отчетеният брой е само върхът на айсберга. Последните години донесоха нови перспективи при диагностицирането на хранителна алергия. Изясняването на инкриминираните имунологични механизми, заедно с изготвянето на клиничния фенотип на реакциите на свръхчувствителност към храната, осигурява точна диагноза на хранителна алергия. Нещо повече, молекулярната диагностика на алергии, която все повече се използва в рутинните грижи, е стъпка към подобреното управление на пациентите с хранителни алергии.

Целта на този преглед е да обобщи темата за IgE-медиирана хранителна алергия от гледна точка на настоящите диагностични методи.

Заден план

Хранителната алергия е състояние със значително социално и икономическо въздействие и тема, предизвикваща сериозно безпокойство както за учените, така и за клиницистите. В световен мащаб над 220 милиона души страдат от някаква форма на хранителна алергия, но отчетеният брой е само върхът на айсберга. В Съединените американски щати 4 до 6 процента от децата и 4 процента от възрастните страдат от хранителна алергия, което представлява приблизително 15 милиона души, според Центъра за контрол и превенция на заболяванията [1]. Според изчисленията на Европейската академия по алергология и клинична имунология (EAACI), разпространението на хранителната алергия се е удвоило през последните десет години, а в Европа броят на хората, страдащи от хранителни алергии, в момента надхвърля 17 милиона. Освен това все по-голям брой тежки животозастрашаващи реакции при деца са свързани с хранителни алергии [2].

Общият термин на реакциите на свръхчувствителност към храната обхваща „всяка нежелана реакция към храната“ [3]. Хранителната алергия се отнася до подгрупата от реакции, предизвикани от хранителни алергени, в които са включени имунологични механизми, IgE медиирани, не IgE медиирани или смесени IgE и не IgE медиирани [4]. Неалергичните реакции на свръхчувствителност към храни, известни в миналото като „непоносимост към храни“, имат различна етиология, клинично представяне и подход от имуно-медиирани реакции към трофалергени и не са фокус на настоящата статия.

Последните години донесоха нови перспективи при диагностицирането на хранителна алергия. Изясняването на инкриминираните имунологични механизми, заедно с изготвянето на клиничния фенотип на реакциите на свръхчувствителност към храната, осигурява точна диагноза на хранителна алергия. Нещо повече, молекулярната диагностика на алергии, която все повече се използва в рутинните грижи, е стъпка към подобреното управление на пациентите с хранителни алергии.

Целта на този преглед е да обобщи темата за IgE медиирана хранителна алергия от гледна точка на настоящите диагностични методи.

Диагноза хранителна алергия

Клинична история и преглед са подход от първа линия при диагностицирането на хранителна алергия. Оценката на пациент със съмнение за хранителна алергия започва с получаване на задълбочена клинична история, която разглежда симптомите, показателни за алергични реакции към храна. Клиничното представяне на хранителните алергични реакции варира в широки граници и предоставя информация за инкриминирания механизъм (Таблица I).

Таблица I

Хранителна алергия - клинично представяне и механизми.

Обобщено - анафилаксия, свързана с храна, анафилаксия, предизвикана от упражнения;

Cutaneomucous - уртикарен ± ангиоедем, контактна уртикария, атопичен дерматит/екзема;

Храносмилателни - синдром на орална алергия (синдром на хранителна алергия, свързан с полени), непосредствена стомашно-чревна свръхчувствителност;

Дихателни - алергичен ринит, астма.

Други 1

Кожен - алергичен контактен дерматит, атопичен дерматит/екзема;

Храносмилателни - синдром на ентероколит, индуциран от хранителни протеини, алергичен проктоколит, индуциран от хранителни протеини, целиакия;

Дихателни - Синдром на Хайнер.

Кожен - атопичен дерматит;

Храносмилателни - алергичен еозинофилен езофагит, еозинофилен гастроентерит.

Потенциалните задействащи фактори, съществуването на ко-фактори, вида на реакцията, оценката на временната връзка между поглъщането на храна и появата на симптоми, както и клиничната възпроизводимост са ключови моменти при получаване на медицинската история.

IgE-медиираната хранителна алергия най-често се проявява с незабавни симптоми, с поява в рамките на два часа след поглъщане на виновната храна. Няма патогномонични симптоми за хранителна алергия; Въпреки това, непосредствената поява на орофарингеални или кожни признаци и симптоми прави диагнозата хранителна алергия по-вероятна. Възрастта е друг фактор, показващ IgE-медиирана свръхчувствителност към храна. Следователно, системна реакция, проявяваща се при дете при излагане на хранителен алерген, силно подсказва за IgE-медиирано заболяване [5,6].

За да се подобри точността на диагностициране на алергична реакция към храна, клиницистът трябва да обмисли храна, която постоянно предизвиква алергични реакции. Осем вида храни причиняват приблизително 90% от хранителните алергии: мляко, яйца, риба, ракообразни ракообразни, ядки, фъстъци, пшеница и соя [7]. Независимо от това, всяка храна може да предизвика алергична реакция.

Погълнатото количество, приготвянето на предполагаемата храна, честотата на симптомите, свързани с поглъщането, са релевантни исторически аспекти, които трябва да се вземат предвид от клинициста. Храната, която е била толерирана в много предишни случаи, е по-малко вероятно да бъде инкриминирана. Излагането на малки количества от определени препарати (например екстензивно печене) може да доведе до поглъщане без реакция [8,9]. Прегледът на етикетите на храните може да бъде полезен при разглеждане на скрити или неидентифицирани алергени в преработената храна. Прегледът на историята може също да разкрие съществуването на съ-фактори, като упражнения, консумация на алкохол или наркотици. Липсата на такива ко-фактори е еквивалентна на толерантността на иначе инкриминираната храна. Въпреки че рядко служат сами за диагностика, хранителните дневници могат да бъдат полезни при идентифицирането на храни, съдържащи скрити съставки, храна, която е била пренебрегната от пациента, или модели на реакции (съществуване на кофактори). Хранителните дневници са писмени записи на всичко, което е погълнато от пациент, включително подправки, алкохол и бонбони.

Физикалният преглед може да разкрие признаци на незабавна остра реакция или хронични находки, съвместими с атопични диатези (астма, алергичен ринит, атопичен дерматит). Физикалният преглед обаче сам по себе си не е от значение при диагностицирането на хранителна алергия.

В клиничната история и изследването липсват достатъчно специфичност и чувствителност, за да се установи диагнозата хранителна алергия. In vivo (кожни тестове) и in vitro (специфични за храната серумни IgEs) изследванията на сенсибилизацията са основни допълнителни инструменти при оценката на пациенти със сугестивна клинична история на хранителна алергия и представляват втората линия на подход на тези пациенти.

Тестване in vivo

Кожните тестове за убождане (SPT) са бърз и ефективен метод за оценка на сенсибилизацията към хранителни алергени. Могат да се използват търговски приготвени хранителни екстракти или прясна храна. При оценката на сенсибилизацията към плодове и зеленчуци или към храни, за които не са налични екстракти, методът на убождане може да се използва с прясна храна или каша, приготвена от храна и стерилен физиологичен разтвор. SPT са много възпроизводими и по-евтини от тестовете in vitro. Кожните тестове могат безопасно да се извършват при пациенти на всяка възраст; причинява минимален дискомфорт на пациента и дава резултати в рамките на 15 минути.

SPT за хранителни алергени са силно чувствителни (над 90%), но умерено специфични (приблизително 50%) [12]. Има обаче няколко изключения от това правило, тъй като беше показано, че положителен кожен тест показва по-голяма от 95% вероятност за клинична реактивност при пациенти със съответна клинична история към определена храна и при които е документирана сенсибилизация към съответната храна (виж таблица II). В допълнение, точността на отрицателните прогнозни стойности, предоставени от тестването на кожата, е еднакво висока; отрицателният кожен тест за храна изключва IgE-медиирана реакция с 90 до 95% [13]. По този начин тестването на кожата е изключително полезно, за да се потвърди липсата на IgE-медиирана хранителна алергия [14,15]. Освен ниската специфичност, STPs съобщават, че водят до променливи размери на пшеницата в зависимост от популацията и храната, която се изследва [16]. Следователно, реактивността на кожата не трябва да се тълкува като клинична реактивност. Когато обмисля диагнозата хранителна алергия, клиницистът трябва да извършва STP само за предполагаемите хранителни алергени и тълкуването на резултатите трябва да се има предвид в светлината на клиничната история. Определянето на клиничното значение на сенсибилизацията е от решаващо значение за намаляване на свръхдиагностиката и ненужните диетични елиминирания.

Таблица II

Значение на SPT и sIgE при диагностицирането на хранителна алергия.

Отрицателна прогнозна стойност ≈ 90%

Положителна прогнозна стойност ≈ 50%

Чувствителност на sIgE = 60–95%

Специфичност на sIgE = 30–95%

В алгоритъма за диагностика на хранителна алергия не се препоръчва интрадермално тестване на храна поради високия процент на фалшиво положителни резултати и високия риск от системни животозастрашаващи реакции [17,18].

Тестовете за пластир на атопия (ATP) включват локално приложение на разтвор, съдържащ храна, върху кожата в продължение на 48 часа. Понастоящем няма стандартизирани реагенти, методи за приложение или насоки за тълкуване на APT. Въпреки че АТФ не се препоръчва рутинно за изследване на пациенти със съмнения за хранителна алергия, той може да бъде полезен при оценка на значимостта на хранителните задействания при педиатрични пациенти, страдащи от еозинофилен езофагит [19].

Тестване ин витро

Оценката in vitro или определянето на специфичен за храната серумен IgE (sIgE) преобладава, когато тестването in vivo е противопоказано или неефективно (продължителен дерматит, дермографизъм, тежък атопичен дерматит, лекарства, които инхибират кожната реактивност). Радиоалергосорбентните тестове (RAST) и флуоресцентните ензимни тестове (FEIA) са in vitro анализи, използвани за идентифициране на специфични за храната IgE антитела в серума [20].

Тестът за серумен IgE е важен спомагателен инструмент за точното идентифициране на причинно-следствените хранителни алергени [21]. Не се препоръчва тестване на големи панели хранителни алергени, като се пренебрегва клиничната история, тъй като фалшиво положителните резултати могат да доведат до ненужно диетично елиминиране на безопасна храна и впоследствие до неоправдани хранителни дефицити [22]. По този начин изборът на in vitro тестове за сенсибилизация към храната трябва да се основава на медицинската история.

Отрицателната и положителната точност на предсказване при тестване in vitro варира в широки граници, с малки изключения. Клиничните проучвания са предоставили предсказуеми прагове за определени храни (яйце, мляко, фъстъци, ядки и риба) [23,24,25,26,27]. Тези гранични стойности корелират с клиничната реактивност с положителна прогнозна стойност, по-голяма от 95% (Таблица II), което доказва тяхната полезност при определяне дали дадено открито предизвикателство за храна е оправдано, както и за точно съветване на пациентите.

Като цяло, по-високите нива на sIgE са по-склонни да показват клинична реактивност. Въпреки това, прогнозната стойност на нивата на sIgE варира в широки граници и при различни фактори (популация, възраст, време от последното поглъщане на предполагаема храна, други свързани нарушения) [27,28,29,30]. Отрицателният резултат не изключва диагнозата. Аргументите в полза на повторното въвеждане на храна само въз основа на отрицателни резултати от sIgE не се препоръчват поради риск от системни животозастрашаващи алергични реакции.

И тестовете in vivo и in vitro откриват само сенсибилизация, но не и клинична алергия; те не могат да предвидят прогноза или тежест на последващите реакции. Изключително важно е резултатите да се интерпретират в рамките на клиничната история на пациента.

Фактори, които диктуват въздействието на сенсибилизацията върху тежестта на реакцията на хранителна алергия (като погълнато количество, съпътстващи други атопични заболявания, астма, общо здраве), в момента са обект на изследване и интерпретация. Неотдавнашно проучване, публикувано в Journal of Allergy and Clinical Immunology, разкрива, че са необходими 1,6–10,1 mg протеин от лешник, фъстъци или целина и 27,3 mg риба и 2,5 g скариди, за да се предизвика алергична реакция при силно чувствителни пациенти. Това откритие е нова стъпка в разбирането на хранителните алергии и може също да допринесе за подобряване на етикетирането на храните [31].

В определени ситуации, какъвто е случаят с алергия към краве мляко, динамичните резултати от in vivo и in vitro тестове за сенсибилизация заедно с клиничния контекст са фактори с прогностична роля в естествената история на заболяването и предоставят важна информация за това кога въведете отново храната в диетата [32,33].

Други тестове за откриване на сенсибилизация включват тест за активиране на базофилите (BAT), който оценява in vitro базофилното активиране от специфични алергени. Според наскоро публикувано проучване BAT ефективно разграничава алергията и толерантността при деца, чувствителни към фъстъци, показва 97% точност, 95% положителна прогнозна стойност и 98% отрицателна прогнозна стойност [34]. Следователно НДНТ обещава да донесе реално подобрение при диагностицирането на хранителна алергия.

Диагноза, разрешена по компоненти

Последното десетилетие доведе до „усъвършенстване“ на диагнозата хранителна алергия чрез идентифициране на клинично значими алергенни фракции. Молекулярната диагностика на алергии, наричана още диагностика с разрешен компонент (CRD), използва пречистени естествени или рекомбинантни алергени за откриване на IgE чувствителност към отделни молекули на алергени [35].

Този метод на изследване не се препоръчва рутинно при диагностициране на хранителна алергия. Оказа се обаче, че повишава точността на диагностиката на хранителната алергия и установява модели на сенсибилизация с конкретни прогностични резултати при относително малък брой храни.

Последните проучвания предлагат Arah2 (съхраняващи протеини в фъстъците), както и Cor a 9 и Cor a 14 (лешници) като най-често срещаните алергени, свързани с клиничната реактивност, докато Arah 8 (свързан с Bet v1) е по-вероятно да причини леки, локални реакции или за понасяне [36,37,38,39,40]. Тези открития предполагат, че диагностиката, разрешена от компоненти, има потенциал да подобри диагностичната точност чрез разграничаване между клинично значими и ирелевантни резултати от sIgE, както и да подобри терапевтичния подход, като изключи необходимостта от ненужни предизвикателства с отворена храна. Въпреки че търсенето на други клинично значими молекули е необходимо и продължава, проучванията са ограничени и съществуват несъответствия. По този начин в определени географски области, като например Средиземноморието, Arah 9 се оказа основният алерген, докато редица проучвания доведоха до противоречиви резултати от ДКИ в различни части на света [41,42,43]. Необходими са по-нататъшни проучвания, за да се определи клиничната полезност на диагностиката с разрешен компонент.

Елиминационни диети се използват при лечението на пациенти, страдащи от хранителни алергии, както и като част от оценката за хранителна алергия и се отнасят до избягването на инкриминирана храна. Следователно диетите за елиминиране са насочени към различни аспекти в клиничната практика:

премахването на една или няколко заподозрени храни от диетата на пациента понякога е полезно при определяне дали те причиняват или влошават състояние;

предписването на „олиго-антигенна“ диета, при която храна, която често участва в алергични разстройства, временно се отстранява от диетата, може да бъде полезно при оценката на пациенти с хронични състояния, като атопичен дерматит или хронична уртикария, при които хранителната алергия е подозрение, но не може да бъде инкриминирана конкретна храна;

елементарни диети, като екстензивно хидролизирани или базирани на аминокиселини формули, се използват от някои специалисти по алергия при оценката на нарушения, свързани с множество хранителни чувствителности, като еозинофилен езофагит. Такива диети трябва да се предписват само с голямо внимание, особено при кърмачета и деца, за да се избегнат хранителни дефицити;

препоръчва се пълно отстраняване на предполагаемия трофалерген преди предизвикателствата с храната, за да се гарантира, че конкретната храна не пречи на способността да оцени реакцията [44,45].

Въпреки че елиминационните диети могат да се използват като допълнително средство за диагностициране на хранителна алергия, те не могат да потвърдят диагнозата сами.

Предизвикателства с контролирани храни са структурирани протоколи, в които пациентът поглъща предполагаемата храна под наблюдението на клиницист. Понякога са необходими за окончателната диагноза на хранителна алергия, с двойно сляпо плацебо контролирано предизвикателство за храна (DBPCFC) е най-точната форма на предизвикателство. Храната се избира за тестване въз основа на историята и резултатите от кожни и/или ин витро тестове. Понастоящем DBPCFC е „златният стандарт“ при диагностицирането на хранителна алергия [46]. Той помага да се идентифицира причинителят, количеството храна, необходимо за реакция/поносима доза, и да се установи значението на съществуването на съ-фактори (напр. Упражнения при пациенти с зависима от храната анафилаксия, предизвикана от упражнения). Тестовете за предизвикателства често са единственият начин да се потвърди клиничното значение на сенсибилизацията. В същото време те отнемат много време, изискват много ресурси и създават риск от предизвикване на системна, тежка алергична реакция.

Заключения