I. Проблем/състояние.

Рутинните лабораторни изследвания се извършват доста често в болницата както за диагностични цели при симптоматични пациенти, така и за скринингови цели при асимптоматични пациенти. Много от тези скринингови тестове вече включват серумна алкална фосфатаза; въпреки че този ензим присъства в тъканите в цялото тяло, той най-често е повишен при пациенти с чернодробни и костни заболявания. Това често тестване е довело до драстично увеличаване на броя на нормалните и ненормални резултати от химични тестове, които трябва да бъдат оценени от лекарите.

повишена

Нормалните лабораторни референтни стойности се определят като тези, възникващи в рамките на две стандартни отклонения на средната стойност, изчислена от „нормална“ популация. Следователно, по дефиниция 5% от нормалните пациенти ще имат аномалии на всеки даден тест (2,5% са над и 2,5% са под определените две стандартни отклонения). Друг начин да се постави това е, че 1 от всеки 20 поръчани теста може да е ненормален за референтния диапазон, но нормален за измерената популация. Важно е да се подчертае, че фалшиво положителните резултати са по-вероятни при пациенти, които имат ниска вероятност за предтестово заболяване.

Алкалните фосфатази са група цинкови металоензими, които катализират хидролизата на фосфатни естери с широко разпространено тъканно разпределение. Както подсказва името, този ензим работи най-добре при алкално рН и по този начин ензимът е практически неактивен в кръвта. Алкалните фосфатази действат, като отделят фосфора, създавайки алкална среда. Те се намират предимно в черния дроб и костите, като чревните ензими допринасят до 20% от общата активност; други тъканни легла включват бъбреците, плацентата, надбъбречната кора, белия дроб.

Произходът на серумната алкална фосфатаза интересува много работници още от Х. Д. Кей (1929) и У.М. Робъртс (1930) демонстрира, че се установява повишена серумна активност при някои костни и хепатобилиарни нарушения. Отдавна е разбрано, че алкалната фосфатаза в серума възниква от тъкани, богати на ензима, и произходът на този ензим е сложно свързан с този на механизмите, чрез които серумната активност се повишава в здравето и заболяванията.

За да се осигурят висококачествени, рентабилни (фискални и нефискални) здравни грижи, рационалният подход за подходяща оценка на повишената серумна алкална фосфатаза е от съществено значение за всички практикуващи лекари. Тълкуването на всички медицински тестове трябва да се извършва в рамките на клиничния контекст на пациента. По този начин първоначалната оценка за пациент с повишена алкална фосфатаза трябва да включва оценка на симптомите на пациента, рисковите фактори, съпътстващите състояния, употребата на лекарства или наркотици, анамнезата и резултатите от физикалния преглед и дори съображението, че може да има лабораторна грешка.

II. Диагностичен подход.

А. Каква е диференциалната диагноза за този проблем?

Алкалната фосфатаза се разпространява широко в тялото и обикновено е в изобилие в чернодробния паренхим, остеобластите, чревната лигавица, плацентарните клетки и бъбречния епител. Въпреки че основното значение за измерване на алкалната фосфатаза е да се провери за възможността от костно заболяване или чернодробно заболяване, формирането на диференциална диагноза трябва да се съсредоточи върху патологията (вижте по-долу причините за нормални, физиологични повишения), открити във всяко място, където се намират ензимите . Тъй като алкалната фосфатаза обикновено се измерва колективно в рамките на „тестове за чернодробна функция“, може да е полезно да започнете, като организирате диагнозите в хепатобилиарни и нехепатобилиарни причини за повишена алкална фосфатаза.

Хепатобилиарните причини за повишена алкална фосфатаза могат да бъдат допълнително разделени на холестастично/конгестивно чернодробно заболяване или инфилтративно чернодробно заболяване:

Запушване на жлъчните пътища (интрахепатални или екстрахепатални)

Хепатит (вирусен, паразитен, предизвикан от алкохол, свързан с абсцес)

Първична билиарна цироза

Първичен склерозиращ холангит

Индуцирано от лекарства (включително общо парентерално хранене)

Конгестивна хепатопатия/конгестивна сърдечна недостатъчност

Отхвърляне на орган след трансплантация

Възрастна жлъчна дуктопения

Наследствени нарушения на холестазата

Метастази в черния дроб

Първично злокачествено заболяване (лимфом, хепатоцелуларен карцином)

Саркоидоза, туберкулоза и други грануломатозни заболявания

Нехепатобилиарните причини за повишена алкална фосфатаза могат да бъдат допълнително разделени на остеобластна/костна болест и не-костна, не-чернодробна болест:

Болест на Paget (в историята известна като деформации на остеита)

Фзиологичен и патологичен костен растеж (лечебна фрактура, остеобластични костни тумори, метастатичен рак на костта, миелом, остеомалация)

Хиперпаратиродизъм (osteitis fibrosa cystica)

Недостиг на витамин D

Лечение на остеопороза

Некостно, нечернодробно заболяване:

Стомашно-чревно възпаление (язви, възпалителни заболявания на червата)

Рак (бронхогенен, на гърдата, на дебелото черво, на яйчниците, на шийката на матката, на простатата)

Миокарден, бъбречен и понякога белодробен инфаркт

Бъбречна недостатъчност (бъбречна остеодистрофия, намален клирънс)

Б. Опишете диагностичен подход/метод за пациента с този проблем.

Когато се открие повишение на серумната алкална фосфатаза, то трябва да се интерпретира в клиничната обстановка на историческите находки на пациента и физически преглед. Ензимната активност на алкалната фосфатаза се стимулира в тъканите по време на активен метаболизъм и като такива има както физиологични, така и патологични причини за повишаване на този ензим. Следователно първата стъпка в диагностичния подход трябва да бъде да се оцени физиологичните причини за издигането.

1. Оценка за физиологични причини за повишаване:

Измерване на гладно: Нивото на алкалната фосфатаза в серума може да се повиши (до два пъти горната граница на нормата) след поглъщане на храна, особено при пациенти с кръвна група О или В, в резултат на чревния изоензим.

Използвайте подходящи за възрастта референтни популации за диапазони: При децата активността на алкалната фосфатаза в серума е значително повишена и корелира добре със скоростта на костен растеж. Освен това пациентите над 60-годишна възраст имат малко по-високи стойности (до 1,5 пъти нормалните) от по-младите възрастни. Понастоящем се изискват отделни референтни диапазони само за деца въз основа на възраст и пол; един референтен диапазон е подходящ за възрастни на възраст над 25 години.

Използвайте подходящи референтни граници за бременни пациенти: Жените в третия триместър на бременността имат повишени нива на алкална фосфатаза (повишава се до 2-3 пъти нормално) поради приток на плацентарна алкална фосфатаза. За бременни пациенти се изисква отделен референтен диапазон.

Осигурете негенетична причина от фамилната анамнеза: Има съобщения за доброкачествено фамилно повишаване на серумните нива на алкална фосфатаза поради повишени нива на чревна алкална фосфатаза.

2. Определете източника на алкална фосфатаза:

Поради различните източници на ензима, първата стъпка при определяне на нефизиологично повишено ниво на алкална фосфатаза е да се идентифицира източникът на повишението. Електрофоретичното разделяне на отделни изоензими върху полиакриламиден гел или сефароза е най-чувствителният и специфичен начин за това; тези тестове обаче не са широко достъпни и не се използват често. Чернодробният произход в тези случаи може да бъде оценен чрез получаване на серумно ниво на γ-глутамилтрансфераза или 5′-нуклеотидаза.

И двете нива на тези ензими обикновено се повишават успоредно с повишаването на нивото на алкална фосфатаза при пациенти с хепатобилиарни нарушения. Откриването на повишено ниво на алкална фосфатаза в серума, но нормално ниво на серумната γ-глутамилтрансфераза или 5′-нуклеотидаза трябва да предизвика оценка на не-хепатобилиарни причини за повишаване на алкалната фосфатаза.

Алтернативно, източникът може да бъде идентифициран с помощта на тестове, които включват топлинна денатурация на ензима. Намирането на повишено ниво на алкална фосфатаза в серума при пациент с термостабилна фракция категорично предполага, че източникът е плацентата или туморът (изоензимът на Regan). Податливостта към инактивация от топлина се увеличава, съответно, за чревната, черния дроб и костните алкални фосфатази, като костите са най-чувствителните. Този тест е ненадежден и нито чувствителен, нито специфичен, както горното тестване.

3. Оценете повишаването на специфичната за тъканите алкална фосфатаза:

Чернодробна алкална фосфатаза:

Ако се установи, че излишъкът от алкална фосфатаза има чернодробен произход, пациентът трябва да бъде изследван за холестатично или инфилтративно чернодробно заболяване. Първоначалното изследване трябва да включва ултразвук от десния горен квадрант, който може да оцени жлъчните пътища, както и паренхима на черния дроб, както и антимитохондриално антитяло, което силно предполага първоначална билиарна цироза.

Откриването на дилатация на жлъчката предполага наличието на обструкция на жлъчните дървета. В тази обстановка или при наличие на холедохолитиаза, ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография трябва да бъде следващият тест, за да се установи причината за запушването и, ако е възможно, да се намеси.

Пациентите със серумни антимитохондриални антитела трябва да се подложат на чернодробна биопсия, за да потвърдят диагнозата първична билиарна цироза.

Ако и двете серумни антимитохондриални антитела са отрицателни и десният горен квадрант ултразвук не разкрива аномалии, оценете степента на повишаване на нивото на алкалната фосфатаза в серума. Ако нивото е> 50% над нормалното за повече от 6 месеца, се препоръчва чернодробна биопсия и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография или магнитно-резонансна холангиопанкреатография. Ако нивото на алкалната фосфатаза е по-малко от това, резултатите от всички останали чернодробни ензимни тестове са нормални и пациентът няма симптоми, може да се продължи само наблюдение.

Не-чернодробна алкална фосфатаза:

Тъй като повишенията в серумната алкална фосфатаза произхождат предимно от черния дроб и костите, трябва да се търси причина за високи костни изоензими, ако се установи, че повишението не е чернодробно по произход и не съществува друг ясен източник.

Костният изоензим е повишен в резултат на повишена остеобластична активност. Най-високите общи стойности са приписани на болестта на Paget и остеомалация/рахит, като нивата корелират с степента на заболяването при скелетни изследвания и с параметрите на костната резорбция. Отвъд тези болестни процеси, оценката на здравето на скелета и специфичните костни нарушения трябва да се провежда в клиничния контекст на пациента.

По същия начин, по отношение на диагностицирането на некостни, нечерен дроб причини за повишена алкална фосфатаза, диагностичната работа може да бъде огромна и трябва да се ръководи от клиничния контекст на пациента.

1. Историческа информация, важна за диагностиката на този проблем.

Пълната медицинска история е може би най-важната част от оценката на пациента с повишени нива на алкална фосфатаза в серума, особено съсредоточена върху често срещаните причини, както е отбелязано по-горе.

Що се отнася до чернодробните причини за повишена алкална фосфатаза, клиничната история трябва да се съсредоточи върху симптомите на чернодробно заболяване - тяхното естество, модел на поява и прогресия - и свързаните рискови фактори. Симптомите на чернодробно заболяване включват конституционални симптоми като умора, слабост, гадене, лош апетит, неразположение, както и по-специфичните за черния дроб симптоми на жълтеница, тъмна урина, светли изпражнения, сърбеж, коремна болка и подуване на корема. Основните рискови фактори, които трябва да се търсят в историята, включват подробности за употребата на алкохол, лекарства (включително билкови съединения, предписани лекарства, незаконни лекарства и лекарства без рецепта), лични навици, сексуална активност, пътуване, парентерално излагане, скорошна операция, скорошна история на пътуванията и фамилна анамнеза за чернодробни заболявания.

Оценката за остеобластични/костни причини трябва да се фокусира върху симптомите на костна болка, анамнеза за фрактури, костни деформации, мускулни спазми, спазми, затруднено ходене, артрит и изтръпване/изтръпване. Много от тези пациенти обаче са безсимптомни.

2. Маневри за физически преглед, които вероятно ще бъдат полезни при диагностицирането на причината за този проблем.

Физикалният преглед обикновено допълва, вместо да замества необходимостта от допълнителни диагностични подходи по време на оценката на повишена серумна алкална фосфатаза. Типични находки при чернодробно заболяване са иктер, хепатомегалия, чернодробна чувствителност, спленомегалия, паякообразни ангиомати, палмарен еритем, екскориации, загуба на мускули, асцит, оток, разширени коремни вени, астериксис, объркване, гинекомастия, атрофия на тестисите. Изследването на скелета може да разкрие костна нежност или деформации.

3. Лабораторни, рентгенографски и други тестове, които могат да бъдат полезни при диагностицирането на причината за този проблем.

Вижте по-горе в диагностичния подход.

В. Критерии за диагностициране на всяка диагноза от горния метод.

Наличието на висок индекс на подозрение за определени заболявания помага за насочването на диагностичната работа. Включени са диагностични методи, свързани с често срещани заболявания, проявяващи се с повишена серумна алкална фосфатаза:

Холестатично/конгестивно чернодробно заболяване:

Запушване на жлъчните пътища: Дилатацията може първоначално да се визуализира с ултразвук и да се потвърди чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография или магнитно-резонансна холангиопанкреатография, която също може да бъде в състояние да диагностицира етиологията.

Първична билиарна цироза: Наличието на антимитохондриални антитела в контекста на повишена алкална фосфатаза без явни аномалии трябва да подтикне чернодробна биопсия, демонстрираща разрушаване на жлъчните пътища и грануломатозен холангит, което е диагностично, както и важно при стадирането на заболяването.

Първичен склерозиращ холангит: p-ANCA е положителен при повечето пациенти, въпреки че ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография или магнитно-резонансната холангиопанкреатография, демонстрираща мултифокални стриктури на мъниста на жлъчните пътища, е диагностична.

Индуцирано от лекарства: има повече от 600 лекарства, за които се съобщава, че причиняват увреждане на черния дроб. Да сте наясно със страничните ефекти на лекарствата (както по лекарско предписание, така и без рецепта) е важно. Диагнозата на лекарствено увреждане на черния дроб често изисква изключване на вирусни, токсични, сърдечно-съдови, наследствени и злокачествени причини. Често в клиничната практика се провежда изпитване без предполагаемо лекарство, последвано от повторна проверка на серумната алкална фосфатаза.

Инфилтративно чернодробно заболяване:

Първично злокачествено заболяване и метастази в черния дроб: Тези лезии обикновено се демонстрират на ултразвук, понякога те изискват биопсия за тъканна диагноза

Саркоидоза: Лезии могат да се наблюдават при ултразвук, като често се налага чернодробна биопсия, която демонстрира характерните неказеозни грануломи, за да се разграничи от злокачествеността. Изключване на лекарства и други причини за грануломатозно заболяване също трябва да се случи.

Мастен черен дроб: Различни рентгенографски методи могат да открият наличието на мазнини в черния дроб, често наблюдавани при ултразвук в десния горен квадрант. Мастният черен дроб може да бъде свързан със затлъстяване, диабет, поглъщане на алкохол, химиотерапия.

Амилоидоза: Хепатомегалия може да бъде демонстрирана при рентгенографски изследвания, които могат да покажат нехомогенно чернодробно участие. Биопсията на черния дроб, демонстрираща двойно пречупване с конго червено петно, установява диагнозата; обаче не установява вида на амилоидозата. Като такива, мазнините, кожата или ректалната биопсия са предпочитани, ако е възможно.

Болест на Paget: Диагнозата се поставя предимно чрез демонстриране на характерни костни деформации при радиологично изобразяване в контекста на серумни маркери на костния обмен.

Физиологичен и патологичен костен растеж: Обикновено диагнозата се потвърждава с радиографични изследвания.

Хипертиреоидизъм: Диагностицирайте със серумно измерване на тиреоид стимулиращ хормон и тироксин.

Хиперпаратиреоидизъм: Диагностицирайте със серумно измерване на калций и паратиреоиден хормон.

Г. Прекалено използвани или „пропилени“ диагностични тестове, свързани с оценката на този проблем.

III. Управление, докато процесът на диагностика продължава.

А. Управление на клиничен проблем с повишена алкална фосфатаза.

Рядко лекарят ще срещне възникващи състояния с изолирана повишена алкална фосфатаза, която трябва да бъде лекувана преди подходящата диагностична работа. При възникващи състояния, свързани с повишена алкална фосфатаза (т.е. остра чернодробна недостатъчност, не-хепатобилиарния сепсис, тиреотоксикоза), ще има и други, по-конкретни открития, които да помогнат на лекаря да насочи конкретни планове за лечение.

Б. Общи клопки и странични ефекти от управлението на този клиничен проблем.

IV. Какви са доказателствата?

„Технически преглед на AGA за оценка на тестовете за чернодробна химия“. Гастроентерология. об. 123. 2002. с. 1367-1384.

Friedman, SL, McQuaid, KR, Grendell, JH. „Съвременна диагностика и лечение в гастроентерологията“. Макгроу Хил. 2003 г.

Каплан, ММ. "Алкална фосфатаза". The New England Journal of Medicine. об. 286. 1972. с. 200-202.

Kasper, DL, Braunwald, E, Fauci, AS. „Принципите на Харисън на вътрешната медицина“. Макгроу Хил. 2005 г.

Прат, ДС, Каплан, ММ. „Оценка на анормални чернодробни ензимни резултати при асимптоматични пациенти.“. The New England Journal of Medicine. об. 342. 2000. с. 1266-1271.

Sarac, F, Saygili, F. "Причини за алкална фосфатаза с висока кост". Биотехнологии и биотехнологично оборудване. об. 21. 2007. с. 194-197.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.