Зад числото на скалата се крие сложно уравнение, което включва генетика, поведение и мощни социални и екологични сили

От Кирстен Уейр

Април 2019, том 50, No4

Версия за печат: страница 30

поведенческо

Общ преглед

CE кредити: 1

Цели на обучението: След като прочетат тази статия, кандидатите за СЕ ще могат:

  1. Обсъдете ключовите открития на новите насоки за клинична практика на APA за лечение на затлъстяване и наднормено тегло при деца.
  2. Опишете изследванията, които все още са необходими в района.
  3. Обсъдете работата, която все още трябва да бъде свършена за промяна на нездравословната среда, включително училищата и общностите.

За повече информация относно печеленето на кредит за CE за тази статия посетете www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx.

Степента на детско затлъстяване в Съединените щати от години предизвиква алармени звънци. Почти всяко пето дете е имало затлъстяване през 2015–16 г., според най-новите данни от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES). Процентът на затлъстяване при деца, дефиниран като индекс на телесна маса (ИТМ), равен на или по-голям от 95-ия персентил за деца и тийнейджъри на същата възраст и пол, се е увеличил повече от три пъти от NHANES 1976–1980. Сред тийнейджърите процентът се е увеличил четирикратно, от 5 процента на повече от 20 процента.

Още по-тревожно: „Това, което само показателите не показват, е, че повече деца днес имат тежко затлъстяване“, казва доктор Денис Уилфли, психолог от Вашингтонския университет в Сейнт Луис, който изучава причините, профилактиката и лечението на хранителните разстройства и затлъстяване. Счита се, че децата имат тежко затлъстяване, когато техният ИТМ е по-голям от 99-ия процентил за тяхната възраст и пол. И последиците от тежкото затлъстяване са значителни.

Тези деца са изложени на повишен риск от множество хронични здравословни проблеми, включително астма, сънна апнея и диабет тип 2.

Децата с наднормено тегло също са по-склонни да станат възрастни със затлъстяване, с по-голям риск от сърдечни заболявания и много видове рак. И таксата за затлъстяване не е само физическа. Хората със затлъстяване са изправени пред значителна стигма и пристрастия през целия си живот. Децата със затлъстяване са по-склонни да страдат от депресия, социална изолация и ниско самочувствие и биват тормозени по-често от връстниците си.

Колкото повече научаваме за затлъстяването, толкова по-сложно осъзнаваме, че то е. Зад числото на скалата се крие сложно уравнение, което включва генетика, поведение и мощни социални и екологични сили. „Имате човек, който има генетична уязвимост към затлъстяването и живее в държава, където всичко е настроено да работи срещу тях“, казва Уилфли. За да обърнем ъгъла на детското затлъстяване, ще трябва да предприемем действия на много нива, включително намеса в училищата, прилагане на политики за създаване на по-здрави общности и подобряване на достъпа до лечение на индивидуално ниво.

„Като експерти по промяна на поведението, психолозите играят голяма роля при проектирането, тестването и предоставянето на лечения за затлъстяване“, казва Холи Рейнър, доктор по медицина, RD, LDN, клиничен психолог и професор по хранене в областта на общественото здраве, който изучава интервенции при затлъстяване при деца Университет в Тенеси, Ноксвил. „Имаме нужда от хора, които са силно обучени в принципите за промяна на поведението и които разбират как да се включат в обучение на родителски умения“, казва тя. „Областта на психологията е от решаващо значение за осъществяването на тези интервенции и извършването на изследвания за придвижване на полето напред.“

Семейството на първо място

Както Уилфли, така и Рейнър бяха сред група експерти по затлъстяването, които разработиха нови насоки за клинична практика на APA, за да предоставят препоръки за лечение на наднормено тегло и затлъстяване при деца и юноши (Насоки за клинична практика за многокомпонентно поведенческо лечение на затлъстяването и наднорменото тегло при деца и юноши, март 2018.)

След преглед на литературата, групата с насоки намери доказателства, които силно препоръчват семейни многокомпонентни поведенчески интервенции за лечение на затлъстяване при деца на възраст от 2 до 18 години. Вместо да се фокусират единствено върху децата със затлъстяване, тези лечения насърчават цялото семейство да се ангажира с по-здравословно поведение - подобряване на диетата, увеличаване на физическата активност и намаляване на заседналото поведение. Интервенциите също черпят много от науката за промяна на поведението, преподавайки на родителите стратегии за поставяне на цели, решаване на проблеми, наблюдение на поведението на децата и моделиране на позитивно поведение на родителите. Тези умения обикновено се преподават както в семейни сесии с деца и техните болногледачи, които участват заедно, така и в индивидуални сесии, предназначени за деца или за възрастни членове на семейството да присъстват сами.

Семейно поведенческо лечение за детско затлъстяване съществува от повече от три десетилетия и първоначално е разработено от психолога Леонард Епщайн, доктор, водещ експерт по детско затлъстяване в Университета в Медицинския и биомедицинския факултет на Джейкъбс в Бъфало. Тези програми работят и изследователите намират нови начини да ги направят още по-ефективни.

В един скорошен пример Епщайн, Уилфли и колеги проведоха многосайтово, рандомизирано контролирано проучване, за да проучат дали добавянето на социална намеса към семейно-поведенческото лечение може да подобри дългосрочните резултати за 7- до 11-годишни деца със затлъстяване. Всички участници завършиха четиримесечна семейна програма за отслабване. Тогава две групи от семействата участваха в програма за социално подпомагане (SFM), в която те разработиха стратегии за привличане на социална подкрепа и за поддържане на по-здравословни навици в социален контекст, като в училище, по време на вечеря в ресторанти и по време на излизане с приятели . Едната група участва в 32 сесии на SFM, докато другата присъства на 16 сесии на SFM. Контролна група получи допълнителна информация за диетата и упражненията, без обучение за социално улеснение или инструкции за умения.

Дванадесет месеца по-късно 64 процента от децата в 16-сеансовата програма SFM са постигнали клинично значими цели за отслабване. В групата от 32 сесии 82 процента от децата са постигнали тази цел. Само 48 процента от децата в контролната група са постигнали целите за отслабване година по-късно (JAMA Pediatrics, Vol. 171, No. 12, 2017).

За семействата може да е трудно да се придържат към толкова интензивни програми, но няма бързо решение за промяна на навиците, които често са дълбоко вкоренени. Насоките за клинична практика на APA препоръчват минимум 26 часа за контакт за семейни интервенции за управление на поведенческото тегло. За съжаление подобни програми могат да струват скъпо. Застрахователното покритие варира в различните щати, но на много места лечението на детското затлъстяване не се покрива нито от Medicaid, нито от частна застраховка. Дори когато програмите са обхванати, те може да не са широко достъпни. Много се предлагат в специализирани клиники, които често са свързани с академични медицински центрове или детски болници.


За много деца със затлъстяване и техните семейства разходите, географията и инвестициите във времето са пречки пред получаването на помощ. „Най-големият проблем при тези интензивни интервенции е, че много здравни заведения не са създадени, за да ги предоставят, както по отношение на застрахователното покритие, така и по отношение на размера на контакта с доставчиците“, казва Рейнър.

И така, изследователите работят за превод на тези програми, за да бъдат доставени в повече настройки, за да достигнат до повече деца. Епщайн и колеги адаптираха семейно поведенческо лечение за деца и родители със затлъстяване, което можеше да бъде доставено в кабинетите за първична помощ. Родителите присъстваха на 12-месечни групови сесии с други семейства в кабинета на педиатъра. Обучени здравни треньори ръководиха сесиите и консултираха семействата по телефона между тях. Една група получи семейна терапия в груповите сесии, която включваше подробни съвети относно храненето и физическата активност както за родителите, така и за децата. Тези участници също преминаха обучение по модификация на поведението и родителски умения. Контролна група получи обучение по диета и упражнения, което се фокусира само върху децата и не включва самоконтрол или обучение на родителски умения.

Дванадесет месеца след приключването на интервенцията децата от групата на семейната терапия са отслабнали средно, докато тези от групата за обучение по начин на живот са наддали. Изследователите направиха икономически анализ и заключиха, че програмата за семейна терапия е не само полезна за децата, но и икономически ефективен начин за осигуряване на лечение извън специализирани клиники (Педиатрия, том 140, № 2, 2017).

Това е добро начало, но все още има много деца, които не получават лечения, които биха могли да ги насочат към по-здрава зряла възраст. „Трябва да намерим начин да променим здравната политика“, казва Уилфли, така че повече поведенчески лечения да бъдат признати за тяхната ефективност, покрити от застраховка и предоставени на семействата.

Пропуски в научните изследвания

Междувременно винаги има още работа. Повечето изследвания за семейни интервенции са фокусирани върху децата в училищна възраст - възраст, когато родителите все още могат значително да повлияят на навиците около диетата и физическата активност. Но когато тези деца станат тийнейджъри, родителите им имат много по-малък контрол върху избора на децата си. Изследователите на затлъстяването все още трябва да изяснят как - и доколко - родителите трябва да бъдат включени в лечението на подрастващите, казва д-р Мелани Бийн, клиничен психолог, който изучава детското лечение на затлъстяването и политиката в училищното хранене и ръководи Центъра за здравословен начин на живот в детската болница на Ричмънд в Университета на Британската общност. „Пораснахме много в разбирането на по-малките деца и това е подходящо, защото ранната намеса е толкова важна“, казва тя. „Но юношеството е последната възможност за семейни грижи, преди те да бъдат лансирани в ранна възраст.“

Необходимо е също така да се разбере по-добре как да се отнасяме към деца от специфични расови или етнически популации. Докато 18,5% от децата в САЩ като цяло имат затлъстяване, 22% от чернокожите деца и 25,8% от латиноамериканските деца отговарят на тази категория. „Често тези семейства имат по-нисък социално-икономически статус [SES] и само този компонент може да попречи на способността на семейството да участва в тези много интензивни програми за контакт“, казва Рейнър.

Но има усилия да се доминират изследванията с тези групи. За да достигнат по-добре до деца от популации с по-ниска SES, през 2018 г. Центровете за контрол и превенция на заболяванията предложиха финансиране на изследователите за пакетиране и разпространение на доказани педиатрични интервенции за управление на теглото, които могат да бъдат използвани от здравни, обществени и обществени здравни организации за обслужване на ниски -доходи деца и техните семейства.

Оздравяване на училищата

Докато някои психолози и техните колеги в медицината, храненето и общественото здраве продължават да прецизират лечението на децата и техните семейства, други насочват погледа си към промяната на света около тях. Индивидуалното лечение е важно, казва д-р Уенди Уорд, ABPP, психолог от Университета в Арканзас за медицински науки, който изучава профилактика и лечение на детското затлъстяване. "Но има толкова много фактори на околната среда, които програмата за лечение не може да контролира."

Училището е логично място да се поемат тези фактори. Около 31 милиона деца на ден ядат училищни обяди, така че промените в трапезарията могат да имат широкообхватни ефекти. Приет от Конгреса през 2010 г., Законът за здравословните деца без глад, подкрепен от Мишел Обама, направи значителни промени във федералната програма за хранене в училище. Законът определя хранителни стандарти за всички храни, продавани в училищата, включително обяди, както и закуски и напитки от автомати, училищни магазини и а-ла-карт линии за обяд.

„Докато старите стандарти определят минимални калории за хранене в училище, новите разпоредби също така определят лимити на калории“, казва д-р Марлене Шварц, изследователски психолог и директор на Центъра за хранителна политика и затлъстяване на Ръд в Университета на Кънектикът.

Много държави са предприели стъпки за премахване на газирани напитки и други нездравословни храни от училищата, но законът от 2010 г. гарантира, че децата във всеки щат имат достъп до по-здравословни възможности, казва тя. „Преди фокусът беше върху това да има достатъчно храна. Сега има по-голям фокус върху хранителните качества и разнообразието на тази храна, като предлагане на разнообразни плодове и зеленчуци всяка седмица и увеличаване на пълнозърнести храни. "

Някои училищни квартали в общностите с ниски доходи също разшириха своите програми за хранене, за да осигурят безплатна закуска и обяд за всички ученици. Според анализ на епидемиолога на NHANES, Синтия Огдън, д-р и колеги, затлъстяването е значително свързано с несигурност на храните при деца на възраст от 6 до 11 години, макар и не при по-малки деца (Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, Vol. 115, No. 5, 2015). „[Диетичните] модели и признаци за пълнота се установяват рано и децата с несигурност в храните може да са по-склонни да преяждат, когато има храна“, обяснява Бийн. „Наличието на постоянен достъп до здравословно хранене може да направи реална разлика за поддържането на здравословно тегло.“


Докато училищата предприемат действия, има много възможности за изследователски психолози да открият как учениците правят избор за това кои храни да сложат в чиниите си и как да направят хранителните възможности по-привлекателни. Например Бийн например в момента проучва как въвеждането на салатни барове влияе върху начина на хранене сред децата в училищните квартали с ниски доходи и какви фактори насърчават децата да хапнат от непознатите продукти, които могат да сложат в чиниите си. „Трябва да разберем какви послания трябва да бъдат в училищата, за да подпомогнат избора и консумацията на по-здравословна храна“, казва тя.

Междувременно, казва Шварц, здравните защитници трябва да продължат да притискат хранителната промишленост да спре да пуска на пазара сладки зърнени храни, сода и други нездравословни храни на децата. „Чувстваме силно, че трябва да променим околната среда“, казва тя. „Не е честно да оказваме натиск върху семействата сами да се борят с това.“

Борба със стигмата със затлъстяването

Нездравословната среда, в която живеем, също е противоречива. Макар че има безброй сигнали за преяждане и засядане, загледан в екрани, има и значителна стигма и пристрастия около затлъстяването.

„Кризата с общественото здраве е не само от гледна точка на медицинските проблеми [свързани със затлъстяването], но и на емоционалното и психологическото въздействие върху семействата“, казва Бийн. „В здравните заведения и дори в рамките на програмите за лечение на затлъстяване пристрастието към теглото е силно. Като психолози можем да бъдем истински лидери в обучението на други доставчици на здравни услуги да говорят по подходящ начин на семействата за затлъстяването и да помагат за премахване на стигмата и прекомерния акцент върху личната отговорност.

Затлъстяването при деца е проблем, за който трябва да са наясно всички психолози, независимо дали работят в специализиран център за лечение или не, добавя Уорд. „Доколкото затлъстяването е свързано с депресия, тревожност, ниско качество на живот, лошо физическо функциониране и социално отдръпване, това е от значение за психолозите в различни среди.“