Автори Serena TE, Yaakov RA, DeLegge M, Mayhugh TA, Moore S

хранене

Приет за публикуване 5 март 2018 г.

Публикувано 14 май 2018 г. том 2018: 5 страници 5—9

Проверено за плагиатство Да

Коментари на рецензенти 3

Редактор, който одобри публикацията: Проф. Д-р Марко Романели

Thomas E Serena, 1 Raphael A Yaakov, 1 Mark DeLegge, 2 Tim A Mayhugh, 1 Sarah Moore 1

1 SerenaGroup, Кеймбридж, Масачузетс, САЩ; 2 Nutritional Healing LLC, Нешвил, Тенеси, САЩ

Резюме: Хроничните язви продължават да представляват значителна клинична и икономическа тежест както за пациентите, така и за практикуващите грижи за рани. Въпреки добрия стандарт на грижа (SOC), много рани не успяват да зараснат. Заздравяването на рани изисква сложна каскада от физиологични и имунологични процеси, както и правилно хранене. Адекватният баланс на макро- и микроелементи е важен за подпомагане на клетъчните дейности, необходими за възстановяване и ремоделиране на тъканите. Въпреки че са добре документирани в редица клинични проучвания, продължава да има пропуск в разпознаването на хранителен дефицит, както и подходящи клинични интервенции при пациенти с хронични рани. Ефективното управление на недохранването при пациенти с хронични рани изисква сътрудничество между множество клинични дисциплини. Холистичният подход за управление на храненето може да донесе както клинични, така и икономически ползи.

Ключови думи: грижи за рани, хронични рани, парентерално хранене, микроелементи, макронутриенти, зарастване на рани, управление на храненето, недохранване, оценка на храненето

Нарастващото разпространение на диабет, затлъстяване, променящ се начин на живот и застаряващото население продължава да води до увеличаване на честотата на хронични рани. Над 6 милиона души имат хронични рани само в САЩ и над 20 милиарда долара се изразходват годишно за лечение. 1,2 Докато много терапии са налични, лечението и лечението на хронични язви остават предизвикателство. Приблизително една трета от пациентите с диабетна язва на крака (DFU), лекувани със стандартни грижи (SOC), ще се възползват от терапията. 3 За венозни язви на крака (VLU), степента на зарастване варира от 30–60% на 24 седмици. 4

Заздравяването на рани изисква сложна каскада от физиологични и имунологични процеси, както и правилно хранене. Адекватният баланс на макро- и микроелементи е важен за подпомагане на клетъчните дейности, които са от съществено значение за възстановяването и ремоделирането на тъканите. Недохранването може да промени синтеза на колаген, имунната функция и якостта на опън на раната. Значението на храненето при зарастването на рани едва започва да се осъзнава от практикуващите грижи за рани. 5-7

За разлика от острите рани, хроничните рани не преминават през подреден процес на регенерация и възстановяване. Лечебният процес може да бъде продължителен и обременителен за пациентите. Фактори като прекомерно бактериално натоварване, неподходящ баланс на влагата, неадекватна циркулация и недохранване могат да спрат нормалния лечебен процес. В допълнение към правилната грижа за раните, управлението на хронични рани изисква внимание и към основното хранене; обаче храненето често получава малко или никакво внимание. Недохранването е широко разпространено дори в развитите страни. По-специално пациентите в напреднала възраст са изложени на повишен риск от развитие на хранителни дефицити. При пациенти с хронична рана има сложно взаимодействие между диета, хранителен дефицит, инфекция и рани.

Адекватният протеин е жизненоважен за функцията на тромбоцитите, пролиферацията на фибробластите и ремоделирането на рани. 8 Дефицитът на протеин може да наруши образуването на капиляри, пролиферацията на фибробласти, синтеза на протеогликан и колаген. Освен това дефицитът на протеин може да забави зарастването на рани, като удължи възпалителната фаза. Освен това, по-ниските нива на албумин при пациентите са свързани с нарушено заздравяване на рани. 10 Освен че осигуряват необходимата енергия за възстановяването и регенерацията на тъканите, въглехидратите играят роля и в клетъчната комуникация. Липидите, освен че служат като най-калоричен плътен макроелемент, са необходими за стабилизиране на клетъчната мембрана.

В допълнение към макронутриентите, микроелементите също играят критична роля в процеса на зарастване на раната. Витамин А е необходим за образуването на гранулационна тъкан, синтеза на колаген, епителизацията и функционирането на макрофагите. 8,11 Витамин С също играе роля в синтеза на колаген. 11,12 Намаляването на витамин К може да доведе до продължителна възпалителна фаза. 11 Желязото е важен минерал, необходим за транспорта на кислород и производството на антитела. Недостигът на желязо може да доведе до тъканна хипоксия, намалена якост на опън на раната и намалена имунна функция. 11.

Скрининг и оценка на храненето

маса 1 Избрани скринингови оценки

Съкращения: ИТМ, индекс на телесна маса; Стомашно-чревен, стомашно-чревен.

Пациентите с хронични рани имат по-висока честота на усложнения, включително инфекции, които могат да повлияят на зарастването на рани. От съществено значение е да се отстранят недостатъците в диетата на пациента, за да се ускори заздравяването на рани. Адекватна енергия трябва да се осигури чрез хранене през устата или парентерално раждане. Европейският консултативен съвет за язва под налягане (EPUAP) препоръчва минимум 30–35 kcal/kg телесно тегло за пациенти с язви под налягане. 27–29 За пациенти, които са с поднормено тегло или отслабват, Националният консултативен съвет за язва под налягане (NPUAP) препоръчва увеличаване на калорийния прием до 35–40 kcal/kg телесно тегло. 27–29 Агенцията за изследвания и качество на здравеопазването (AHRQ) препоръчва прием на протеини между 1,25 и 1,5 g/kg телесно тегло и прием на течности от 1 ml/(kcal · ден -1). 29,30

Пероралното хранене (ONS) може да осигури основните протеини, витамини и минерали, необходими за задоволяване на хранителните нужди. ONS осигуряват аргинин и избрани микроелементи като витамин С и цинк. Данните от последните проучвания показват, че формулите, богати на протеини, витамин С и цинк, са ефективни за значително подобряване на заздравяването. 31–33 Ефективността на ONS изисква пациентът да може да преглъща и да спазва дневната доза, предписана за ONS. Ентералното хранене изисква сонда и следователно е противопоказано при пациенти с хронични рани. Освен това ентералното хранене може да бъде ограничено от проблеми с непоносимостта, включително гадене, повръщане, подуване на корема, коремна болка и диария.

Пациентите, които са силно недохранени или проявяват малабсорбция и са имали закъснение при зарастване на рани, също могат да се възползват от парентерално хранене (PN). PN осигурява на пациентите основните хранителни вещества интравенозно. Разтворът съдържа декстроза, аминокиселини, липиди, електролити, витамини и микроелементи, като цинк, желязо и мед. Съдържанието на PN се определя от възрастта, теглото, ръста и медицинското състояние на пациентите. PN обикновено се предписва чрез централен венозен катетър. Тъй като се доставя интравенозно, се осигурява съответствие с пациента и се избягва стомашно-чревна непоносимост. PN трябва да се следи внимателно и да се коригира, ако е необходимо.

Промяна на парадигмата

Значението на храненето при зарастването на рани е добре документирано в редица клинични проучвания; въпреки това в практиката продължава да има пропуск в признаването на хранителен дефицит, както и подходящи клинични интервенции при пациенти с хронични рани. Ефективното управление на недохранването при пациенти с хронични рани изисква сътрудничество между множество клинични дисциплини. Грижите за рани продължават да се управляват в силози; новата ера на качествените грижи обаче изисква по-цялостен подход.

За да стимулираме промяна на парадигмата в напредналите грижи за рани, ние провеждаме важни изследвания в областта на храненето и заздравяването на рани. Планираното проучване използва индивидуализиран процес на управление на храненето, включващ регистриран диетолог-диетолог (RDN) и сертифициран фармацевт за подкрепа на храненето (BCNSP), за да разработи план за грижа за всеки участник (Фигура 1).

Фигура 1 Модел на грижа, ориентирана към пациента.

Това проучване на реални доказателства ще проследи участници с хронични незарастващи язви, допълнени с PN на до 20 места в САЩ. Хранителният статус на участника ще бъде оценен с помощта на MNA в началото. Клиничните лабораторни тестове ще включват изчерпателен метаболитен панел (CMP), албумин, пре-албумин, магнезий и фосфат. В допълнение, 3-дневен запис на храна ще бъде събран, заедно с въпросник за качество на раните (WQOL) в началото и в края на проучването. Хранителният дневник ще се използва за попълване на броя на калориите/протеините. Оценката на болката ще се извършва ежеседмично, като се използва числовата скала за оценка на болката. Размерът, дълбочината и обемът на раната ще бъдат оценени на изходно ниво и всяка седмица по време на продължителността на проучването. Хранителният прием на участниците ще бъде оценен от Nutritional Healing, LLC (Nashville, TN, USA).

Екип от регистрирани диетолози, медицински сестри и фармацевти ще разработи план за грижа за всеки участник, използвайки MNA, хранителен дневник, бележки за рани и лабораторни резултати. След оценка на RDN, участниците ще получат парентерално хранене, ако имат адекватен прием на калории/протеини, но подозират синдром на малабсорбция. Пероралното хранене ще бъде насърчавано за поддържане на интестиналната цялост. Участниците ще бъдат проследявани в продължение на 12 седмици, за да се оцени прекия ефект от управлението на храненето. Лабораториите ще се теглят ежеседмично при здравни посещения у дома. Ще бъдат разработени нови формулировки на PN за участници въз основа на клинични лабораторни резултати. Ще се провеждат ежеседмични посещения на медицински сестри в дома за промяна на превръзката на периферно поставения централен катетър (PICC).

Ефектите от тези хранителни режими ще бъдат оценени индивидуално по време на проучването. Този клиничен модел може да донесе както клинични, така и икономически ползи и да доразвие нашето разбиране за ролята на храненето за зарастване на рани. Това проучване може да отключи хранителна интервенция, която играе жизненоважна роля за заздравяването на хронични незарастващи рани, понастоящем притеснителен проблем за много пациенти и практикуващи грижи за рани.

Авторите декларират, че не е получена конкретна субсидия или финансиране за авторството на този ръкопис.

Mark DeLegge е служител на Nutritional Healing, Nashiville, TN. Авторите не съобщават за други конфликти на интереси в тази работа.

Sen CK, Gordillo GM, Roy S, et al. Рани от човешка кожа: голяма и снежна топка заплаха за общественото здраве и икономиката. Възстановяване на рани. 2009; 17 (6): 763–771.

Frykberg RG, Banks J. Предизвикателства при лечението на хронични рани. Adv Грижа за рани (New Rochelle). 2015; 4 (9): 560–582.

DJ Margolis, Kantor J, Berlin JA. Излекуване на невропатични язви, получаващи стандартно лечение: мета-анализ. Грижа за диабета. 1999; 22 (5): 692–669.

Margolis DJ, Берлин JA, Strom BL. Рискови фактори, свързани с неуспеха на заразата на венозна язва на крака. Arch Dermatol. 1999; 135: 920–926.

Purba MB, Kouris-Blazos A, Wattanapenpaiboon N, et al. Набръчкване на кожата: може ли храната да промени нещо? J Am Coll Nutr. 2001; 20: 71–80.

Cosgrove MC, Franco OH, Granger SP, Murray PG, Mayes AE. Прием на хранителни хранителни вещества и външен вид при стареене на кожата сред американските жени на средна възраст. Am J Clin Nutr. 2007; 86: 1225–1231.

Boelsma E, van de Vijver LP, Goldbohm RA, Klopping-Ketelaars IA, Hendriks HF, Roza L. Състоянието на човешката кожа и нейните връзки с хранителните концентрации в серума и диетата. Am J Clin Nutr. 2003; 77: 348–355.

MacKay D, Miller AL. Хранителна подкрепа за заздравяване на рани. Altern Med Rev. 2003; 8 (4): 359–377.

Guo S, DiPietro LA. Фактори, влияещи върху зарастването на рани. J Dent Res. 2010; 89 (3): 219–229.

Lindstedt E, Sandblom P. Заздравяване на рани при човека: якост на опън на зарастващи рани при някои групи пациенти. Ан Сур. 1975; 181: 842–846.

Майерс Б. Управление на рани: Принципи и практика. 2-ро изд. Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice Hall; 2008: 198–199.

Dempsey DT, Buzby GP, Mullen JL. Хранителна оценка при тежко болен пациент. J Am Coll Nutr. 1983; 2: 15–22.

Mohri Y, Inoue Y, Tanaka K, Hiro J, Uchida K, Kusunoki M. Прогностичният хранителен индекс предсказва следоперативен резултат при колоректален рак. Свят J Surg. 2013; 37 (11): 2688–2692.

Migita K, Takayama T, Saeki K, et al. Прогностичният хранителен индекс предсказва дългосрочни резултати при пациенти с рак на стомаха, независимо от туморния стадий. Ан Сург Онкол. 2013; 20 (8): 2647–2654.

Kanda M, Fujii T, Kodera Y, Nagai S, Takeda S, Nakao A. Хранителни предиктори на следоперативния изход при рак на панкреаса. Br J Surg. 2011; 98 (2): 268–274.

Sheean PM, Peterson SJ, Gurka DP, Braunschweig CA. Оценка на храненето: възпроизводимостта на субективната глобална оценка при пациенти, изискващи механична вентилация. Eur J Clin Nutr. 2010; 64: 1358–1364.

Steiber AL, Kalantar-Zadeh K, Secker D, McCarthy M, Sehgal A, McCann L. Субективна глобална оценка при хронично бъбречно заболяване: преглед. J Ren Nutr. 2004; 14: 191–200.

White JV, Dwyer JT, Posner MB, Ham RJ, Lipschitz DA, Wellman NS. Разработване на инициатива за скрининг на храненето и прилагане на контролния списък за информиране на обществеността и инструменти за скрининг. J Am Diet Assoc. 1992; 92: 163–167.

Nerad J, Romeyn M, Silverman E, et al. Общо управление на храненето при пациенти, заразени с вирус на човешка имунна недостатъчност. Clin Infect Dis. 2003; 36 (Suppl 2): ​​S52 – S62.

Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Преглед на MNA ® - неговата история и предизвикателства. J Nutr Здравословно стареене. 2006; 10: 456–465.

Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Скрининг за недохранване в гериатричната практика: разработване на мини-хранителна оценка с кратка форма (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56A: M366–377.

Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Валидиране на кратката форма за миниатюрна хранителна оценка (MNA®-SF): практичен инструмент за идентифициране на хранителния статус. J Nutr Здравословно стареене. 2009; 13: 782–788.

Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M, Комитет по образователна и клинична практика, Европейско общество за парентерално и ентерално хранене (ESPEN). ESPEN насоки за хранителен скрининг 2002 г. Clin Nutr. 2003; 22: 415–421.

Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN Работна група. Скрининг на хранителен риск 2002 (NRS 2002): нов метод, основан на анализ на контролирани проучвания. Clin Nutr. 2003; 22: 321–336.

Cederholm, T, Barazzoni R, Austin P, et al. Насоки на ESPEN за дефиниции и терминология на клиничното хранене. Clin Nutr. 2017; 36 (1): 49–64.

Yatabe MS, Taguchi F, Ishida I, et al. Мини хранителна оценка като полезен метод за прогнозиране на развитието на язви под налягане при пациенти в напреднала възраст. J Am Geriatr Soc. 2013; 61 (10): 1698–1704.

Nestle Health Science & Nestle Nutrition Institute: Въпроси и отговори [уеб страница в Интернет]. Днешната клиника за рани. 2016: 10 (11). Достъпно от: http://www.todayswoundclinic.com/articles/nestle-health-science-nestle-nutrition-institute-qa. Достъп до 05 февруари 2018 г.

Posthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. Ролята на храненето за управление на язвата под налягане: Национален консултативен комитет за язва под налягане, Европейски консултативен съвет за язва под налягане и Бяла книга на Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Adv Грижа за рани по кожата. 2015; 28 (4): 175–188.

Клерингова къща за национални насоки. Протокол за предотвратяване на язва под налягане [уеб страница в Интернет]. Достъпно от: https://www.guideline.gov/content.aspx?id=36059. Достъп до 5 февруари 2018 г.

Molnar JA, Underdown MJ, Clark WA. Хранене и хронични рани. Adv Грижа за рани (Ню Рошел). 2014; 3 (11): 663–681.

Ellinger S. Микронутриенти, аргинин и глутамин: добавките осигуряват ли ефективно средство за профилактика и лечение на различни видове рани? Adv Грижа за рани (Ню Рошел). 2014; 3 (11): 691–707.

Bolton L. Ъгъл на доказателства: храненето е от полза за пациентите след травма. Рани. 2014; 26 (8): 245–247.

Soriano FL, Vazquez L, Maristany CP, Xandri Graupera JM, Wouters-Wesseling W, Wagenaar L. Ефективността на пероралните хранителни добавки при лечението на язви под налягане. J Грижа за рани. 2004; 13 (8): 319–322.

Kuzu MA, Terzioglu H, Genc V, et al. Предоперативна оценка на хранителния риск при прогнозиране на следоперативния изход при пациенти, подложени на тежка операция. Свят J Surg. 2006; 30 (3): 378–390.

Elia M. Скрининг за недохранване: мултидисциплинарна отговорност. Разработване и използване на „Универсален инструмент за скрининг за недохранване“ („MUST“) за възрастни. Консултативна група за недохранване, Постоянен комитет на Bapen. Редич, Уорчешър: Бапен; 2003 г.

Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. Какво представлява субективната глобална оценка на хранителния статус? JPEN J Парентера Ентерална Nutr. 1987; 11 (1): 8–13.

Това произведение е публикувано и лицензирано от Dove Medical Press Limited. Пълните условия на този лиценз са достъпни на https://www.dovepress.com/terms.php и включват Creative Commons Attribution - Нетърговски (неподдържан, v3.0) лиценз. С достъп до произведението вие приемате Условията. Нетърговската употреба на произведението е разрешена без допълнително разрешение от Dove Medical Press Limited, при условие че произведението е правилно атрибутирано. За разрешение за търговска употреба на това произведение, моля, вижте параграфи 4.2 и 5 от нашите Условия.

Мненията, изразени във всички статии, публикувани тук, са на конкретния автор (и) и не отразяват непременно възгледите на Dove Medical Press Ltd или някой от неговите служители.

За да предоставим на посетителите на нашия уебсайт и регистрираните потребители услуга, съобразена с техните индивидуални предпочитания, ние използваме бисквитки за анализ на посетителския трафик и персонализиране на съдържанието. Можете да научите за нашата употреба на бисквитки, като прочетете нашата Политика за поверителност. Също така съхраняваме данни във връзка с нашите посетители и регистрирани потребители за вътрешни цели и за споделяне на информация с нашите бизнес партньори. Можете да научите за това какви ваши данни съхраняваме, как се обработват, с кого се споделят и вашето право да изтриете данните си, като прочетете нашата Политика за поверителност.

Ако сте съгласни с използването на бисквитки и съдържанието на нашата Политика за поверителност, моля, кликнете върху „Приемам“.