Плазмаферезата включва свързване на донор със специално проектирана машина, която може да вземе кръв от донора, да я смеси с антикоагулант, да отдели кръвта на компоненти и да отклони необходимите компоненти в торбички за събиране или да върне нежеланите компоненти на донора.

ScienceDirect теми

Свързани термини:

  • Преднизон
  • Ритуксимаб
  • Интравенозен имуноглобулин
  • Ензими
  • Мутация
  • Имуноглобулини
  • Протеини
  • Циклофосфамид

Изтеглете като PDF

За тази страница

Плазмафереза

Историческа справка

Думата „плазмафереза“ (което означава изтегляне на плазма) е измислена от Абел през 1914 г., за да опише процес, при който цялата кръв се изтегля от тялото и се отделя на съставните му части, като клетките се връщат в тялото, докато плазмата се задържа . Трябва да се отбележи, че думата няма етимологична връзка с ‘електрофореза’. Между двете световни войни Уипъл използва техниката за оценка на динамичното равновесие между тъканите и плазмените протеини, но по време на Втората световна война беше оценено, че плазмаферезата може да осигури метод за вземане на чести дарения от плазма, така че да задоволи военните нужди, без да изчерпва червения донор клетки. Това подтикна Кон да модифицира шведски сепаратор за сметана, за да произведе първия полунепрекъснат сепаратор на поточни клетки. Разработките на тази машина са основата на донорството на плазма днес.

В отговор на необходимостта белите клетки да се преливат на пациенти с левкемия, непрекъснат сепаратор на поточни клетки е разработен съвместно от IBM и Националния институт по рака и впоследствие са произведени голям брой различни машини. Повечето отделят кръвта чрез центрофугиране, но е разработено ново поколение машини, които работят чрез мембранна филтрация. Тези машини превърнаха процеса, който иначе би бил досаден и отнемащ време, в лесно приложима автоматизирана техника и отвориха възможността за физическа манипулация на имунния отговор чрез премахване на големи количества антитяло.

Транслационна корелация

Плазмафереза

Плазмаферезата се извършва през ден за около пет обмена за обостряне/остро лечение на автоимунни нервно-мускулни разстройства, въпреки че понякога се използва веднъж на 1-4 седмици като единичен обмен за поддържаща терапия. Плазмаферезата обикновено се понася добре. IV усложнения, като инфекция (включително сепсис), перфорация на линията или тромбоза (съсирване). Промените в изменението на течността са част от процедурата и пациентите със сърдечна недостатъчност или лабилно кръвно налягане са изложени на по-голям риск поради тези съдови проблеми. Възможни са преходни аномалии на електролитите (особено ниско съдържание на калций или ниско съдържание на калий). Могат да се появят алергични реакции и такива, включително реакции на увреждане на белия дроб към продукти от кръвна плазма, които може да изискват медицинска намеса и макар и редки, могат да бъдат сериозен страничен ефект. Отстраняването на циркулиращите фактори на кръвосъсирването може да бъде от значение и факторите на съсирването могат да се наблюдават с честа или обширна плазмафереза. Това също трябва да се вземе предвид, ако плазмаферезата се извършва в близост до хирургична процедура. Лечението с АСЕ инхибитор (като лизиноприл) трябва да се държи 24 часа преди лечението, за да се избегне реакция, наподобяваща анафилаксия (зачервяване, спадане на кръвното налягане, спазми в корема).

Положителни инотропни лекарства и лекарства, използвани при дисритмии

Плазмафереза

Плазмаферезата се използва за лечение на амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза (64 c, 65 A). Ефектът се дължи на широкото отстраняване на тироксин от кръвта. В три случая на тежка амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза, лекувана чрез плазмен обмен и пропилтиоурацил, имаше бързо подобрение при двама и един почина от сепсис; серийните анализи на T4, свободен T4, свободен T3 и rT3 показват бързи, но преходни намаления след всяка размяна (66 c). Съобщава се, че плазмаферезата е била успешна при лечението на амиодарон-индуциран хипертиреоидизъм при двама от трима пациенти и е последвана от тиреоидектомия (67 c) .

Предполага се, че плазмаферезата би била неефективна при тиреотоксикоза тип 2 (68 r) .

Ювенилна и неонатална миастения Гравис

Плазмафереза

Синдром на Guillain-Barré, Клинични аспекти

Имунотерапия

През последните две десетилетия терапията с плазмафереза ​​и имуноглобулин се очертава като основата на лечението на GBS и е доказано, че е от клинична полза, особено когато се прилага през първите 2 седмици от заболяването. Плазмаферезата, обменът на плазма на пациента с заместване с албумин и физиологичен разтвор (както и връщане на клетъчните елементи на пациента), е доказана в клинични проучвания за намаляване на времето, необходимо за ходене без помощ, намаляване на продължителността на механичната вентилация и подобряване на клиничната резултат при 6-месечно проследяване. Дозировката е 200–250 кубика на килограм тегло на пациент през ден за общо четири до шест лечения. Последващото намаляване на обема на кръвта обаче може да изостри основното сърдечно-съдово заболяване. По този начин плазмаферезата е противопоказана при пациенти с скорошен инфаркт на миокарда и признаци и симптоми на исхемична болест на сърцето и е относително противопоказана при тези с дисавтономични характеристики. Други усложнения включват проблеми, свързани с катетъра, като инфекция и образуване на съсиреци, водещи до дисфункция на катетъра. Сепсисът и активното кървене също са противопоказания за плазмен обмен.

Доказано е, че имуноглобулиновата терапия е еднакво ефективна като плазмения обмен. При доза от 0,4 g на килограм за 5 дни интравенозно, имуноглобулиновата терапия е по-евтина и по-безопасна от плазмаферезата, тъй като не намалява обема на кръвта. Предложените механизми на действие включват блокиране и потискане на рецепторите на автоантитела на молекулярно ниво, както и регулиране на синтеза и активността на имуноглобулина. Усложненията включват грипоподобни симптоми, главоболие, треска и по-сериозно асептичен менингит, гранулоцитопения, бъбречна недостатъчност, тромботични състояния и анафилаксия при пациенти с IgA дефицит. Доказано е, че комбинираната терапия с плазмафереза ​​няма полза.

Миастения гравис

Плазмафереза

Плазмаферезата се радва на популярност от въвеждането й като спомагателен метод на лечение през 1976 г., особено като примамлива мярка. 55 Изглежда най-полезен при пациенти с миастенична криза и при пациенти с прогресивно влошаване въпреки лечението с антихолинестерази и кортикостероиди. Плазмаферезата също се оказа полезна при подготовката на пациентите за тимектомия, когато курсът се усложнява от засягане на лумбалната и дихателната мускулатура. Такива пациенти могат да се нуждаят и от краткосрочна плазмафереза ​​по време на следоперативния период. Няма дългосрочна полза от плазмафарезата, когато се добавя към преднизон. Въпреки че няма ясни правила, средният обмен е 1-2 л/ден в продължение на 7-14 дни. Подобрение обикновено се наблюдава в рамките на няколко дни след приключване на курса на лечение, въпреки че пациентите в криза често се възползват по-бързо. Механизмът на действие най-вероятно включва отстраняване на патогенното автоантитело, тъй като намаляването на титъра на анти-AChR корелира с клиничното подобрение. Възможно е обаче също така премахването на други флогистични хуморални фактори да допринесе за клиничната ефикасност.

Плазма

Плазмафереза

Плазмаферезата е селективно отстраняване на плазмата от кръвта, обикновено с помощта на автоматизирани машини, с незабавно връщане на клетъчните компоненти на донора/пациента. Това се постига чрез отстраняване на антикоагулираната цяла кръв чрез затворена система, стерилна вградена центрофуга и отделяне на събраната плазма от клетъчните компоненти. Клетъчните компоненти се ресуспендират с нормален физиологичен разтвор и/или албумин и се реинфузират обратно в донора/пациента. Тази техника се използва за събиране на плазма (дарена плазма източник) за производството на концентрати на съсирващи фактори, както и албумин или имуноглобулини. Използва се и терапевтично за отстраняване на плазма, съдържаща токсини, антитела и комплекси антиген-антитела. Заболяванията, лекувани с плазмафереза, включват миастения гравис, синдром на Guillain-Barré, TTP/HUS и хиперглобулинемични състояния като множествен миелом и макроглобулинемия на Waldenström.

Медицински биотехнологии и здравеопазване

5.51.3.3.2 Стратегии за отстраняване на антитела

Плазмаферезата и имуноадсорбцията са техники за отстраняване на алоантитела преди трансплантация, особено при предварително чувствителни реципиенти. За първи път използван през 50-те години на миналия век, плазмаферезата е процедура, при която се отстранява пълноценна кръв, червените кръвни клетки и левкоцитите се отделят от богатата на антитела плазма и след това клетките се връщат в обращение или с прясна плазма, или с плазмен заместител, лишен от антитяло за заместване [ 59]. Имуноадсорбцията на плазма с протеин А целулозни колони е разработена за първи път от Terman et al. в края на 70-те години за селективно отстраняване на IgG от плазмата [60]. Въпреки че и двете стратегии са ефективни при отстраняване на антитяло, сами по себе си те не правят много за предотвратяване на бързото връщане на антитялото в отговор на паметта за изземване или de novo производството на антитяло в отговор на присаден орган. Стратегиите за отстраняване на антитела в комбинация с други терапии, насочени към В-клетките (прегледани в следващите подраздели) се оказаха донякъде обещаващи за предотвратяване на хуморално отхвърляне [29, 61] .

Миастения гравис

КРАТКОСРОЧНИ ИМУНОТЕРАПИИ

Доказано е, че плазмаферезата, която изчерпва циркулиращите антитела, носи краткосрочна полза при до 100% от пациентите с MG. Използва се предимно за стабилизиране на пациенти в миастенична криза или за краткосрочно лечение на пациенти, подложени на тимектомия, за избягване на периоперативни кортикостероиди и други имуносупресори. По-рядко се използва като адювантна терапия при тежко болни пациенти, които реагират бавно на имуносупресори. Повтарящата се плазмафереза ​​като хронична форма на терапия, или поради това, че пациентът е непоносим или не реагира на конвенционалното имуносупресивно лечение, е рядко показана. Плазмаферезата действа бързо с подобрение, измеримо в рамките на дни от лечението. Полезните ефекти на плазмаферезата са временни и продължават само дни до седмици, освен ако не се използват съпътстващи имуносупресивни средства.

Пет плазмени обмена за период от 2 седмици са типичен протокол. Основните рискове се дължат на проблеми със съдовия достъп. Кръвният поток от периферните вени често е недостатъчен за обработка от съвременните машини за хемафереза ​​с голям обем. Поради това се използват постоянни катетри в големи вени и могат да причинят инфекция, тромбоза, перфорация и дори пневмоторакс. Наред с други опасности са докладвани и сепсис, аритмия, анафилактичен шок, белодробна емболия и системен кръвоизлив от дисеминирана вътресъдова коагулация. Ползата от плазмения обмен трябва да се прецени спрямо проблемите на съдовия достъп, рисковете от фереза ​​и високата цена на процедурата.

Показанията за използване на интравенозен човешки имунен глобулин (HIG) са същите като тези за плазмен обмен, т.е. да се постигне бързо подобрение, така че пациентът да премине през труден период на миастенична слабост. Прегледът на ефикасността на HIG в многобройни публикувани серии показва общо подобрение при повече от 70% от пациентите. Обичайната доза е 400 mg/kg/ден на всеки 5 последователни дни. Когато пациентите реагират, началото е в рамките на 4 или 5 дни, а максималният отговор настъпва в рамките на 1 до 2 седмици. Ефектът може да се запази от седмици до месеци, позволявайки периодична хронична терапия. Механизмът на действие на HIG в MG е ​​неизвестен, но възможните механизми включват (1) блокада на Fc рецептори върху макрофаги и други клетки и (2) инхибиране на имунния отговор към AChR от специфични анти-идиотипични антитела в HIG басейна.

HIG обикновено се понася добре. Нежеланите реакции се наблюдават при по-малко от 10% от пациентите и обикновено са леки, включително главоболие, претоварване с течности и различни стомашно-чревни оплаквания. Пациенти със селективен дефицит на IgA с антитела срещу IgA не трябва да получават HIG поради сериозни рискове от алергична реакция. Рядък неблагоприятен ефект е бъбречната недостатъчност, особено при пациенти на възраст над 65 години, с изходен креатинин над 1,4, или в условията на захарен диабет. Гамаглобулиновите препарати, съдържащи захароза, са замесени най-често. Доказано е, че процесът на приготвяне на HIG инактивира вируса на човешката имунна недостатъчност и хепатит В. HIG е доста скъп и този фактор, както и възможните рискове трябва да бъдат внимателно преценени спрямо потенциала за бърза полза.

Анемия, автоимунен хемолитик при човека

Разни терапии

Плазмаферезата е била използвана при пациенти с тежка IgG-индуцирана имунна хемолитична анемия, но е постигнала ограничен успех, вероятно защото повече от половината от IgG е екстраваскуларен и плазмата съдържа само малки количества от специфичното антитяло (по-голямата част от антителата са на повърхност на червените кръвни клетки). Въпреки това, плазмаферезата е ефективна при IgM-индуцирана хемолитична анемия. Това е само краткосрочна полза, но е намалило нивото на студените аглутинини поради факта, че IgM е молекула с високо молекулно тегло, която остава предимно в интраваскуларното пространство.

Други мерки, които са били използвани ефективно, са инфузии на винкристин и винбластин, инфузия на гама глобулин и хормонална терапия. Инфузията на гама глобулин е ефективна при IgG-индуцирана имунна хемолитична анемия, вероятно чрез инхибиране предимно на клирънса на клетките, покрити с IgG. В хормоналната терапия синтетичният андроген даназол е ефективен при няколко пациенти. Поради ограничените странични ефекти (ограничени маскулинизиращи ефекти, леко наддаване на тегло), даназол или подобен агент може да се превърне в привлекателна алтернатива на глюкокортикоидната терапия при някои пациенти с индуцирана от IgG имунна хемолитична анемия. Даназол обаче не изглежда ефективен при IgM-индуцирана хемолитична анемия. Данните показват, че един механизъм на ефекта на даназол е чрез модулация (инхибиране) на експресията на макрофаги Fcγ рецептор. Хормоналното влияние на експресията на Fcγ на макрофаги вероятно обяснява, поне отчасти, повишената клинична активност на индуцирана от IgG имунна хемолитична анемия по време на бременност. По време на бременност нивата на естроген в кръвта се повишават до степен, в която те подобряват експресията на Fcγ рецептор на далака и по този начин ускоряват клирънса на покрити с IgG клетки.