Резюме

Бариатричната хирургия се е увеличила в Съединените щати едновременно с нарастването на затлъстяването. В резултат на масивната загуба на тегло от тези операции, пациентите остават с различен набор от функционални и козметични проблеми, свързани с излишната кожа. Пластичната хирургия се е развила за лечение на тези уникални проблеми, пред които е изправена тази популация пациенти, и е показала благоприятни ефекти. Тази статия ще предостави преглед на опциите, достъпни за масивни пациенти със загуба на тегло за лечение на специално засегнатата област на тялото.

Въведение

В САЩ затлъстяването (ИТМ> 30) засяга приблизително 35% от възрастните. Повече от две трети от възрастните са с наднормено тегло или затлъстяване (ИТМ> 25). Някои проучвания прогнозират, че три четвърти от възрастните в САЩ ще имат наднормено тегло или затлъстяване до 2020 г. Годишните медицински разходи за затлъстяване през 2008 г. в САЩ са били 147 милиарда щатски долара, а годишните медицински разходи за затлъстели хора са на 1 429 долара повече от средните тегло индивидуално.1

Процедури за бариатрична хирургия

Тъй като процентите на затлъстяване продължават да нарастват в САЩ, бариатричната хирургия съответно се е увеличила. Според Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS) броят на бариатричните операции се е увеличил до 179 000 през 2013 г. От извършените процедури 42,1% са стомашни ръкави, 34,2% Roux-en-Y (RNY), 14% стомашен байпас, 14% стомашна лента, 6% ревизия, 2,7% са определени като други и 1% превключване на дванадесетопръстника.

Бариатрична пластична хирургия

Публикуваните статии показват устойчиво подобряване на качеството на живот при пациенти след бариатрична хирургия след операция за контуриране на тялото.3 Други статии установяват, че пациентите с контуриране на тялото представят по-добър дългосрочен контрол на теглото след байпас.

По същия начин процедурите за бариатрична пластична хирургия, включително издърпване на корема, бедра, гърди и повдигане на ръце, нарастват с най-бързия си темп от четири години през последните години. През 2014 г. близо 45 000 пациенти са избрали пластична операция за коригиране на промените, произтичащи от операция за отслабване. Според Американското общество на пластичните хирурзи (ASPS), повдигането на бедрата и горната част на ръцете е имало най-голямото си увеличение за една година (9%) за пет години през 2014 г. Пъхването на корема се е увеличило с четири процента, докато процедурите за повдигане на гърдите са се увеличили с десет процента, в същата година, което го прави най-голямата печалба за една година от 2009 г. насам, когато ASPS започва процедури за проследяване, извършвани при масивни пациенти със загуба на тегло

Масивната загуба на тегло (MWL) се определя като 50% или по-голяма загуба на наднорменото тегло на човек.6 След бърза MWL пациентът може да остане с излишна кожа и мазнини и загуба на еластичност на кожата, което води до стрии или стрии. Тези пациенти имат значителни функционални и козметични проблеми, свързани с излишната кожа и представляват уникални проблеми и предизвикателства пред пластичните хирурзи. Много пластични хирурзи и пациенти наричат ​​областите на тялото, включително лицето, гърдите и седалището, „издути“. В горната част на торса това може да причини свиване на горната и средната част на гърба, сънливост на гърдите или птоза и излишна кожа в ръцете. В долната част на торса може да се развие паннус или престилка в средата на корема, долната част на корема и срамната област, както и излишната тъкан във фланговете. Излишната кожа се развива и във вътрешната част на бедрата, създавайки излишък на кожата както вертикално, така и хоризонтално, както и целулит в бедрата. Поради новообразуваните кожни гънки, пациентите могат да получат интертриго, болка или дразнене. Повечето от тези прояви са устойчиви на локална терапия.

Кандидати за хирургия

Контурирането на тялото след операция с MWL е нарастващо поле в постоянна еволюция. Конвенционалните процедури не винаги могат да отговорят на нуждите на тези пациенти. Пациентите с MWL са склонни да бъдат с по-висок риск от небариатричните пациенти, подложени на подобни процедури поради обхвата на необходимата операция и честите им коморбидити като хипертония, диабет, възможно недохранване, хигиенни проблеми и постоянно затлъстяване.

Пациентът става добър кандидат за бариатрична пластична хирургия приблизително една година след операция за отслабване, когато теглото му е стабилно поне от три до шест месеца. Средният диапазон на ИТМ по време на презентацията е приблизително 25–35. Най-добрите кандидати са онези с BMI 30, които могат да се възползват от липосукция в комбинация с процедури за ексцизия на кожата за отстраняване или отстраняване на някои зони. Зоните, които могат да бъдат лекувани с липосукция, включват врата, ръцете, бедрата, хълбоците и гърба. Това може да се направи в комбинация с процедури за ексцизия на кожата или поетапно, когато първо се извършва липосукция, последвана от ексцизия на кожата месеци по-късно.

Багажник

Коремът е областта на най-честите консултации. В резултат на отслабването често се образува панус или престилка. Може да има образуване на средно-коремен паннус на или над пъпа и/или долно-коремен паннус на нивото на пубиса. Съществуващите долни напречни белези често изострят това, тъй като създават „фиксиран“ белег, където долната коремна тъкан след това виси и покрива срамната област. Трябва да се обърне специално внимание при анамнезата и физическия преглед, тъй като пациентите могат да имат белези, които могат да повлияят на процедурата и резултата, както е описано по-горе. Трябва да се обърне внимание на херниите, ако има такива, и да се коригира диастазата на ректуса (отделяне на ректусните мускули поради интраабдоминалното налягане от затлъстяване или раждане на деца).

За корекция на корема се използват две основни процедури: апронектомия/паникулектомия и абдоминопластика. (Вижте фигура 1.)

хирургия

Абдоминопластика - Преди (вляво) и след (вдясно) на пациент, който преди това е имал масивна операция за отслабване.

При паникулектомия пациентът се поставя в легнало положение и долният коремен паннус се отстранява, без да се подкопава или отделя кожата и мазнините от коремната стена. Долният разрез се поставя вътре в зоната на mons pubis, а горният разрез се поставя под пъпа. Тази процедура не обхваща горната част на корема или хълбоците или диастазата на ректуса. Пъпът се оставя на място или понякога се „плува“, където се подкопава или освобождава от коремната стена и се поставя отново по-ниско от анатомичното му положение. Използват се поне два дренажа и се оставят на място за една до две седмици. Паникулектомията може да бъде най-вероятната процедура, която да бъде обхваната от някои застрахователни планове

Абдоминопластиката, от друга страна, се отнася до целия корем. Когато пациентът е в легнало положение, долната коремна тъкан се отстранява. Долният разрез обикновено се поставя в зоната на mons pubis, за да се повдигне птотичния mons, а горният разрез се простира над пъпката, в зависимост от степента на отпуснатост на тъканите. След ограничаване на кожата около пъпа, за да се запази пъпа, целият корем се подкопава до нивото на крайбрежния ръб и мечовидната жлеза. Правите мускули се уплътняват с конци и след това кожата се затваря на слоеве. Ново пъпно място се маркира и създава с нож и пъпът се извежда до кожата и се зашива на място. Използват се един до два дренажа и се държат на място една до две седмици. Липосукцията може да бъде включена върху фланговете за подобрен контур

Гърди

Повечето пациенти с MWL губят значителен обем от загубата на мазнини в гърдите си заедно с багажника си. Някои с остатъчен висок ИТМ могат да се възползват от намаляване на гърдите. Повечето пациенти с MWL обаче имат дефлация на гърдите с излишна нееластична кожа и ниски зърна, водещи до птоза. Тези пациенти се нуждаят от мастопексия или операция за повдигане на гърдите. При процедура на мастопексия диаметърът на ареалния комплекс на зърната (NAC) се намалява и транспонира в по-анатомично положение на гърдата. Излишната кожа се отстранява вертикално и хоризонтално, като се простира странично върху страничния гръден кош, за да контурира тази област

Някои пациенти избират да увеличат обема на гърдите си, като имплантират или използват автоложна мазнина, която е изсмукана от друга област. Техниките на автоугментация с дерма-жлезисти клапи, които обикновено биха били резецирани по време на мастопексия, са описани със смесени резултати.13 Аугментацията-мастопексия може да се направи на един или два етапа в зависимост от размера на желания имплант, опит на хирурга, съпътстващи заболявания на пациентите и очаквания. (Вижте фигура 2.) Може да се използва малък имплант на един етап, докато ако е необходим по-голям имплант, се предпочитат два етапа, тъй като може да се премахне по-малко кожа, за да се контурира гърдата. Освен това, комбинирането на мастопексия с увеличаване намалява кръвоносните съдове на тъканната клапа, съдържаща NAC, и може да доведе до забавено зарастване, имплантиране на инфекция и загуба на NAC. Освен това позицията на импланта е трудно контролируема и може да се получат асиметрии, тъй като има няколко променливи, които се адресират едновременно. За повечето пациенти двуетапните операции за увеличаване на мастопексията са по-безопасни и намаляват нуждата от ревизии по-късно. Обикновено канализацията не е необходима при тези процедури

Увеличаване - мастопексия: преди (вляво) и след (вдясно).

Мъжете с MWL може да имат дефлация на гърдите си с произтичащата излишна кожа и да се възползват от подмладяване на гърдите. За разлика от жената, мастопексията ще създаде оформена, стърчаща гърда и ще бъде феминизираща за мъжа. Следователно целите за мъж ще бъдат премахването на кожата по козметично чувствителен начин, за да не бъде неудобно, когато е публично. Това обикновено се постига чрез обърнат T-белег с транспониране на NAC или белег с инфрамамарна гънка със свободно присаждане на зърната. Последната процедура включва отстраняване на NAC, след което присаждането на кожата на NAC обратно в подходящо положение на гърдите. Липосукцията се използва при необходимост за по-нататъшно контуриране.

Брахиопластика

При пациенти с MWL излишната кожа и мазнини се намират около ръцете между лакътя и аксилата. Това често е притеснителна област за жените поради трудностите при намирането на дрехи, които прилягат и неспособността да „скрият” деформацията, често оприличавана на крилата. Липосукцията сама по себе си е недостатъчно лечение, но може да се използва за обезсилване на ръцете при избрани пациенти в поетапна процедура, направена с интервал от три до шест месеца.

Ексцизията на кожата за брахиопластика се извършва или на задния, или на медиалния брахиум, като пациентът е в легнало положение и ръцете са огънати на 90 градуса. Кожният излишък се определя чрез прищипване и поставяне на следи върху ръцете. Към този момент се отчита излишъкът от мазнини и могат да се направят вторични марки. Кожата се отстранява сегментно, за да се вземат предвид несъответствията от съществуващите марки.15 Свръхагресивното отстраняване на тъкани може да доведе до разширени или хипертрофични белези, които могат да бъдат неудобни и неприятни за пациентите. Белезите, които пресичат аксилата и се простират върху гръдната стена, могат да включват z-пластика за предотвратяване на хипертрофични белези. Отводнителите се използват обилно, както и компресиращи превръзки.16 (виж фигура 3).