Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

хранопровода

Holzheimer RG, Mannick JA, редактори. Хирургично лечение: основано на доказателства и ориентирано към проблеми. Мюнхен: Zuckschwerdt; 2001 г.

Хирургично лечение: основано на доказателства и ориентирано към проблеми.

Кристофър М. Шлахта, Ерик Пулин, Джоузеф Мамаца и Питър А Сешадри .

Автори

Принадлежности

Патофизиология

Пептичните стриктури са крайният етап от хроничния рефлуксен езофагит. Те представляват 90% от доброкачествените езофагеални стриктури и по дефиниция предполагат стриктура, възникнала в резултат на излагане на киселинно-пептичното съдържание на стомаха. Езофагусът обикновено е изложен на чести епизоди на рефлукс на малки количества стомашна течност, които са ограничени от компетентен долен езофагеален сфинктер и бързо се изчистват чрез нормална езофагеална перисталтика. Дефект в тези и други езофагеални защитни механизми води до възпаление поради продължително излагане на хранопровода на киселина, пепсин и евентуално жлъчни и панкреатични ензими. Образуването на стриктура се среща при 7–23% от пациентите с рефлуксен езофагит. Процесът е прогресивен, започвайки с лигавичен оток и възпалителни клетъчни инфилтрати на ламина проприа. Хроничният езофагит прогресира трансмурално, дори в перизофагеалните тъкани, с последваща фиброза и образуване на белези, водещи до луминален компромис и предхортиране на хранопровода (Kuo and Kalloo 1998, Mamazza et al 1998).

Стриктурата е стеснение на хранопровода, обикновено с диаметър 13 mm или по-малко, което причинява дисфагия. Нормалният хранопровод е с диаметър до 30 mm. Пептичните стриктури обикновено се появяват в скуомоколумната връзка и са с дължина 1–4 cm. Типичният пациент с пептична стриктура е възрастен човек с дълга история на гастроезофагеален рефлукс (GER). Значителни предиктори за образуването на стриктура при пациенти с ГЕР са по-ниският тон на сфинктера на езофагея (LES) под 8 mmHg, нарушена подвижност на хранопровода и дуоденогастрален рефлукс (Marks and Richter 1993, Stein et al 1992). Хиатусната херния е два пъти по-разпространена при пациенти с ГЕР със стриктура (85%) в сравнение с тези без езофагит (42%) (Kuo и Kalloo 1998).

Диагноза

Основната цел в диагностиката е да се характеризира стриктурата и да се изключи наличието на злокачествено заболяване. Диференциалната диагноза на пептична стриктура е показана в таблица I. Всички пациенти със съмнение за пептична стриктура трябва да бъдат подложени на следните изследвания, за да потвърдят диагнозата и да планират терапия:

Таблица I

Диференциална диагноза на дистална езофагеална стриктура.

Управление

Целите на лечението са 1) облекчаване на дисфагия и възстановяване на преглъщането и 2) лечение на основния ГЕР за насърчаване на заздравяването на езофагит и предотвратяване на рецидив на стриктура.

Разширение на стриктурата

Стриктурната дилатация е първоначалното средство за облекчаване на дисфагия. Дисфагията отшумява, когато стриктурата може да бъде разширена до 14 mm (46 F) (Kahrilas 1996). Често се използват три вида дилататори.

След дилатация на стриктура 80% от пациентите съобщават за първоначално облекчение на дисфагията. Въпреки това, 30-50% ще изискват повторно разширяване в рамките на една година, въпреки адекватното потискане на киселината (Kuo и Kalloo 1998). Загубата на тегло и липсата на киселини при първоначално представяне, а не диаметърът на стриктурата, предсказват изискването за чести дилатации през първата година (Agnew et al 1996). Bougienage носи 0,1–0,4% риск от перфорация на хранопровода при всяко лечение. Съобщава се за използването на стероидни инжекции за намаляване на интервала между дилатациите, но все още няма сериозни доказателства в подкрепа на това.

Медицинска терапия

Инхибиторите на протонната помпа (PPI) са най-ефикасната и рентабилна медицинска терапия за предотвратяване на повтарящи се стриктури. Подобряването на изпразването на хранопровода и стомаха с подвижни средства е толкова ефективно, колкото Н2 блокерите при лечение на лек езофагит. В рандомизирани проучвания Н2 блокерите не са по-ефективни от плацебо при намаляване на честотата на повтаряща се дисфагия, докато няколко двойно слепи, рандомизирани проучвания установяват, че Омепразол е по-ефективен и рентабилен от Н2 блокерите при лекуващ езофагит и намалява необходимостта от повторно разширяване на стриктурата. Необходима е дългосрочна поддръжка на PPI във връзка с промяна на начина на живот, за да се предотврати повтарящ се езофагит и стриктура (Kahrilas 1996, Marks and Richter 1993).

Хирургична терапия

Хирургията е по-ефективна от медицинската терапия за лечение на езофагит (Kahrilas 1996, Marks and Richter 1993, Spechler 1992). Традиционните показания за операция при пациенти с пептична стриктура са: 1) невъзможност за разширяване на стриктурата, 2) чести рецидиви на дисфагия, 3) езофагит, неподатлив на медицинска терапия, 4) екзоезофагеални прояви като аспирационна пневмония и 5) разглеждане на разходи и дългосрочни странични ефекти на медицинската терапия при млади пациенти. Обикновено хирургическата намеса е крайната възможност, но с въвеждането на минимално инвазивни техники тази резерва се оспорва. Лапароскопската фундопликация на Nissen е свързана с много по-малко дискомфорт на пациента и по-бързо възстановяване от откритата хирургия. Понастоящем има многобройни серии от случаи с краткосрочно проследяване, които предполагат, че резултатите след лапароскопска фундопликация на Нисен са еквивалентни на отворена хирургия. Все още са необходими големи рандомизирани проучвания, сравняващи лапароскопски и отворени антирефлуксни техники. Независимо от техниката, видът на извършената хирургическа процедура се диктува от характера на стриктурата (Mamazza, Schlachta и Poulin 1998).

Антирефлукс процедури

При разширяващи се стриктури заздравяването на езофагит се насърчава със стандартна антирефлуксна процедура. Най-често срещаните антирефлуксни процедури са частични (Toupet, Belsey) или пълни (Nissen) фундопликации. От тях фундопликацията на Nissen е най-популярна. В рандомизирано проучване, сравняващо медицинска с хирургична терапия за усложнен ГЕР, хирургичната терапия е по-ефективна за подобряване на симптомите на езофагит и е свързана с по-голямо удовлетворение на пациентите (Spechler 1992). Лапароскопската фундопликация е толкова ефективна, колкото и отворената хирургия при контролиране на симптомите на ГЕР и въпреки ранните опасения е еднакво приложима и при пациенти с усложнен езофагит и стриктура (Watson et al 1997).

Пациентите със съкратен хранопровод се нуждаят от удължаване на хранопровода по време на антирефлуксната операция. Доказано е, че гастропластиката Collis е ефективна за удължаване на хранопровода в комбинация както с ремонта Nissen (Collis-Nissen), така и Belsey (Collis-Belsey). Освен това фундопликацията на Collis-Nissen вече може ефективно да се извърши лапароскопски.

Теоретично безпокойство при пациенти с нарушена езофагеална подвижност е, че пълната фундопликация може да доведе до дисфагия. Поради тази причина се препоръчва тези пациенти да се подлагат само на частична фундопликация, като фундопликация Belsey 270 o или лапароскопска фундопликация Toupet 180 o.

Резекция на хранопровода

Пациенти с непоносими стриктури са кандидати за транхиатална резекция на хранопровода с заместване от стомаха, дебелото черво или йеюнума. Понастоящем рутинно се извършва лапароскопска езофагектомия в няколко центъра, но все още се очакват доказателства за по-добри резултати в сравнение с отворената хирургия.

Синдром на Mallory-Weiss

Диагностика и патогенеза

През 1929 г. Mallory and Weiss съобщават за 15 пациенти с кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт след прекомерна консумация на алкохол, упорито повръщане и повръщане. Този синдром е причината за кървене при до 15% от пациентите с кървене от горната част на стомашно-чревния тракт и трябва да се има предвид при диференциална диагноза, когато хематемезата или мелената следват повръщане и повръщане. Силното повръщане срещу затворен глотис причинява бързо предаване на интраабдоминалното налягане в хранопровода, където се появяват линейни разкъсвания в езофагогастриалния възел. Повечето случаи са самоограничаващи се и се лекуват без допълнителна терапия, въпреки че напълно половината може да се нуждае от кръвопреливане. Диагнозата се установява лесно чрез ендоскопия, като по това време се установява, че две трети от пациентите имат свързани аномалии като гастрит, езофагит, хиатусна херния, пептична язва или варици.

Терапия

Противоречието обгражда най-ефективната терапия за контролиране на кървенето при тези пациенти, тъй като няма рандомизирани проучвания, сравняващи съвременните лечения. По време на ендоскопия, ако може да се идентифицира активно кървене или видим съд, може да се приложи епинефринова склеротерапия или коаптивна нагревателна сонда коагулация с почти 100% ефективност при получаване на хемостаза. Повторното кървене се наблюдава при 30%, което изисква допълнителна терапия. Други терапии със смесен успех при контролиране на кървенето са балонна тампонада, транскатетърна емболизация и системна и селективна артериална инфузия на вазопресин. Хирургията обикновено е последна инстанция. Обичайният хирургичен подход е чрез щедра предна гастротомия, при която кръвен съсирек може да бъде евакуиран от стомаха и източникът на кървене да бъде идентифициран и презашит. Неотдавна е описано лапароскопско прешиване на кървене от MalloryWeiss (Bataller et al 1994, Lum et al 1997).

Фигура 1

Процес на вземане на решение при пациенти с пептична езофагеална стриктура, подложени на операция.