Отоксичност на гентамицин

Timothy C. Hain, MD • Страница последно променена: 26 юли 2020 г.

Допълнителна Отказ от отговорност: Този материал не е написан за законна употреба, включително свидетелски показания.

Гентамицинът е често използвано антибиотично лекарство. Гентамициновата токсичност е най-честата единична известна причина за двустранна вестибулопатия. В нашата собствена практика Гентамицин причинява около 1/3 от всички двустранни случаи. Литературата предполага, че Гентамицин е причина за между 15-50% от всички случаи. Разглеждайки нещата от другата страна, преглед на 1976 пациенти, получаващи гентамицин или друг подобен (аминогликозиден) антибиотик, показва, че около 3% са развили някакъв вид вестибуларно увреждане (Kahlmeter and Dahlager, 1982).

Търговският гентамицин е комплекс от няколко съединения - основните съединения (С1, С2, С1а) и някои второстепенни съединения. Съединението С2 има най-силни ототоксични ефекти, докато съединението С1а е по-вестибулотоксично, отколкото ототоксично (Kobayashi et al, 2008).

Двустранната вестибулопатия, обсъдена по-подробно тук, възниква, когато балансираните части на двете вътрешни уши са повредени. Симптомите обикновено включват дисбаланс и визуални симптоми. Дисбалансът е по-лош в тъмното или в ситуации, в които краката са несигурни. Въртенето на световъртеж е необичайно.

Зрителните симптоми, наречени "осцилопсия", се появяват само когато главата се движи. Филм, показващ осцилопсия, от един от нашите образователни DVD дискове, можете да видите, като кликнете тук. Осцилопсията често се появява по време на ходене (Freyss et al, 1988). Бързите движения на главата са свързани с преходно замъгляване на зрението. Това може да причини затруднения при виждането на знаци по време на шофиране или при разпознаването на лицата на хората по време на ходене.

Гентамицинът е член на семейството антибиотици, наречени аминогликозиди. Всички аминогликозиди са ототоксични. Това включва канамицин, тобрамицин, стрептомицин, неомицин, за да назовем само няколко. По този начин има много други аминогликозидни ототоксини, но повечето засягат слуха в по-голяма степен, отколкото баланса. (Обърнете внимание, че гентамицинът се изписва с терминален "ицин", за разлика от повечето други лекарства от същото семейство аминогликозиди, които завършват с "мицин", разликата в изписването от другите аминогликозиди като стрептомицин отразява различните видове произход на този антибиотик (Бег и Баркли, 1995).

Съобщава се, че значителна слухова ототоксичност се проявява около 5-10% от времето, когато гентамицин се прилага интравенозно или по време на перитонеална диализа. Въпреки това слухът при хората обикновено се засяга само за високи честоти (например 8 и 12 000 Hz) или изобщо не. По този начин „значимо“ не означава непременно „смислено“. Това се различава от ситуацията при повечето животни, при които страдат слухът и вестибуларната функция (Chen et al, 2002). Изследванията показват, че при аутопсията често се засягат слуховите структури при лица, лекувани с гентамицин. Това може да означава, че ефектът върху слуха е незабелязан (Kusunoki, Cureoglu et al. 2004)

По-важното е, че вестибуларната система може да бъде увредена с гентамицин. Точната честота на вестибулотоксичност, когато се прилага гентамицин при хора, понастоящем се оценява на около 3% (Kahlmetera и Dahlager, 1982), но се съобщава за едва 0,15% честота (Nicolau et al, 2003) при внимателно наблюдавани условия. Тази статистика обаче е под въпрос, тъй като не само са направени много малко проспективни проучвания на вестибуларната функция, но също така е трудно да се открият вестибуларни увреждания, докато не бъдат дълбоки. Изглежда вероятно значителни вестибуларни увреждания да не се случват толкова често, колкото слабото слухово увреждане, съобщено по-горе (5-10%). Авторовата оценка на "ball-park" е, че около 1% от всички двуседмични курсове на гентамицин водят до значителна вестибуларна токсичност.

При патологични проучвания тежката аминогликозидна токсичност се свързва със смъртта на космените клетки на вътрешното ухо (Plogar et al, 2001). Дози, които не са достатъчни за унищожаване на космените клетки, могат да повредят чувствителните им към движение косми (стероцилия), което ги прави неспособни да реагират на движение, поне за няколко месеца (Oei, Segenhout et al. 2004). При хората патологичните и клиничните данни (напр. VEMP) показват, че отолитните космени клетки са по-малко чувствителни от космените клетки в канала към гентамицин. При гризачите обаче изглежда, че и отолитите, и каналите са засегнати еднакво (Oei, Segenhout et al. 2004). Особена находка при гризачите е образуването на "гигантска отокония" поради разтваряне на отокония с нормални размери и реформация като гигантски (Tukumeda et al, 1997). Понастоящем не е ясно дали това се случва при хората. Ако го направи, може да обясни някои необичайни варианти на BPPV.

Необходими са повече изследвания на времеви кости с хора! Ако имате отоксичност на гентамицин, моля, помислете за да дарите вътрешното си ухо на регистъра на темпоралните кости, в случай на вашата смърт.

Слуховият ганглий е пощаден (Tsuji et al, 1999), въпреки че има някои несъгласни (Hinojosa et al, 2002; Roehm). Ако ганглият е пощаден, възможно е протезата на вътрешното ухо, подобна на кохлеарния имплант, да бъде проектирана за отстраняване на това състояние.

Механизмът на ототоксичността на аминогликозидите остава неизвестен, но изглежда, че включва както апоптотични (програмирана клетъчна смърт) пътища, така и образуване на свободни радикали (за преглед вж. Forge и Schacht, 2000). Някои автори предполагат, че механизмът на токсичност е чрез намаляване на синтеза на митохондриален протеин (Guan et al, 2000). Намесата в митохондриалната функция е логично предположение, тъй като митохондриите са подобни на бактериите в много отношения и се очаква намесата в митохондриите да причини клетъчни смущения чрез намаляване на производството на АТФ.

Диагностика на ототоксичността на гентамицин

По принцип диагнозата не е трудна. Необходимо е излагане на гентамицин, документиране на двустранно вестибуларно намаляване и изключване на разумни алтернативи. Въпреки че има спорадични съобщения за индивиди, развиващи гентамицинова токсичност след единична обикновена доза (напр. Halmagyi et al, 1994; Ahmed et al, 2012), на практика това е изключително рядко и много малко вероятно. Вероятно се изисква човекът да има мутация на чувствителност в своите митохондрии - изобщо не е често срещана ситуация.

Повечето пациенти със значителна и постоянна ототоксичност на гентамицин имат експозиция в продължение на 2 седмици или повече. По отношение на документирането на двустранна вестибуларна редукция (пареза), тестът с въртящ се стол е за предпочитане. Калорийното тестване понякога може да покаже липса на функция, когато всъщност има значителна функция. VEMPs са намалени или липсват в повечето случаи на значителна ототоксичност на аминогликозидите. Това е особено проблем, когато не се правят ледени калории или се използва въздух. Тестовете за активно въртене на главата като "Vortec" или "VAT" отстъпват на тестовете за въртящ се стол.

Тестването на слуха, включващо както аудиометрия, така и тестване за OAE, обикновено не е полезно, освен при изключване на алтернативни диагнози. По същия начин тестването на фистула и ABR няма друга роля освен да изключи алтернативни диагнози. Постурографията често е полезна. Понякога пациентите, които са били изложени на гентамицин, се правят на по-големи увреждания, отколкото е в действителност, в опит да получат обезщетение чрез правната система. С други думи, злоупотреба е възможна. Тази ситуация обикновено може да бъде открита от проницателен и опитен клиницист, който има набор от тестове, направени както остро, така и след 2+ години. .

Алтернативни диагнози, които трябва да се имат предвид, са други сензорни атаксии (особено проприоцептивна загуба, както може да се установи при диабетици), церебеларни атаксии, ортостатична хипотония, BPPV (което е често срещано при токсичност на гентамицин - вж. (среща се предимно в ситуации, в които хората се надяват да им бъде платено, че са болни - вижте и тук).

Защо не всички хора, на които е даден гентамицин, развиват ототоксичност

Както беше обсъдено по-горе, гентамициновата токсичност със сигурност не е правило, дори и за едномесечни курсове на гентамицин. Защо някои хора получават токсичност, а други не? В следващия текст ще обсъдим следните фактори, които могат да повлияят на токсичността:

• доза и бъбречна функция, особено "площ под кривата" на нивото на гентамицин в кръвта.
• потенциращи лекарства като ванкомицин
• генетична чувствителност.
• възраст

Към настоящия текст (2012 г.) не изглежда да има окончателен отговор.

Някои литератури предполагат, че гентамицинът е напълно непредсказуем, въз основа на ретроспективни доклади за токсичност в странни ситуации, се приема като единични дози обикновени количества гентамицин. Интересно е да се отбележи, че документи, съобщаващи за токсичност от единични дози гентамицин, са от същата група в Сидни Австралия (напр. Halmagyi et al, 1994; Ahmed et al, 2012). В много големия опит на автора с ототоксичността на гентамицин, само един пациент отговаря на профила на единична доза - след получаване на 100 пъти по-голяма от обичайната доза. Пропсективните проучвания на хиляди пациенти, получаващи гентамицин с внимателно наблюдение, също не предоставят документация за този странен изход (Niclau et al, 1995). Трудно е да си представим биологичен или физиологичен механизъм за поява на гентамицинова токсичност след еднократна доза гентамицин в обичайния диапазон на дозиране при хора с нормална бъбречна функция. В обобщение, не смятаме, че токсичността на гентамицин е случайна и непредсказуема, както докладват австралийците - може би има генетични различия в изследваната популация в Австралия или може би дозирането е различно от реализираното в тези проучвания.

Доза на гентамицин:

Целта на лечението с гентамицин е да унищожи микробактериите, като същевременно нанася най-малко увреждания от странични наблюдатели (ототоксичност и бъбречна токсичност). Изглежда, че микробактериите се убиват главно при високо пиково ниво, а ухото изглежда е основно увредено от общата доза. През последното десетилетие стратегиите за дозиране са се превърнали от три пъти дневно във формати веднъж дневно.

Веднъж дневно дозирането на гентамицин или веднъж на всеки 48 часа се използва почти универсално сега, когато пациентите се изписват вкъщи и им се дава курс на лечение с аминогликозиди от посещаващите сестри, а също така се превърна в най-честата парадигма на употреба в болничната обстановка. Този метод може да намали токсичността, както и да намали появата на устойчиви щамове на бактерии. В тази ситуация дозите или интервалите се коригират, като се използват нива, изтеглени на 6-14 часа след приложението. Това не са нито пикови, нито най-ниски нива, а по-скоро средно измерване. В зависимост от нивото и времето може да се избере подходящ интервал на дозиране или да се коригира дозата с помощта на номограмата на Хартфорд (Nicolau et al, 1995). Ототоксичността е рядка при тази обстановка - само 3/2000 пациенти развиват вестибулотоксичност в проучването на болница Хартфорд (Nicolau et al, 1995). Независимо от това, значителна ототоксичност е възможна дори при препоръчително дозиране (Dhanireddy et al, 2005).

• Хапчета за отслабване онлайн - ресурси за отслабване
• Може ли акупунктурата да помогне за стимулиране на метаболизма Начална точка Акупунктура; Уелнес
• FDA Потенциално вреден стимулант, открит в капсулите за отслабване Beauty
• Може ли добавянето на водорасли към вашата диета да ви помогне да отслабнете; Кате Фридрих
• Може ли алкохолът да предотврати отслабването