Съдържание

  • 1 Предистория
    • 1.1 Етиология
  • 2 Клинични характеристики
  • 3 Диференциална диагноза
    • 3.1 Епигастрална болка
    • 3.2 Дифузна коремна болка
  • 4 Оценка
    • 4.1 Работа
      • 4.1.1 Ултразвук
      • 4.1.2 CT с IV контраст [4]
    • 4.2 Диагностика
  • 5 Управление
    • 5.1 Медицински
      • 5.1.1 Диета
      • 5.1.2 IV Течности
      • 5.1.3 Аналгезия и антиеметици
      • 5.1.4 Управление на електролитите и други молекули
      • 5.1.5 Антибиотици
    • 5.2 Процедурни/хирургични
      • 5.2.1 Декомпресия на червата
      • 5.2.2 ERCP [12]
      • 5.2.3 Холецистектомия
      • 5.2.4 Дренаж за събиране на течности
  • 6 Разпореждане
    • 6.1 Разреждане
    • 6.2 Признайте
  • 7 Усложнения
    • 7.1 Местен
    • 7.2 Системен
  • 8 Прогноза
    • 8.1 APACHE-II
    • 8.2 CT индекс на тежест
    • 8.3 Критерии на Рансън
    • 8.4 BISAP
  • 9 Вижте също
  • 10 външни връзки
  • 11 Референции

Заден план

остър панкреатит

  • Остър възпалителен процес, който може да обхване околните тъкани и системи на отдалечени органи [1]
  • Болестта може да варира от леко възпаление до тежка некроза и многоорганна недостатъчност

Етиология

  • Камъни в жлъчката (включително микролитиаза) - 35-40% от случаите в повечето части на света [1]
  • Алкохол (остра и хронична консумация) - 30% от случаите в САЩ [2]
  • Хипертриглицеридемия
  • ERCP
    • Най-често усложнение след ERCP, обикновено от механично нараняване от инструментариума на панкреатичния канал или хидростатично увреждане от контрастно инжектиране
  • Лекарства (азатиоприн, цисплатин, фуроземид, тетрациклин, тиазиди, сулфа, валпроат, диданозин, пентамидин и др.)
  • Автоимунно заболяване (SLE, Sjögren и др.)
  • Коремна травма
  • Следоперативни усложнения
  • Инфекция
    • Бактериални: легионела, лептоспироза, микоплазма, салмонела
    • Вирусни: паротит, коксаки, CMV, ехо, хепатит В
    • Паразитни: аскарида, криптоспоридий, токсоплазма
  • Хиперкалциемия
  • Хиперпаратиреоидизъм
  • Исхемия
  • Задна проникваща язва
  • Скорпион отрова
  • Органофосфатен инсектицид
  • Панкреатичен или ампуларен тумор
  • Панкреас дивизум с дуктуларно стеснение на панкреатограма
  • Дисфункция на сфинктера на Оди
  • Идиопатични (15-20% от случаите)

Клинични характеристики

  • Болката е най-честият симптом и често се характеризира с: [1]
    • Постоянни
    • Локализира се в епигастриалната област, около талията, RUQ или понякога LUQ
    • Излъчва назад
    • Началото може да е по-малко рязко и болката да се локализира зле
  • Гадене/повръщане, отбелязано при повечето
  • Разтягането на корема е често оплакване
  • Знак на Кълън (екхимоза на перибилибилната област) - интраабдоминален кръвоизлив
  • Знак на Търнър (екхимоза на хълбоците) - ретроперитонеален кръвоизлив
  • Белодробни находки
    • Хипоксемия, ARDS, тахипнея
    • Показва тежък панкреатит
      • Възпаление на диафрагмата, панкреатико-плеврална фистула

Диференциална диагноза

Болка в епигастриума

  • Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)
  • Язвена болест със или без перфорация
  • Гастрит
  • Панкреатит
  • Болест на жлъчния мехур
    • Остър холецистит
    • Холангит
    • Симптоматична холелитиаза
    • Безводен холецистит
  • Миокардна исхемия
  • Разширение/разкъсване/аневризма на слезката
  • Перикардит/миокардит
  • Аортна дисекация
  • Хепатит
  • Пиелонефрит
  • Пневмония
  • Пиогенен абсцес на черния дроб
  • Синдром на Фиц-Хю-Къртис
  • Хепатомегалия поради CHF
  • Запушване на червата
  • SMA синдром
  • Белодробна емболия
  • Безоар
  • Погълнато чуждо тяло

Дифузна коремна болка

  • Коремен аортен аневризъм
    • Аортокавална фистула
  • Остър гастроентерит
  • Аортоентеричен фисулта
  • Апендицит (ранен)
  • Запушване на червата
    • Обструкция на дебелото черво
      • Синдром на Ogilvie
    • Обструкция на тънките черва
    • Злокачествена обструкция на червата
  • Перфорация на червата
  • Гастропареза
  • Диабетна кетоацидоза
  • Херния
  • Възпалително заболяване на червата
  • Мезентериална исхемия
  • Панкреатит
  • Перитонит
  • Сърповидно-клетъчна криза
  • Спонтанен бактериален перитонит
  • Волвулус

Оценка

Работа

  • Липаза
    • Амилазата е както по-малко чувствителна, така и специфична (чувствителност: 67-100%; специфичност: 85-98%) [3]
  • CBC
  • Химия
  • LFT
  • ?Лактат
  • ?Триглицериди

Ултразвук

  • Оток, подут панкреас
  • Камъни в жлъчката
  • Псевдокиста/абсцес на панкреаса

КТ с IV контраст [4]

  • Малка полезност в началото на заболяването и е малко вероятно да повлияе на лечението на пациенти с остър панкреатит през първата седмица на заболяването
  • Трябва да се запази за пациенти с продължителна органна недостатъчност, силна болка и признаци на сепсис

Диагноза

Две от следните:

  • Характерна коремна болка
  • Ниво на липаза> 3x горна граница на нормата
    • Чувствителност 82-100%, специфичност 82-100% [5]
    • Отрицателната липаза не изключва панкреатит при хронично/рецидивиращо заболяване
    • Абсолютна стойност, която не е свързана с прогноза или тежест
  • Характерни находки при ултразвук или КТ

Управление

Основното лечение включва поддържаща грижа за почивка на панкреаса. Това може да се постигне главно чрез контрол на диетата.

Медицински

  • NPO (изчистването вероятно е добре за леки/умерени случаи)
  • Когато рестартирате диета, яжте малки ястия с ниско съдържание на мазнини и постепенно напредвайте в продължение на 3 до 6 дни, както се понася
  • При пациенти с лек панкреатит, които понасят PO и най-вероятно могат да бъдат изписани. Необходими са инструкции относно леката диета и избягването на алкохол [1]

IV Течности

  • Обемната реанимация и постоянното наблюдение на състоянието на течността са важни поради риска от дълбока хиповолемия [6]
    • Поддържайте отделянето на урина на 0,5 ml/kg

Аналгезия и антиеметици

  • Например:
    • Дилаудид 1 mg или морфин 4 mg IV PRN
    • Zofran 4mg IV PRN

Управление на електролитите и други молекули

  • Следете за хипокалциемия и лекувайте, ако е симптоматично
  • Монитор за развитие на хипогликемия или хипергликемия
  • Помислете за заместване на албумин, ако ниво Антибиотици

Употребата на антибиотици често е противоречива и обикновено се изисква само ако има очевидни признаци или източници на инфекция. Не е необходима профилактична употреба [7] [8] [9] [10] [11]

  • Показан само за некроза, абсцес или инфектирана псевдокиста/перипанкреатична течност
  • Имипенем-циластатин, меропенем или (флуорохинолон + метронидазол)

Процедурни/хирургични

Декомпресия на червата

  • Помислете за поставяне на NG тръба само ако SBO или илеус са налице и са симптоматични

ERCP [12]

  • Показан за пациенти с панкреатит в жлъчката с задържан CBD камък или холангит (препоръчва се в рамките на 24 часа)
  • Алтернативна възможност за пациенти с панкреатит в жлъчката, които са лоши оперативни кандидати за холецистектомия

Холецистектомия

  • Показан за пациенти с жлъчен панкреатит. Пациентите обикновено ще се възползват от ранна холецистектомия, веднага щом пациентът се възстанови, за предпочитане в рамките на същия прием в болница. [13]

Дренаж за събиране на течности

  • Симптоматичните заградени панкреатични течности трябва да бъдат оценени за дренажна процедура.

Разпореждане

Разтоварване

  • Лек случай + липса на жлъчни заболявания + липса на системно усложнение + понасяне изчиства
  • Пациентите могат да бъдат изписани, когато пероралните аналгетици контролират болката им

Признайте

Усложнения

Местен

  • Панкреатична некроза
  • Псевдокиста на панкреаса/абсцес
  • Тромбоза на порталната вена
  • Синдром на коремното отделение
  • Коремна псевдоаневризма
  • Интраабдоминален кръвоизлив

Системна

  • Сърдечна дисфункция
  • Бъбречна недостатъчност
  • Дихателна недостатъчност
  • Шок
  • Хипокалциемия (поради секвестиране в некротична мазнина)
  • Хипергликемия
  • Плеврален излив с висока амилаза

Прогноза

APACHE-II

  • Най-висока чувствителност и специфичност при разграничаване на лек от тежък панкреатит [14]
  • Може да се използва за оценка на риска от интензивна смъртност въз основа на по-лош набор от лаборатории по време на първите 24 часа на пациента

CT индекс на тежест

Удължаване на оценката на Балтазар със стратификация на тежестта въз основа на оценка. [15] [16]

  • Балтазарова степен на панкреатит
A = нормален панкреас - 0 Б. = уголемяване на панкреаса - 1 ° С = възпалителни промени в панкреаса и перипанкреатичната мастна тъкан - 2 д = лошо дефинирано събиране на единична течност - 3 Е. = две или повече лошо дефинирани течности - 4
  • Панкреатична некроза
няма - 0 по-малко от/равно на 30% - 2> 30-50% - 4> 50% - 6
  • Максималният резултат, който може да се получи, е 10.
0-3: лека 4-6: умерена 7-10: тежка